陳麗輝

（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518000）

氣管切開是搶救急危重癥患兒生命的一項重要措施，主要適用于維持氣道通暢、解除氣道梗阻、增加通氣量。當(dāng)患兒病情平穩(wěn)后需盡快拔除氣管套管，恢復(fù)患兒的發(fā)音功能與氣道的正常生理功能[1]。在拔管過程中也會出現(xiàn)拔管困難，即堵管過程中或拔管后再次出現(xiàn)呼吸道梗阻的現(xiàn)象。有研究表明，2%～5%的氣管切開患兒會出現(xiàn)拔管困難[2]。而推遲拔管將增加肺部感染、肺性腦病、呼吸道狹窄、機(jī)體消耗增多后繼發(fā)貧血及低蛋白血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患兒康復(fù)，同時也會加重患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。故早期拔除氣管套管在降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短病程以及促進(jìn)患兒康復(fù)方面具有重要的意義。2021年4月我科對1例留置氣管套管8個月拔管困難的腦出血兒童成功實施了拔管康復(fù)護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 病歷資料

1.1 一般資料 患兒男性，14歲，因“20：00在家中準(zhǔn)備外出上課時，無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、流口水伴左肢體乏力”于2020年7月17日在當(dāng)?shù)刂袊茖W(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院就診，經(jīng)頭部CT提示基底節(jié)部位腦室出血合并腦疝，在急診全身麻醉下行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科ICU治療后出現(xiàn)腦積水、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，于7月21日在局部麻醉下行氣管切開術(shù)。后轉(zhuǎn)至多家醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，患兒于2020年11月意識轉(zhuǎn)清，但仍無法拔除氣管套管，故轉(zhuǎn)至我科進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)治療。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 患兒入院后完善各項檢查，予以霧化排痰、營養(yǎng)支持、控制肌張力等對癥治療，并予站立床、電療等物理治療。4月8日行支氣管鏡檢查，結(jié)果顯示鏡下符合輕度肺部感染表現(xiàn)，未見息肉與水腫等情況?；純荷w征平穩(wěn)，意識清楚，能做簡單的加減法計算，咳嗽反射3級，洼田飲水試驗2級，染料試驗陰性，容積-黏度吞咽測試全部通過，在不吸氧的情況下血氧飽和度在95%以上。評估患兒符合拔管指征后，于4月13日進(jìn)行試堵管，堵管不到1 min，患兒即出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降至85%，甚至出現(xiàn)苦笑面容與角弓反張等癥狀。經(jīng)主管醫(yī)師與主管護(hù)士多學(xué)科討論后，考慮患兒不耐受堵管與管徑過大有關(guān)，在4月15日會診，并予更換7號套管。4月16號更換套管后再次進(jìn)行試堵管，患兒仍然出現(xiàn)呼吸困難、血氧下降至90%以下，無法耐受堵管。經(jīng)康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)技術(shù)、呼吸內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)?？谱o(hù)士多學(xué)科會診評估后，考慮患兒無法耐受試堵管主要與以下4個因素有關(guān)：①患兒留置氣管套管時間過長，一時間無法適應(yīng)口鼻呼吸。②心理因素：堵管期間比較緊張，易引起氣道痙攣。③患兒長期臥床，呼吸肌功能下降。④患兒肺部有炎癥，影響呼吸功能。針對引起患兒拔管困難的因素進(jìn)行了一系列康復(fù)治療與護(hù)理，患兒于4月19日試堵管成功，4月20日成功拔除氣管套管。4月27日患兒病情平穩(wěn)，予出院。

1.3 康復(fù)護(hù)理方法

1.3.1 訓(xùn)練患兒的口鼻呼吸功能 長期氣管切開的患兒已習(xí)慣從氣管切開處吸氧，突然改變?yōu)閺谋乔晃酰純阂壮霈F(xiàn)呼吸困難、SpO2下降等問題，尤其是兒童，這也是影響兒童拔管成功的關(guān)鍵因素之一。從4月17日開始對該患兒進(jìn)行口鼻呼吸訓(xùn)練，首先耐心指導(dǎo)患兒經(jīng)口鼻呼吸的方法，讓患兒先經(jīng)口腔呼吸，過度到鼻腔吸氣，口腔呼氣，最后到讓患兒鼻腔呼吸，訓(xùn)練時用棉絮放在患兒口鼻處，以判斷患兒口鼻呼吸情況。為了讓患兒更好的適應(yīng)口鼻呼吸，每日鍛煉患兒從鼻腔吸氧3～4次，剛開始每次吸氧時間5～10 min，然后逐漸增加經(jīng)鼻吸氧的時間，直至患兒完全耐受經(jīng)鼻腔吸氧；除此之外，經(jīng)口進(jìn)行霧化，每日2次，每次15 min，以此來鍛煉患兒的口鼻呼吸能力，改變患兒長期經(jīng)氣管切開處呼吸的模式，從而促進(jìn)患兒正?？诒呛粑δ艿幕謴?fù)。經(jīng)過3 d的訓(xùn)練，患兒口鼻呼吸情況良好。

1.3.2 加強(qiáng)心理疏導(dǎo) 患兒年齡較小，對醫(yī)護(hù)人員容易產(chǎn)生恐懼、緊張等情緒；此外，因患兒無法說話以及存在認(rèn)知障礙，由患兒的主管護(hù)士采用焦慮行為評估量表（the Behavioural Outcomes of Anxiety Scale，BOA）[4]對患兒進(jìn)行評估，結(jié)果顯示患兒BOA評分為24分，存在明顯的焦慮。經(jīng)過護(hù)士長與管床責(zé)任制小組成員討論后，考慮原因為以下幾點：①疾病對患兒產(chǎn)生了太大的打擊。②患兒正處在青春期，情緒控制能力不足。③住院期間缺少父母的關(guān)愛。④之前的堵管由責(zé)班護(hù)士完成，責(zé)班護(hù)士與患兒的交流不多，且每次堵管的護(hù)士不同，容易讓患兒產(chǎn)生緊張等情緒。針對以上原因，在4月17日開始對患兒進(jìn)行了干預(yù)：①由患兒的主管護(hù)士對患兒進(jìn)行堵管、拔管相關(guān)護(hù)理，在護(hù)理過程中，主動關(guān)心患兒、與患兒進(jìn)行溝通交流，增進(jìn)護(hù)患間的良好關(guān)系。②打電話給患兒的父母，讓其在患兒堵管、拔管期間陪伴在患兒身邊，并鼓勵、安撫患兒，為患兒提供安全感，增加家庭支持度。③在患兒試堵管前，為患兒選擇比較安靜、放松的環(huán)境，減少不必要人員的圍觀，尤其是患兒不熟悉的人員。4月19日患兒的焦慮程度明顯下降，BOA評分為11分，為患兒成功拔管提供了良好的心理環(huán)境。

1.3.3 促進(jìn)患兒早日下床 長期臥床會增加患兒膈肌無力的發(fā)生風(fēng)險，影響患兒的呼吸功能。該患兒發(fā)病以來臥床8個月，左側(cè)肢體肌力2級，右上肢肌力4+級，右下肢肌力5-級，左側(cè)肢體肌張力Ashworth 2+級，右側(cè)肢體肌張力正常，為促進(jìn)患兒早期下床，降低膈肌無力風(fēng)險。據(jù)此對患兒進(jìn)行了相應(yīng)的康復(fù)治療與護(hù)理：①物理因子治療[5-7]。氣壓預(yù)防深靜脈血栓，每日2次，每次15 min。②運動功能[8-9]：左上肢每一關(guān)節(jié)進(jìn)行20次的軸向被動活動，左下肢則進(jìn)行助力運動，每日2次，每次15 min；每日進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練與頭、頸、軀干的控制訓(xùn)練2次，每次10 min；每日站立床訓(xùn)練1次，每次20 min。③提升患兒的自理能力[10-11]。指導(dǎo)并協(xié)助患兒家屬對患兒進(jìn)行床旁輪椅轉(zhuǎn)移，每日讓患兒坐輪椅2次，每次30 min，坐位健側(cè)穿衣訓(xùn)練，每日2次，每次5 min。④指導(dǎo)患兒及家屬進(jìn)行良肢位擺放[12-13]，每日2次，每次10 min。

1.3.4 呼吸功能的護(hù)理 4月8日纖維支氣管鏡檢查結(jié)果顯示肺部有少許的滲出性炎癥，考慮到肺部感染是影響患兒拔管成功與否的重要因素之一，為改善患兒的呼吸功能，促進(jìn)患兒早日拔管，主要從以下幾個方面進(jìn)行康復(fù)護(hù)理：①做好誤吸的預(yù)防[14-16]，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，前期患兒無法保持坐位時床頭搖高60°后再進(jìn)食，能保持坐位時采取坐位進(jìn)食，為患兒選擇半流質(zhì)食物；根據(jù)吞咽功能評估結(jié)果為患兒選擇的每口進(jìn)食量為7 mL，進(jìn)食后檢查口腔食物殘留情況，并進(jìn)行漱口；同時密切觀察患兒進(jìn)食時是否出現(xiàn)嗆咳、血氧飽和度下降等誤吸相關(guān)癥狀。②每日對患兒進(jìn)行胸腔加壓呼吸訓(xùn)練2次[17-18]，每次3個循環(huán)，每個循環(huán)2 min；使用呼吸器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次5 min；咳嗽刺激訓(xùn)練，每日2次，每次3 min。通過3 d的干預(yù)患兒的呼吸功能與咳嗽能力得到了一定改善。

2 討論

氣管切開術(shù)是患兒在通氣和換氣功能嚴(yán)重?fù)p害時的必要救治方法，長期留置氣管套管不僅會增加多種并發(fā)癥的發(fā)生率，而且會增加患兒的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延緩患兒的康復(fù)進(jìn)程?？人院屯萄使δ苁腔純涸缙诎喂艿臎Q定性指征，部分符合早期拔管指征的患兒也會出現(xiàn)拔管失敗，甚至出現(xiàn)拔管困難，尤其是兒童。與成年人比較，兒童的心理承受能力、配合程度等均較差。常見的拔管失敗直接相關(guān)因素主要有[19-20]：感染因素、精神因素、氣管內(nèi)肉芽腫形成、氣管切開的位置過高、不適氣管導(dǎo)管、氣管開口過小。本例患兒拔管困難的原因之一是存在精神因素，在試堵管過程中出現(xiàn)恐懼、緊張等不良情緒，以致拔管過程中出現(xiàn)呼吸急促，可能與恐懼等情緒可引起交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)或加重氣道痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸困難有關(guān)。加之患兒也存在肺部感染，故對誤吸的預(yù)防、感染的控制以及呼吸功能的訓(xùn)練是必不可少的。

通過對本例患兒的拔管護(hù)理發(fā)現(xiàn)，影響長期氣管切開兒童拔管失敗的直接原因可能與口鼻呼吸不適應(yīng)、長期臥床、肌張力異常有關(guān)。長期氣管切開患兒已經(jīng)習(xí)慣了從氣管切開處呼吸，在試堵管過程中突然改變患兒的呼吸模式，患兒會出現(xiàn)不適應(yīng)與不耐受等問題，還可能導(dǎo)致患兒緊張、焦慮等不良情緒，增加患兒試堵管失敗風(fēng)險，因此鍛煉氣管切開患兒口鼻呼吸能力對于促進(jìn)患兒康復(fù)具有重要意義[1]。此外，長期臥床、肌張力異常也是引起長期氣管切開患兒拔管失敗的相關(guān)因素，主要與長期臥床會增加膈肌無力的風(fēng)險有關(guān)[21-22]。肌張力異常會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不良姿勢，進(jìn)而引起胸廓活動度減少，在一定程度上會限制膈肌在呼吸過程中的參與[23-24]。因此，加強(qiáng)患兒的運動功能康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患兒盡早下床，可降低拔管困難風(fēng)險。

本文總結(jié)了1例腦出血氣管切開術(shù)后留置氣管套管8個月患兒的拔管護(hù)理，對患兒進(jìn)行了口鼻呼吸功能訓(xùn)練、心理護(hù)理、改善肢體功能、呼吸訓(xùn)練等一系列康復(fù)護(hù)理措施，患兒于4月20日成功拔管。希望本案例成功拔管經(jīng)驗可以為其他長期氣管切開拔管困難的兒童患兒提供參考。