張蕓，丁昊鵬，丁濤，陳偉

安徽中醫(yī)藥大學附屬太和中醫(yī)院 安徽阜陽 236600

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是僅次于阿爾茨海默病的第二常見的神經(jīng)退行性疾病[1]，臨床表現(xiàn)主要以靜止性震顫、肌張力障礙和運動平衡失常為特點，根據(jù)患者病程的演變還會出現(xiàn)失眠、譫妄、抑郁、便秘等非運動癥狀[2]。該病好發(fā)于中老年以上的人群，男性發(fā)病率大于女性[3]。根據(jù)Hoehn-Yahr分級量表常將1～2級分為早期PD，在疾病早期階段患者病情進展較后期更快，因此早期的有效治療具有重要意義。中醫(yī)將PD歸為“顫證”范疇，不同醫(yī)家對辨證治療等認識不同，目前尚無統(tǒng)一意見。導師陳偉副教授經(jīng)過多年來對PD不斷深入的理論研究及臨床實踐，認為單一的“顫證”很難完全描述其癥狀特點，其還具有筋痹和肌痹的特征，把這幾種病證綜合起來尋找PD的病因病機等更具有合理性。陳師認為PD的發(fā)病既有內(nèi)傷肝脾肺的不足，又有外感風寒濕邪，以及脾虛日久聚濕、成痰化瘀。早期治療上既要扶正，又要驅(qū)邪，以養(yǎng)肝健脾溫肺、祛風散寒除濕為主，臨床經(jīng)驗方麻附除顫止痙方療效明顯。因此該文主要從風、寒、濕邪角度探討PD病因病機與治療等，旨在能為其中醫(yī)認識與治療提供新思路，增加臨床療效及延緩患者病程進展，從而提高患者生活質(zhì)量和改善預(yù)后，同時發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢與特色。

中西醫(yī)對帕金森病的認識

PD的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，可能與α突觸蛋白異常、氧化應(yīng)激、線粒體功能與結(jié)構(gòu)障礙、神經(jīng)炎癥等引起黑質(zhì)紋狀體以及其他部位神經(jīng)變性有關(guān)[4]，主要導致腦神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺（DA）和乙酰膽堿（ACh）失衡從而出現(xiàn)一組臨床癥候群，而僅多巴胺減少不能完全解釋其臨床表現(xiàn)，PD的發(fā)病還有更多的神經(jīng)遞質(zhì)參與，包括谷氨酸（GLU）、去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）等[5-6]。隨著我國人口老齡化的加重，該病患病人數(shù)呈持續(xù)上升趨勢[7-8]，有研究[9]表明，預(yù)計2030年我國帕金森病患病人數(shù)將達到500萬。目前在治療上，無論是藥物治療還是手術(shù)治療都只能改善癥狀，無法治愈。隨著病情進展和長期用藥，西醫(yī)治療會產(chǎn)生運動并發(fā)癥、認知障礙等不良反應(yīng)[10-12]，而中醫(yī)藥治療PD，不僅改善了患者臨床癥狀，還在一定程度上減輕了患者西藥治療中的不良反應(yīng)，受到越來越廣泛的重視與研究。

古代醫(yī)家對該病病證的探討頗多，為病因病機的認識及治療奠定了基礎(chǔ)?！鹅`樞·素問》認為顫證的病因與胃不和和感受寒邪有關(guān)；《醫(yī)學綱目·顫振》指出該病是由風火相乘所致，同時與風寒痰熱濕有關(guān)；《證治準繩·顫振》指出顫振的病因是由于老年陰血不足，水少不能制火；《金匱翼》認為顫證的發(fā)生是由于肝強脾弱，四肢受氣與肝風所致。在筋攣描述的經(jīng)文中，《中藏經(jīng)·論筋痹第三十七》記有“筋痹者，由怒叫無時，行步奔急”，論述了寒熱之邪客于肝，肝失其氣，筋急不得舒展致病。《諸病源候論·風四時拘攣不得伸展侯》認為筋攣是由體虛腠理開，風邪傷筋所致；《醫(yī)學原理》認為筋攣是由痰火交博，氣血停滯，陰血津液不能榮養(yǎng)筋脈所致。另外，《諸病源候論·風濕痹侯》指出風濕痹病之狀，或皮膚頑厚或肌肉酸痛，是由氣虛、受風濕所致?！肚Ы鸱健肥褂媒鹧谰浦委煹牟∽C具有PD的部分特點，用藥多以溫化寒濕、除風化痰為主；《儒門事親》“新賽馬叟”的描述極具PD癥狀特點，使用防風通圣散解表清里，清散風熱治療。在辨證分型上，不同醫(yī)家辨證不同，如國醫(yī)大師任繼學將PD辨為風陽內(nèi)動證、髓海不足證等證型，王永炎院士將PD分為血瘀風動證等證型[13]，認為血瘀貫穿疾病全程；閆川慧[14]等研究顯示帕金森病目前較為常見的幾種證型：肝腎陰虛型、氣血不足型、血瘀動風型等?？傊蠖鄶?shù)醫(yī)家都認為其屬本虛標實之證，臟腑病變責之肝、脾、腎[15]，病因與風、火、痰、瘀等有關(guān)。隨著對中醫(yī)藥治療PD的不斷深入研究和實踐，以及中藥藥理機制的不斷明確，中藥抗炎、抗氧化以及對DA等神經(jīng)遞質(zhì)的影響被不斷發(fā)現(xiàn)，這為中醫(yī)中藥治療PD的進一步發(fā)展提供了理論依據(jù)[16-18]。

“風寒濕”邪對PD的影響

PD早期，患者年老體虛，臟腑虧損，外邪易侵，病因與風、寒、濕邪密不可分，病機為正虛衛(wèi)外不固，復感風寒濕之外邪，臟腑病變責之肝、脾、肺三臟。這些外邪致病表現(xiàn)與患者臨床特征相符，從祛風寒濕邪論治PD得以理論支持，臨床實踐也得以證明其可行性。

1 風性主動，傷筋致顫

肢體靜止性震顫是PD特征性運動癥狀表現(xiàn)之一，風為陽邪，其性主動，致病善動不居、動搖不定、拘急痙攣。早在《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中便記載有“風傷筋”，說明風邪可以損害人體之筋，《靈樞·壽天剛?cè)帷分杏性疲骸帮L傷筋脈，筋脈乃應(yīng)”，其在描述六淫發(fā)病規(guī)律時，同樣對風邪傷筋脈做出了明確闡述?！吨T病源候論》中記錄了多篇四肢肢體拘攣不得屈伸、手足不隨的證候，認為肢體肩背拘急等狀是體虛又風邪內(nèi)犯客于筋所致，如原文“其經(jīng)絡(luò)虛，遇風邪則傷于筋，使四肢拘攣，不得屈伸”，機體與風邪相搏于陽經(jīng)，而致氣行遲緩，以手足出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；并指出手足不隨與脾臟有關(guān)，脾主全身肌肉，為胃運行消化水谷之氣，脾氣弱則肌肉虛，易受風邪所侵，則四肢肌肉濡養(yǎng)更為不足，正邪相爭，氣血運行不利則“肌膚盡痛”，病程進展損傷更多陽經(jīng)，最終使筋脈不能收攝出現(xiàn)手足不隨。

明·王肯堂在《證治準繩·雜病》中指出：“顫，搖也；振，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風之象也?！苯罡焦?，骨撐筋，筋脈連接附著于關(guān)節(jié)肌肉，聯(lián)系帶動骨關(guān)節(jié)的運動，能屈能伸。筋脈為風邪所傷，一方面，其約束骨骼功能失司，不能自持，則見肢體震顫；另一方面，宗筋不能利關(guān)節(jié)運動，收縮伸張受阻，可見運動姿勢障礙。

2 寒性凝滯收引，傷形致緩

運動遲緩、肌強直、“凍結(jié)”狀態(tài)等都是PD常見的臨床表現(xiàn)，可歸因于寒邪致病。《素問·氣穴論篇》中記載：“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸”，《靈樞·經(jīng)筋》中有“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”，《素問·痹論篇》曰：“凡痹之類，逢寒則蟲”，蟲，即筋脈攣急之義。寒邪侵襲，客于肌表經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，經(jīng)脈不利，周身氣血運行不暢，機體筋脈拘急收引，則屈伸不利、運動遲緩、轉(zhuǎn)側(cè)翻身困難；經(jīng)脈凝滯不通、肌肉堅緊攣縮，可見患者肌肉強直、行走僵硬、面容呆板。由此可見，寒性凝滯、收引，與PD運動癥狀密切相關(guān)。

在PD發(fā)展過程中，往往伴有肢體疼痛、麻木癥狀，且?？稍诩膊≡缙诔霈F(xiàn)[19]，疼痛的發(fā)生也與寒邪密不可分，如《素問·痹論篇》有云：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”，又有《素問·皮部論篇》指出：“其留于筋骨之間，寒多則筋攣骨痛”。寒為陰邪，易傷人體陽氣，陰寒過盛，衛(wèi)陽被遏，營陰被郁，溫煦失職，氣血失于溫運凝滯不暢，且經(jīng)脈拘攣，不通則痛，故見周身疼痛麻木。因此，PD常見運動癥狀及非運動癥狀都與寒邪致病有關(guān)。

3 濕性重濁黏滯，傷肉難愈

臨床中PD患者常伴有乏力倦怠、胸悶脘痞、口角流涎、大便黏膩難解等癥狀，可貫穿疾病整個過程，且治療療效緩慢，病勢纏綿，可見，濕邪是PD發(fā)病的另一主要病因?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“濕傷肉”，濕邪侵犯皮肉筋脈，肢體酸楚沉重，乏力易疲，不能久行；濕為陰邪，易阻滯氣機，易困脾胃，氣機不暢，脾胃運化失司，則胸悶脘痞不舒；氣機升降不利，氣不行津，津液輸布失常，常見口角流涎；濕性黏滯，阻遏陽氣，陽氣被傷，推動無力，加之患者年老體虛，氣虛不足，陰精虧虛，可致大便黏膩艱滯、排出困難。濕邪傷人，一方面，其徐而不驟，易留滯于機體，纏綿難愈；另一方面，濕盛則陽微，濕邪阻滯氣機，氣為濕阻，則濕更難化，二者相互影響，也使得癥狀反復，難以徹底治愈。

從風寒濕的致病特征防治PD

PD高患病率、高致殘率和無法治愈性等特點，使得患者無論是身體方面還是心理方面都承受痛苦與負擔。中醫(yī)藥對改善患者癥狀和延緩病程進展都起到重要作用，在臨床應(yīng)用中，從風、寒、濕三邪的致病特點來防治PD也取得了很好效果。

1 防外風，息肝風

風為四時之邪，終歲常在，為百病之長，是六淫病邪中常見的致病邪氣。風邪可單獨致病，又可與寒、濕邪夾雜相兼致病，風寒濕邪共同侵襲人體，從而可見PD與之相關(guān)的一系列癥狀。因此，未患病前，應(yīng)避外邪、慎調(diào)護，其中以防風邪為主?！靶爸鶞?，其氣必虛”，賊風邪氣，犯之有時，發(fā)病與否取決于機體正氣與邪氣相爭的結(jié)果，若早期避免風寒濕邪侵入，機體不被邪氣干擾，將減少疾病的發(fā)生。

現(xiàn)代醫(yī)家大多數(shù)認為肝風內(nèi)動、筋脈失養(yǎng)是PD基本病機[20]，外感風邪與肝風內(nèi)動并不矛盾，一屬外風，一屬內(nèi)風，二者病理屬性具有同一性，同氣相求，內(nèi)外相引，外風有所依附，內(nèi)風有所相助，能夠相互為病[21]。PD以虛為本，以實為標，風勝則動，柔肝息風、養(yǎng)血祛風為內(nèi)，即從本論治，但臨床中多數(shù)患者見怕風畏冷，外風同樣不容忽視。外除風邪，內(nèi)息肝風，預(yù)防外風引動肝風，從而延緩該病的不斷進展，阻止患者臨床癥狀的加重和反復。另外，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中有：“風傷筋，燥勝風；酸傷筋，辛勝酸”，以此為指導，在對PD患者治療過程中可用以辛苦性味藥。

2 除寒邪，重肺臟

寒客機體，使筋脈凝滯，氣血不通，不通則痛，痙攣拘急，運動行走不利。與邪抗爭，依賴于機體衛(wèi)氣，衛(wèi)氣充盛則護衛(wèi)肌表，不易招致外邪致病，且衛(wèi)氣具有溫煦周身作用，也可抵寒邪內(nèi)襲。衛(wèi)氣源于先天，依賴于中焦脾胃化生水谷精微的不斷補充，其發(fā)揮功能，還必須依賴肺氣的宣發(fā)，才能布散于四肢肌膚，正如《素問·經(jīng)脈別論篇》中所云：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，肺氣虧虛，衛(wèi)表功能減退，易導致外邪入侵。肺為嬌臟，不耐寒熱，外合皮毛，易被侵襲，即“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，因此防寒邪外侵避免發(fā)病的同時，要顧護肺臟的保護。肺臟功能正常，則衛(wèi)氣得以宣發(fā)運行固表，正氣存內(nèi)，御寒有力。

另外，PD非運動癥狀，如嗅覺減退、睡眠障礙、多汗、抑郁、便秘等，在疾病進展中往往先于運動癥狀出現(xiàn)，并隨著病情的進展嚴重影響患者的生活質(zhì)量[22]，預(yù)防這些相關(guān)非運動癥狀的加重與發(fā)展，同樣可以從護肺治肺著手。肺開竅于鼻，《靈樞·脈度篇》指出：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”，肺氣調(diào)和，才能嗅覺靈敏；肺為相傅之官，主司一身之氣，由肺吸入自然界清氣結(jié)合水谷精氣形成宗氣，宗氣灌注心脈、助心行血，若宗氣不足，血脈不充，心失所養(yǎng)，心神不安見失眠；肺氣不充，衛(wèi)氣不固，肌膚腠理疏松見多汗；“諸氣膹郁，皆屬于肺”，肺臟宣發(fā)失用，肅降無力，氣之升降出入失常郁塞于內(nèi)，可見精神抑郁；肺與大腸相表里，肺氣虛，下行推動無力，津液布散不能，大腸傳導不暢，見大便干燥秘結(jié)難排。

3 祛濕邪，健脾臟

濕為有形之邪，其性黏膩，最是纏綿，祛濕邪防傳變可貫穿PD整個疾病過程。正氣不足，濕邪趁機入體，或患者年老體虛、或飲食失調(diào)損傷脾臟，脾主為胃行其津液功能失調(diào)，津液停滯而為濕邪，從而表現(xiàn)出乏力倦怠、不能久行等癥狀。隨著時間推移與疾病進展，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，痰隨氣升降作祟，內(nèi)達臟腑，外至筋骨皮肉，使PD患者病情反復多變。痰濕流注四肢，易于阻滯經(jīng)絡(luò)而使氣機不暢，致肢體屈伸不利、麻木加重；上蒙清竅，可使頭腦昏沉；氣血運行不暢，久病生瘀，痰瘀互結(jié)，筋脈失養(yǎng)致肢體更為顫抖；痰瘀結(jié)聚腦絡(luò)，至PD疾病后期，可見神機失用發(fā)生認知障礙甚至癡呆。

因此，在PD初期階段應(yīng)積極重視祛濕邪，防止其傳變，阻止從濕到瘀的發(fā)展過程，延緩PD患者病程進展。脾主運化水液，因此阻斷這一過程，除防濕邪從外感，也要重在健脾，治療上從疾病早期應(yīng)用健脾除濕藥。

總的來說，在對PD早期預(yù)防與治療上，要外祛風、寒、濕三邪，內(nèi)補肝、脾、肺三臟。且各臟的治療并不孤立，母盛則子盛，脾土可以助肺金，健脾的同時益肺；肺氣充盛不僅可抵御外邪，也可抑制肝木風過盛，肝木風平和又使得對脾土的克伐減弱；脾土得補，其自身也不易受肝風相乘；三臟相互作用，使得溫肺散寒、養(yǎng)肝熄風、健脾除濕整體發(fā)揮療效。

病案舉隅

高某，男，68歲。2022年5月24日初診?；寂两鹕?年余，口服“多巴絲肼片+吡貝地爾緩釋片”治療，自半月前肢抖動較前明顯，伴肢體疼痛、倦怠乏力。診見：表情淡漠，右上肢靜止性震顫，肢體僵硬，動作緩慢，行走不利，畏風怕冷，肢體疼痛倦怠乏力，納寐差。舌淡，苔白膩，脈濡緩。四診合參，辨證為風寒濕滯證。治宜祛風散寒，除濕止痛。予以麻附除顫止痙方，處方：麻黃先入、黑附子先入、桂枝、防風、蒼術(shù)、獨活各12g，白術(shù)、桔梗各15g，油松節(jié)、乳香、山茱萸各10g，生薏苡仁30g，白附子、甘草6g。10劑，水煎服，1劑/d早晚分服。

2022年6月4日二診?；颊咦栽V肢體震顫改善，倦怠乏力感減輕，行走輕松，仍睡眠不佳，于原方加酸棗仁10g繼服，后患者諸癥得以好轉(zhuǎn)。現(xiàn)堅持服用中藥治療。

按：患者老年男性，肝脾肺不足，復感風寒濕邪，凝滯筋脈，氣機運行不暢，血脈失于溫通，則肢體肌膚失于濡養(yǎng)，見運動遲緩無力、肢體僵硬疼痛、平日畏風怕冷等癥。方中麻黃、防風辛溫除風，風除顫止；附子大辛大熱、走而不守，能通行十二經(jīng)，與桂枝溫經(jīng)祛寒，通絡(luò)止痛；薏苡仁、獨活、油松節(jié)除濕止痙，緩硬柔僵；配伍乳香，一是風寒濕客體，氣血運行不暢，二而久病必瘀，用之活血通絡(luò)止痛；桔梗、白附子共奏宣肺祛痰除濕之效，白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕，增強運化；山茱萸補益肝腎，柔肝息風；甘草為固護中土、補益臟腑之品，調(diào)和諸藥，并緩和附子峻烈之性。全方外除風寒濕邪，內(nèi)補肝脾肺臟，內(nèi)外共用，標本兼治，上下調(diào)達、氣血兼顧，共達補虛祛邪、除顫止痛之效。

總結(jié)與展望

PD臨床癥狀多樣，病程遷延，疾病早期臟腑病變責之肝、脾、肺三臟不足，功能失用，又外感風、寒、濕邪，從而表現(xiàn)出手足震顫、肢體僵直、痙攣疼痛等一系列癥狀。從“風寒濕”論治PD臨床療效明顯，豐富了臨床治療方案。然風為百病之長，風寒、風濕、風寒濕常相兼致病，臨床辨證論治與探本求源應(yīng)歸為三邪共同致病，風寒濕共除，肝脾肺均顧，不拘泥于單一分治。并根據(jù)感邪風寒濕輕重的不同加減應(yīng)用除外邪藥物，根據(jù)肝脾肺臟腑虧虛程度的不同，選擇應(yīng)用扶正藥物。PD為進展性疾病，目前不能阻止病程進展，更無法治愈，中醫(yī)“治未病”思想可貫穿其治療的整個過程。

另外，關(guān)于麻附除顫止痙方，方中諸藥的研究中，相關(guān)動物實驗得到麻黃可通過作用多巴胺神經(jīng)系統(tǒng)及降低抑制性氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的水平[23]，從而興奮中樞，對某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基因表達有一定的影響，這其中包括PD；桂枝可升高DA及其受體含量，減少氧化應(yīng)激損傷[24]；附子中活性物質(zhì)烏頭堿能影響DA的合成和降解，促進其釋放[25]，這在一定程度上從分子水平闡明了附子的助陽機理；防風化學成分升麻苷具有抗炎作用、粗多糖可增加5-HT含量起到抗抑郁作用[26-27]；蒼術(shù)中β-桉葉醇和蒼術(shù)醇可以起到鎮(zhèn)痛效果，并且前者能降低骨骼肌乙酰膽堿受體敏感性[28]，降低患者的肌張力；白術(shù)有效成分具有抗氧化及神經(jīng)系統(tǒng)保護作用[29-30]；山茱萸的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)其對PD患者的DA能神經(jīng)元功能及ACh系統(tǒng)有一定的調(diào)節(jié)作用[31]；桔梗有著良好的抗氧化及免疫調(diào)節(jié)作用[32]；乳香抗炎、抑制氧化應(yīng)激以及其神經(jīng)保護活性作用，使其在治療PD方面具有巨大潛力[33]；獨活香豆素可能通過降低血清和腦組織中谷氨酸的含量，抑制DA神經(jīng)元的凋亡，改善PD模型大鼠行為功能障礙[34]等等，這些研究從西醫(yī)藥理方面為臨床用藥提拱了支持。未來該方對DA及ACh等神經(jīng)遞質(zhì)的影響的相關(guān)研究，值得進一步挖掘與深入，從中西醫(yī)兩方面為臨床選方用藥提供依據(jù)。