楊敏 陳利

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心,湖北 武漢 430030)

膠囊內(nèi)鏡在2001年應(yīng)用于成年人群,2009年在兒童(2～10歲)人群獲得最終使用權(quán)[1]。它在小腸疾病的診斷、療效評(píng)估、病變部位的判斷等方面發(fā)揮重要作用[2]。傳統(tǒng)小腸鏡檢查時(shí)間較長(zhǎng),痛苦大,風(fēng)險(xiǎn)高,尤其是兒童腸管細(xì),腸壁薄,使用小腸鏡檢查難度更大[3]。膠囊內(nèi)鏡因其無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、非侵入、行動(dòng)自由等特點(diǎn)成為兒童小腸疾病檢查診斷的首選[4-5]。膠囊的順利吞入是檢查成功的前提條件,但膠囊內(nèi)鏡相比普通藥物膠囊個(gè)頭稍大,且兒童心智不成熟,容易哭鬧不易配合,即使通過(guò)適應(yīng)性吞服訓(xùn)練[6](喂食由小到大的不同體積的膠質(zhì)軟糖),仍然有少數(shù)吞咽能力差的兒童不能完成膠囊內(nèi)鏡的吞服,造成檢查難以繼續(xù)。臨床上針對(duì)此類(lèi)患兒采用胃鏡輔助,通過(guò)胃鏡直接將膠囊內(nèi)鏡送入到患兒的十二腸,解決了部分患兒吞服困難的難題,使膠囊內(nèi)鏡檢查得以順利進(jìn)行。以往的研究鮮有此方面的報(bào)道,我院2019年10月-2022年7月有11例患兒通過(guò)胃鏡順利置入膠囊內(nèi)鏡,現(xiàn)將其護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié),以期為此方面的研究和實(shí)踐提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 2019年10月-2022年7月我院有11例兒童在胃鏡輔助下置入膠囊內(nèi)鏡,其中慢性腹痛6例,不明原因腹瀉4例,消瘦1例;男4例,女7例,年齡4～13歲(平均年齡7.3歲)。所有患兒行膠囊內(nèi)鏡檢查前均接受胃鏡、結(jié)腸鏡、腹部CT以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,未發(fā)現(xiàn)明顯的胃腸道梗阻、狹窄、瘺管等。

1.2設(shè)備與器械 應(yīng)用以色列Given Imaging公司生產(chǎn)的PillCam SB2膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng),包括一次性膠囊、數(shù)據(jù)記錄儀、影像工作站。膠囊大小為11 mm×26 mm,拍攝時(shí)間最長(zhǎng)>12 h。Olympus GIF-XQ260胃鏡(先端部直徑9.0 mm,插入管直徑9.0 mm,鉗子管道直徑2.8 mm,有效長(zhǎng)度1 030 mm,4個(gè)方向彎曲功能)、常州久虹內(nèi)窺鏡用異物鉗(網(wǎng)兜型)JHY-FG-25-230-Dc(長(zhǎng)度2 300 mm,頭部尺寸30 mm×60 mm)。

1.3操作方法 麻醉前將陣列傳感器貼于患兒腹部皮膚,挎上佩戴有記錄儀的背包,啟動(dòng)圖像記錄儀。患兒側(cè)臥于檢查床上,家屬陪伴在旁邊,以減輕其恐懼心理,通過(guò)語(yǔ)言安慰和動(dòng)作撫摸給患兒營(yíng)造一個(gè)安全的環(huán)境。麻醉時(shí)稍固定四肢,防止患兒劇烈扭動(dòng)。麻醉后擺放左側(cè)臥位,放置好牙墊。操作胃鏡帶著包裹好的膠囊內(nèi)鏡通過(guò)咽喉進(jìn)入胃腔,在十二指腸釋放膠囊內(nèi)鏡。置入后2 h內(nèi)禁水,4 h內(nèi)禁食。8 h后檢查結(jié)束,取下陣列傳感器和記錄儀,下載數(shù)據(jù)至影像工作站進(jìn)行分析。

1.4結(jié)果 本組11例患兒經(jīng)胃鏡輔助下成功置入膠囊內(nèi)鏡,操作時(shí)間11～53 min,平均(21±3)min,有7例在十二指腸釋放,4例在胃內(nèi)釋放。術(shù)中1例患兒出現(xiàn)喉痙攣,術(shù)后6例患兒有咽痛,置入過(guò)程中無(wú)吸入性肺炎、胃腸道穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。膠囊內(nèi)鏡檢查10例發(fā)現(xiàn)病灶,病變檢出率為91%,其中克羅恩病4例,末端回腸炎3例,慢性結(jié)腸炎2例,過(guò)敏性紫癜1例;另有1例未發(fā)現(xiàn)病變。所有患兒膠囊內(nèi)鏡于48 h內(nèi)排出體外。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前評(píng)估 術(shù)前評(píng)估包括病史采集和體格檢查等。相對(duì)于成人,兒童口腔小、舌大、頸短,咽部狹小垂直,呼吸道腺體分泌旺盛,全麻下很容易發(fā)生舌后墜和氣道分泌物堵塞;尤其是近期有呼吸道感染、患有扁桃體肥大和腺樣體增生者發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[7]。因此,術(shù)前要評(píng)估患兒有無(wú)過(guò)敏史、手術(shù)史、哮喘史,2周內(nèi)有無(wú)上呼吸道感染史,睡覺(jué)是否張口呼吸、是否打鼾等。檢查患兒有無(wú)乳牙松動(dòng)、口腔破損和扁桃體肥大,有無(wú)咳嗽、咳痰、鼻塞等癥狀。松動(dòng)的乳牙可能會(huì)脫落進(jìn)入呼吸道引起誤吸,要提前拔掉。近期有上呼吸道感染可以根據(jù)患兒癥狀的嚴(yán)重程度決定是否延期手術(shù)。術(shù)前告知患兒家屬操作的目的、方法和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)(如麻醉意外、膠囊內(nèi)鏡放置不成功、小腸檢查不完全、膠囊內(nèi)鏡滯留等),并簽署知情同意書(shū)。

2.1.2腸道準(zhǔn)備 由于膠囊內(nèi)鏡在腸腔內(nèi)無(wú)法像傳統(tǒng)內(nèi)鏡一樣注氣、注水和吸引,腸道內(nèi)的殘?jiān)?、氣泡、膽汁、血液?huì)使腸液清晰度下降,從而影響膠囊內(nèi)鏡的診斷效能[8]。因此,良好的腸道準(zhǔn)備可以使患者獲得高質(zhì)量的腸道清潔度,拍攝圖片更為清晰,陽(yáng)性病灶發(fā)現(xiàn)率會(huì)更高。檢查前2 d要求患兒進(jìn)食清流質(zhì)飲食和低纖維飲食[9]。清流質(zhì)飲食為清水、澄清的果汁、清燉肉湯和無(wú)色飲料等,低纖維飲食為奶制品、精米精面、烹飪過(guò)的蔬菜和結(jié)締組織少的肉類(lèi)等,禁止食用豆類(lèi)、全麥、果蔬等高纖維或容易產(chǎn)氣的食物。為避免影響鏡下結(jié)果,禁食火龍果、奇異果等帶有顏色及果籽的低渣食物[10]。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是目前使用最為廣泛和最推薦的腸道清潔劑,具有較好的腸道清潔效果[11]。通常分2次服用,檢查前晚21∶00服用一半(25 mL/kg),于2 h內(nèi)喝完,檢查當(dāng)日05∶00服用另一半(25 mL/kg),同時(shí)服用西甲硅油20 mL。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合西甲硅油可明顯提高腸道清潔度、消除氣泡、提升腸黏膜辨識(shí)度和診斷效能?；純涸诜? h后可能因腸道蠕動(dòng)加快而感到腹脹不適,此時(shí)可放慢服藥速度或暫停服用,待癥狀消除后再繼續(xù)服用,直至排出清水樣便,服藥過(guò)程中指導(dǎo)患兒適當(dāng)走動(dòng)加快排泄。

2.1.3親情陪伴 兒童身心發(fā)育尚未成熟,與父母分離后患兒面對(duì)陌生的環(huán)境缺乏安全感,害怕做胃鏡,對(duì)醫(yī)護(hù)人員有心理抗拒,從而出現(xiàn)術(shù)前焦慮,表現(xiàn)為口頭抗議、哭鬧、尖叫,嘗試逃跑等行為。這些焦慮情緒會(huì)引起患兒心率增快、血壓升高、氣道擴(kuò)張、外周血管收縮等,無(wú)疑增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。麻醉前允許家屬在操作間陪伴安撫,給患兒營(yíng)造一種安全的環(huán)境,減輕患兒的術(shù)前焦慮,提高其依從性與配合度,使麻醉和胃鏡操作更加平穩(wěn)順利。家屬看到患兒順利進(jìn)入麻醉狀態(tài),會(huì)感到放心,減輕了父母的焦慮,亦感受到醫(yī)院的人文關(guān)懷,從而提高了滿意度。對(duì)抗拒不愿意擺體位和咬牙墊的患兒不要勉強(qiáng),可先行麻醉,在患兒進(jìn)入睡眠狀態(tài)或打哈欠時(shí)快速放入牙墊,放入時(shí)動(dòng)作要輕柔,避免損傷患兒的唇周和牙齒。麻醉后的患兒擺放體位時(shí)要注意保護(hù)頸椎。

2.2術(shù)中護(hù)理及配合

2.2.1術(shù)中監(jiān)護(hù) 兒童代謝旺盛,因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)對(duì)缺氧的耐受力弱。麻醉前要備好各種麻醉用具和急救藥品,給予心電監(jiān)護(hù),持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度變化,給予面罩給氧,提高氧儲(chǔ)備。根據(jù)兒童不同的年齡、體重嚴(yán)格掌握麻醉藥物的劑量、給藥速度和注射時(shí)間等。我院使用丙泊酚+瑞芬復(fù)合用藥法,丙泊酚具有起效快、麻醉深度可控性好,蘇醒快且平穩(wěn)等特點(diǎn)[12]。但丙泊酚對(duì)血管刺激性大,會(huì)引起注射痛,尤其是小兒的靜脈較細(xì),靜脈注射藥物時(shí)會(huì)引起小兒抗拒,而加入瑞芬則能起到一定的鎮(zhèn)痛作用,并能減少丙泊酚的用量,降低術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。注射麻醉藥物時(shí)速度要緩慢,邊注藥邊觀察患兒反應(yīng),待睫毛反射消失或出現(xiàn)打哈欠便停止給藥。緩慢注藥既能減輕注射痛,又能降低對(duì)呼吸道的抑制,提高低氧易感人群的安全性[13]。由于膠囊內(nèi)鏡是直徑11 mm,體長(zhǎng)26 mm的異物,通過(guò)兒童咽部時(shí)對(duì)咽喉部刺激較大,因此要求麻醉要有足夠的深度,防止因膠囊內(nèi)鏡、胃鏡及分泌物的三重刺激引起嗆咳、屏氣、喉痙攣等。同時(shí),麻醉不能影響患兒的自主呼吸和氣道反射,要保證血氧飽和度在95%以上。本組1例7歲患兒插入胃鏡和膠囊內(nèi)鏡后因前方視野不清,反復(fù)試插多次,未能順利找到食道入口?；純和话l(fā)躁動(dòng),明顯喉鳴音,呼吸困難,血氧飽和度持續(xù)下降至70%,立即退出胃鏡,清理呼吸道的分泌物,患兒改為平臥位,托下頜,面罩加壓通氣,靜推丙泊酚加深麻醉,大約5 min后通氣阻力開(kāi)始減小,血氧飽和度開(kāi)始緩慢上升至98%,病情穩(wěn)定后繼續(xù)插入胃鏡,之后順利放置膠囊內(nèi)鏡。

2.2.2膠囊內(nèi)鏡送入食管的技巧 兒童咽部狹小,型號(hào)GIFXQ260電子胃鏡直徑為9 mm,活檢孔直徑2.8 mm,在保證附件插入的同時(shí)對(duì)呼吸道的影響相對(duì)來(lái)說(shuō)更小。送膠囊內(nèi)鏡的附件選用網(wǎng)兜,由于膠囊內(nèi)鏡表面光滑圓潤(rùn),圈套器、金屬網(wǎng)籃很難將其牢牢抓住,通過(guò)咽喉部時(shí)有脫落誤入氣管的風(fēng)險(xiǎn)。而網(wǎng)兜頭端為尼龍網(wǎng),似網(wǎng)球拍,為橢圓形,自然張開(kāi)狀態(tài)下面積為30 mm×60 mm,網(wǎng)兜嚴(yán)實(shí)穩(wěn)妥地包裹住膠囊內(nèi)鏡,可以有效防止滑脫。在體外先從活檢孔道插入網(wǎng)兜,張開(kāi)網(wǎng)兜,順著長(zhǎng)軸的方向輕輕包裹住膠囊內(nèi)鏡,網(wǎng)兜手柄不宜收的過(guò)緊,防止網(wǎng)兜變形在十二指腸難于充分展開(kāi),造成膠囊內(nèi)鏡釋放困難。將膠囊內(nèi)鏡的長(zhǎng)軸和鏡身保持一致,適當(dāng)回拉網(wǎng)兜的鞘管,伸出去部分以不完全擋住胃鏡視野為宜。網(wǎng)兜伸出活檢孔道過(guò)短則膠囊內(nèi)鏡會(huì)完全擋住胃鏡視野,無(wú)法進(jìn)鏡,伸得過(guò)長(zhǎng)在插鏡時(shí)膠囊內(nèi)鏡會(huì)頂住咽壁變成倒“L”字形,橫梗在咽部,或網(wǎng)兜反折過(guò)來(lái),使膠囊內(nèi)鏡和胃鏡平行呈倒“U”堵住整個(gè)上呼吸道。插鏡時(shí)動(dòng)作要輕柔,遇到阻力不可蠻進(jìn),避免多次試插造成喉頭水腫和黏膜出血。試插不順利時(shí)可能是網(wǎng)兜變形,此時(shí)退出胃鏡,在體外給網(wǎng)兜塑形后再次嘗試。插鏡時(shí)助手可托起患兒下頜,使其頭部后仰,達(dá)到口腔、喉部、咽部三軸一線,膠囊內(nèi)鏡和胃鏡保持“I”字形,即可順利進(jìn)入食管。

2.2.3膠囊內(nèi)鏡釋放的技巧 膠囊內(nèi)鏡經(jīng)過(guò)食管到達(dá)胃,通過(guò)幽門(mén)時(shí)同樣會(huì)出現(xiàn)因膠囊內(nèi)鏡頂在黏膜壁,網(wǎng)兜變形為倒“L”字形,長(zhǎng)軸橫于幽門(mén)前區(qū)不易進(jìn)入,或擋住胃鏡視野看不清楚前路,此時(shí)需要反復(fù)調(diào)整網(wǎng)兜的長(zhǎng)度和胃鏡的方向?？上葘⒛z囊內(nèi)鏡一端輕輕抵在幽門(mén)口,在幽門(mén)處于開(kāi)啟狀態(tài)時(shí),推送胃鏡,使其進(jìn)入十二指腸[14]。本組7例順利通過(guò)幽門(mén),送達(dá)十二指腸降部。有4例多次嘗試難以通過(guò),且對(duì)胃黏膜也有一定的擦傷,考慮患兒無(wú)幽門(mén)梗阻情況,膠囊內(nèi)鏡可依靠消化道蠕動(dòng)自行進(jìn)入十二指腸,故4例直接在胃竇釋放。釋放過(guò)程中有3例出現(xiàn)釋放困難,因通過(guò)咽喉和幽門(mén)時(shí)網(wǎng)兜稍有變形,不能充分展開(kāi),膠囊內(nèi)鏡半包裹在網(wǎng)兜里難以滑出。操作者調(diào)整鏡身,盡量將網(wǎng)兜張開(kāi)的一面壓在黏膜上,抖動(dòng)網(wǎng)兜,利用與胃腸黏膜的摩擦改變網(wǎng)兜張開(kāi)的形狀,3例膠囊內(nèi)鏡順利滑出。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1復(fù)蘇期間護(hù)理 兒童蘇醒期常見(jiàn)的不良反應(yīng)有呼吸道抑制、躁動(dòng)、惡心嘔吐、低血糖等。因胃鏡和膠囊內(nèi)鏡多次試插對(duì)咽喉部有一定的摩擦損傷,術(shù)后要防止黏膜水腫造成呼吸抑制,因此要密切監(jiān)測(cè)患兒的呼吸、心率及血氧飽和度變化?；純簩?duì)父母有強(qiáng)烈的依賴(lài)感,蘇醒后看到父母陪伴能減輕對(duì)陌生環(huán)境恐懼,父母和醫(yī)護(hù)人員的的安撫、夸贊能提高對(duì)術(shù)后咽痛、腹脹等不適的耐受,減少躁動(dòng)的發(fā)生。較長(zhǎng)時(shí)間的禁食、清腸和麻醉藥的使用會(huì)使患兒出現(xiàn)低血糖反應(yīng),術(shù)后要注意患兒有無(wú)面色蒼白、多汗等癥狀。本組1例患兒蘇醒期間出現(xiàn)嘔吐,讓患兒保持側(cè)臥,及時(shí)清理分泌物,保持呼吸道通暢,防止誤吸,予吸氧5 L/min,安撫患兒和家屬,減輕焦慮情緒,30 min后情況好轉(zhuǎn)。蘇醒室護(hù)士要根據(jù)Steward量表[15]評(píng)估患兒意識(shí)、肌張力、咳嗽反射是否完全恢復(fù),達(dá)到出蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)后,再將患兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)至病房。

2.3.2置入膠囊內(nèi)鏡后的護(hù)理 患兒可在放置膠囊內(nèi)鏡2 h后喝水,4 h后進(jìn)食饅頭、面包等固體食物,不要進(jìn)食粥、面條等流質(zhì)軟食,以防流質(zhì)軟食在腸道內(nèi)運(yùn)動(dòng)過(guò)快而影響膠囊視野。6例術(shù)后咽痛患兒給予生理鹽水漱口,口含喉片,3 d后恢復(fù)正常。檢查結(jié)束前患兒要一直穿戴記錄儀,不能自行移動(dòng)和撞擊記錄儀?？梢宰杂勺邉?dòng),但要避免劇烈的可能導(dǎo)致出汗的活動(dòng),不要做彎腰屈體動(dòng)作。指導(dǎo)患兒家屬每15 min確認(rèn)一次記錄儀上部的綠/藍(lán)燈是否閃爍,如果它停止閃爍,記錄下當(dāng)時(shí)的時(shí)間并通知醫(yī)生。記錄進(jìn)食、飲水及有不正常感覺(jué)的時(shí)間,并將這些記錄在交還記錄設(shè)備時(shí)一起交給醫(yī)生。不能接近任何強(qiáng)力的電磁源區(qū)域,如磁共振、無(wú)線電臺(tái)等,以避免電波干擾而丟失圖像。也不要與其他正在進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者接觸,防止無(wú)線電波的相互干擾。膠囊內(nèi)鏡吞入8 h后可以結(jié)束檢查,將數(shù)據(jù)記錄儀取下交給醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。同時(shí)要密切觀察患兒大便情況,檢查膠囊是否排出,通常膠囊內(nèi)鏡于8～72 h內(nèi)排出。在膠囊未被證實(shí)排出體外之前,禁止行磁共振檢查,可行腹部X線檢查,本組11例患兒均在48 h內(nèi)排出膠囊內(nèi)鏡。

3 小結(jié)

膠囊內(nèi)鏡因其無(wú)創(chuàng)、安全、有效在兒童小腸疾病的診斷中發(fā)揮著不可替代的作用。胃鏡輔助下置入膠囊內(nèi)鏡能很好的解決部分低齡兒童吞服膠囊困難的難題。完善的術(shù)前評(píng)估、良好的腸道準(zhǔn)備和親情陪伴是治療成功的前提。術(shù)中配合是護(hù)理難點(diǎn),默契熟練的配合能降低麻醉和操作的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中對(duì)患兒的呼吸、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)是觀察重點(diǎn)。術(shù)后健康宣教是患兒順利完成膠囊內(nèi)鏡檢查的保障。