郝麗敏 韓文萍 郭朝利 李紅梅 高歡玲 柴佩珊

(1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院,山西 呂梁 032200;2.山西省汾陽醫(yī)院,山西 呂梁 032200)

產(chǎn)褥期是指從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官(除乳腺外)恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)的一段時(shí)期,一般為6周[1]。期間產(chǎn)婦往往會(huì)面臨身體變化與角色適應(yīng)等多重挑戰(zhàn),如產(chǎn)褥期感染及產(chǎn)后抑郁等,因此也被稱為“充滿壓力的過渡期”[2],盡早識(shí)別并解決產(chǎn)褥期女性健康問題是目前婦幼工作的主要任務(wù)之一。產(chǎn)婦作為生育主體,在整個(gè)妊娠和分娩階段會(huì)面臨較大的生理改變,如腹壁松弛和盆底肌纖維撕裂等,若缺乏及時(shí)干預(yù)將會(huì)進(jìn)展為盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)[3],使產(chǎn)褥期婦女遭受不同程度的身心損害,故早期預(yù)防PFD對(duì)產(chǎn)婦而言刻不容緩[4]。盆底肌功能鍛煉被證明是有效防治PFD的一線治療手段[5],但受產(chǎn)婦疾病認(rèn)知不足、育兒任務(wù)繁重、缺乏動(dòng)機(jī)和依從性差等因素限制,導(dǎo)致盆底康復(fù)現(xiàn)狀不容樂觀[6-7],亟需積極開展盆底干預(yù)以幫助其獲得理想的康復(fù)結(jié)局。計(jì)劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)[8]是研究健康相關(guān)行為的著名理論框架,能在改變個(gè)體對(duì)疾病認(rèn)知的基礎(chǔ)上逐漸影響其行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制及行為意向,以循序漸進(jìn)的方式促進(jìn)個(gè)體健康行為的改變。思維導(dǎo)圖是發(fā)散性思維的有效圖形思維工具,可將各級(jí)主題的關(guān)系以層級(jí)圖的方式進(jìn)行展示,具備直觀性、條理性和啟發(fā)性等優(yōu)勢(shì)[9],其層次分明且通俗易懂,有效彌補(bǔ)了常規(guī)健康教育方式的不足。目前,盆底康復(fù)干預(yù)對(duì)象主要集中于已患有PFD的婦女,關(guān)于產(chǎn)褥期早期盆底康復(fù)鍛煉的研究則相對(duì)較少[10]。因此,本研究采用基于TPB和思維導(dǎo)圖聯(lián)合的健康教育方案對(duì)產(chǎn)褥期婦女進(jìn)行干預(yù),旨在促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)意向向行為的轉(zhuǎn)變,提高盆底鍛煉依從性,改善盆底肌力?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法,選取2021年8月-2022年1月在山西省汾陽醫(yī)院產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦80例,本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):2021018)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠滿37～42周經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦。(2)新生兒體重≥2 500g且出生后Apgar評(píng)分≥8分。(3)產(chǎn)婦具備良好的溝通及理解能力。(4)產(chǎn)婦知情同意并自愿參與本研究。(5)產(chǎn)婦及其家屬會(huì)使用微信軟件進(jìn)行信息交流。排除標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)婦患有精神病史;合并嚴(yán)重心肝腎等疾病;新生兒因疾病轉(zhuǎn)入新生兒科。剔除標(biāo)準(zhǔn):主動(dòng)退出研究者及中途失訪者。納入研究對(duì)象為避免組間沾染現(xiàn)象,按入住病區(qū)分為對(duì)照組和觀察組各40例,其中,觀察組脫落3例(發(fā)生產(chǎn)褥期感染再次入院1例,未收到回復(fù)消息1例,刪除微信1例),對(duì)照組脫落1例(拒接1例),最終共納入產(chǎn)婦76例,其中對(duì)照組39例,觀察組37例。2組產(chǎn)婦一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)產(chǎn)后指導(dǎo)。對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底知識(shí)常規(guī)宣教并發(fā)放指導(dǎo)手冊(cè);邀請(qǐng)產(chǎn)婦加入產(chǎn)后延續(xù)性服務(wù)群,定期進(jìn)行知識(shí)推送,可隨時(shí)在線咨詢。于產(chǎn)后7 d、14 d、28 d及42 d進(jìn)行電話隨訪,了解產(chǎn)婦盆底肌鍛煉情況并給予口頭指導(dǎo)。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組常規(guī)產(chǎn)后指導(dǎo)的基礎(chǔ)上實(shí)施基于TPB和思維導(dǎo)圖聯(lián)合的健康教育方案。具體如下。

1.2.2.1組建干預(yù)團(tuán)隊(duì) 選取工作經(jīng)驗(yàn)豐富及具備良好溝通能力的成員組成干預(yù)小組,成員包括1名產(chǎn)科醫(yī)師、4名產(chǎn)科護(hù)士(主管及以上)、1名盆底康復(fù)治療師及2名研究生。在正式實(shí)施前由負(fù)責(zé)人對(duì)成員進(jìn)行持續(xù)1周的TPB知識(shí)、思維導(dǎo)圖制作方法及具體應(yīng)用盆底肌功能鍛煉技巧的培訓(xùn),通過考核者方可參加本研究。

1.2.2.2制定并應(yīng)于基于TPB的健康教育方案 (1)行為態(tài)度。實(shí)施健康教育前,通過現(xiàn)場訪談及查詢資料等途徑評(píng)估產(chǎn)婦基本信息(生活和家庭支持系統(tǒng)等),如您認(rèn)為產(chǎn)后除了需要關(guān)注自身及新生兒護(hù)理知識(shí)與技能外,還需重視哪些問題?妊娠期間是否了解過PFD知識(shí)及盆底肌鍛煉方法?目前掌握程度如何?您主要通過哪些途徑來獲取以上知識(shí)資源?您及家人如何看待產(chǎn)后早期開展盆底肌鍛煉,請(qǐng)簡要說明利弊。訪談時(shí)盡量避免處于產(chǎn)后護(hù)理時(shí)間,以減少干擾因素;過程中以聆聽為主,評(píng)估產(chǎn)婦干預(yù)需求。訪談時(shí)長約30 min,可根據(jù)產(chǎn)婦身心狀態(tài)適當(dāng)調(diào)整。(2)主觀規(guī)范。1)思維導(dǎo)圖宣教:根據(jù)思維導(dǎo)圖邏輯順序引導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬逐項(xiàng)學(xué)習(xí),使其逐步了解盆底肌解剖結(jié)構(gòu)、盆底肌定位方法、PFD演變過程、臨床表現(xiàn)及盆底肌鍛煉技巧等內(nèi)容,若有疑問則進(jìn)行針對(duì)性解答;干預(yù)形式為床旁個(gè)性化干預(yù),干預(yù)頻率及時(shí)長為2～3次/d,15～30 min/次。2)信息鏈接包推送:于每日16:00在微信群內(nèi)定時(shí)推送信息鏈接包,如“盆底肌知多少”“拒絕盆底問題”及“你會(huì)盆底肌鍛煉嗎”等,產(chǎn)婦可根據(jù)自身需求自行獲取。宣教視頻及資料盡量淺顯易懂,便于產(chǎn)婦理解消化,保證干預(yù)效果。(3)知覺行為控制。1)講解技巧:住院期間通過床旁示范進(jìn)行盆底肌鍛煉指導(dǎo),幫助產(chǎn)婦了解腹式呼吸方法和盆底肌發(fā)力部位等細(xì)節(jié),1～2次/d,每次20～30 min。2)排除障礙:院外團(tuán)隊(duì)成員于產(chǎn)后7 d、14 d、28 d和42 d進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻隨訪,邀請(qǐng)產(chǎn)婦現(xiàn)場演示盆底肌鍛煉操,針對(duì)用力錯(cuò)誤和動(dòng)作不規(guī)范等問題及時(shí)進(jìn)行糾正。時(shí)長大約為30 min。隨訪前與產(chǎn)婦提前取得聯(lián)系以確定具體時(shí)間,確保干預(yù)方案的順利開展。(4)行為意向。1)建立產(chǎn)后盆底康復(fù)沙龍群,每周三18∶00在群內(nèi)定時(shí)督促產(chǎn)婦鞏固產(chǎn)后盆底康復(fù)思維導(dǎo)圖內(nèi)容,鼓勵(lì)寶媽們相互傾訴運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn),增強(qiáng)盆底肌鍛煉信心。2)每次隨訪時(shí)檢查產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)日記,對(duì)依從性良好者予以鼓勵(lì),傾聽依從性差者的真實(shí)想法,根據(jù)具體情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。3)要求家屬共同監(jiān)督產(chǎn)婦日常開展盆底肌鍛煉情況,在其行為松懈時(shí)發(fā)揮提醒作用。(5)踐行盆底肌鍛煉:團(tuán)隊(duì)成員在查閱國內(nèi)外盆底肌鍛煉文獻(xiàn)及參考國內(nèi)教科書產(chǎn)褥期運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上確定盆底肌訓(xùn)練方案[11-12]。1)縮肛運(yùn)動(dòng)及腹式呼吸:仰臥,囑產(chǎn)婦吸氣時(shí)放松盆底肌,呼氣時(shí)收縮尿道、陰道及肛門,將盆底肌向上提拉并保持3～5 s后慢慢放松,休息3～5 s后再次重復(fù)以上動(dòng)作,之后可逐漸延長收縮時(shí)間至10 s。2)臀橋:仰臥,雙手放于兩側(cè),髖與腿放松,分開稍屈,利用足部與肩部力量將臀部抬高成一斜度。3)仰臥起坐:平躺,兩手掌交叉于腦后,用腰及腹部力量坐起,手指觸及腳面后慢慢躺下,重復(fù)動(dòng)作。4)腰部運(yùn)動(dòng):跪姿,雙膝分開,肩肘垂直,雙手平放于床上,腰部進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。5)全身運(yùn)動(dòng):跪姿,雙臂支撐在床上,左右腿交替向背后高舉。運(yùn)動(dòng)頻率為8～16次/節(jié)、2～3組/節(jié)、2～3次/d,30～40 min/次,直至產(chǎn)后6周回院復(fù)查。(6)運(yùn)動(dòng)APP打卡。鼓勵(lì)產(chǎn)婦積極加入運(yùn)動(dòng)APP社交圈,邀請(qǐng)他人共同練習(xí)以督促彼此;鍛煉完成后及時(shí)打卡并保存記錄,團(tuán)隊(duì)成員于隨訪時(shí)查看打卡信息以監(jiān)督其運(yùn)動(dòng)依從性。

1.2.2.3思維導(dǎo)圖的制作、培訓(xùn)及應(yīng)用 在查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)[13-14]及結(jié)合科室宣教情況的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖,采用Mind Master軟件進(jìn)行繪制。將“產(chǎn)褥期盆底肌康復(fù)鍛煉”設(shè)置為中心關(guān)鍵詞,并發(fā)散出5個(gè)一級(jí)分支,再具體細(xì)化分支,見圖1(掃后文二維碼獲取)。由研究總負(fù)責(zé)人組織情景演練,通過護(hù)士-護(hù)士角色模擬練習(xí)以指出干預(yù)方案的不足之處并修改完善,確保熟悉掌握思維導(dǎo)圖的應(yīng)用方法,再將思維導(dǎo)圖塑封成手冊(cè),引導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行各分支的學(xué)習(xí)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并比較2組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)的PFD認(rèn)知水平、產(chǎn)后社會(huì)支持度、盆底功能鍛煉依從性及盆底肌力的恢復(fù)情況。

1.3.1PFD認(rèn)知水平 采用由喬建紅等[15]設(shè)計(jì)的“孕期女性PFD知信行自評(píng)量表”中的知識(shí)量表(PFD知識(shí)問卷)對(duì)產(chǎn)婦的PFD認(rèn)知水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共22個(gè)條目,采用Likerts 4級(jí)評(píng)分法,即“完全不了解=1分,了解一些=2分,熟悉=3分,十分熟悉=4分”,總分為22～88分,分?jǐn)?shù)越高表明PFD認(rèn)知水平越高。量表的Cronbach′α系數(shù)為0.878。于產(chǎn)婦干預(yù)前、產(chǎn)后7 d、14 d、28 d及42 d通過電話或視頻隨訪的方式進(jìn)行測評(píng)。

1.3.2產(chǎn)后社會(huì)支持度 采用陸虹等[16]編制的產(chǎn)后社會(huì)支持量表對(duì)產(chǎn)后社會(huì)支持度進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由量表包括情感、物質(zhì)、信息和評(píng)價(jià)支持4個(gè)維度,共20個(gè)條目,總分為0～60分,得分越高說明產(chǎn)婦產(chǎn)后獲得的社會(huì)支持越多。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89。于產(chǎn)婦干預(yù)前、產(chǎn)后7 d、14 d、28 d及42 d通過電話或視頻隨訪的方式進(jìn)行測評(píng)。

1.3.3盆底功能鍛煉依從性 由國內(nèi)學(xué)者楊支蘭等[17]設(shè)計(jì),本研究中用于評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能鍛煉依從性。該問卷共包含3個(gè)問題:每天進(jìn)行盆底肌肉運(yùn)動(dòng)的平均時(shí)間?每天盆底肌肉運(yùn)動(dòng)的重復(fù)組數(shù)?練習(xí)盆底功能鍛煉的方法是否按所教技巧進(jìn)行?總分為2～20分,總分<6分表示依從性較差,6～13分表示依從性一般,≥14分表示個(gè)體具有良好依從性。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.80。于產(chǎn)婦產(chǎn)后7 d、14 d、28 d及42 d通過電話或視頻隨訪的方式進(jìn)行測評(píng)。

1.3.4盆底肌力恢復(fù)情況 于產(chǎn)后42 d復(fù)查時(shí),采用法國杉山盆底康復(fù)診斷儀PHENIX USB4測定產(chǎn)后盆底Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力。采用Laycock改良牛津評(píng)分法[18]進(jìn)行分級(jí),共分為0～5級(jí),等級(jí)越高表明盆底肌力越強(qiáng),≥3級(jí)則表示肌力正常。

2 結(jié)果

2.12組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)的PFD知識(shí)水平、產(chǎn)后社會(huì)支持度及盆底功能鍛煉依從性比較 見表2和表3。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)的PFD知識(shí)水平、產(chǎn)后社會(huì)支持度及盆底功能鍛煉依從性比較(分,

表3 2組產(chǎn)婦PFD知識(shí)得分、產(chǎn)后社會(huì)支持度得分及盆底功能鍛煉依從性得分交互效應(yīng)

2.22組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d盆底肌力的恢復(fù)情況比較 見表4。

表4 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d盆底肌力的恢復(fù)情況比較[例(百分率,%)]

3 討論

3.1基于TPB和思維導(dǎo)圖聯(lián)合的健康教育可改善產(chǎn)婦PFD認(rèn)知水平 本研究結(jié)果顯示:(1)干預(yù)前2組PFD知識(shí)得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明產(chǎn)婦對(duì)PFD的認(rèn)知不足。原因可能是孕期鮮少接受相關(guān)知識(shí)宣教。提示各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步加強(qiáng)孕期保健指導(dǎo)。(2)干預(yù)后2組PFD知識(shí)得分均較干預(yù)前有所提升,且觀察組產(chǎn)后7 d、14 d、28 d及42 d的PFD知識(shí)得分均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05),提示基于TPB和思維導(dǎo)圖聯(lián)合的健康教育方案可改善產(chǎn)婦PFD的認(rèn)知水平。原因分析:本研究較傳統(tǒng)健康教育更加以產(chǎn)婦個(gè)人意愿為導(dǎo)向,干預(yù)內(nèi)容更精細(xì)化及多樣化,且整個(gè)干預(yù)流程銜接緊密及循序漸進(jìn);團(tuán)隊(duì)成員通過現(xiàn)場訪談的方式評(píng)估其對(duì)PFD及產(chǎn)后康復(fù)鍛煉的認(rèn)知水平及接受程度,聚焦于產(chǎn)婦最為關(guān)注的問題,利用思維導(dǎo)圖將枯燥繁瑣的專業(yè)化疾病知識(shí)以圖文并茂的形式進(jìn)行梳理展示;根據(jù)其知識(shí)薄弱區(qū)同時(shí)借助思維導(dǎo)圖進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo),不僅激發(fā)了產(chǎn)婦的參與積極性,加深各分支的學(xué)習(xí)記憶,也使其真正意識(shí)到PFD的負(fù)面影響,及早樹立盆底肌鍛煉的積極態(tài)度。

3.2基于TPB和思維導(dǎo)圖聯(lián)合的健康教育可提高產(chǎn)婦產(chǎn)后社會(huì)支持度 本研究結(jié)果顯示:2組干預(yù)前及產(chǎn)后7 d的社會(huì)支持度得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但產(chǎn)后14 d、28 d及42 d時(shí),觀察組產(chǎn)后社會(huì)支持度得分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),提示基于TPB和思維導(dǎo)圖聯(lián)合的健康教育可提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的社會(huì)支持度。原因分析:產(chǎn)后7 d時(shí)家屬成員集中精力于母嬰照護(hù),其所提供的支持水平相對(duì)較高,因此2組的社會(huì)支持水平未表現(xiàn)出明顯差異;傳統(tǒng)的健康教育模式主要以干預(yù)產(chǎn)婦這單一個(gè)體為主,而該干預(yù)方案充分考慮了家屬在主觀規(guī)范中的作用,始終引導(dǎo)家屬共同參與思維導(dǎo)圖的學(xué)習(xí),通過彩色圖片將晦澀難懂的專業(yè)知識(shí)簡單化和形象化,可充分考慮不同文化水平家屬的理解能力,有利于提高其學(xué)習(xí)盆底相關(guān)知識(shí)的興趣;此外,家人是產(chǎn)褥期婦女首要的依靠資源,當(dāng)產(chǎn)婦面臨一系列育兒任務(wù)手足無措時(shí),良好的家庭支持可給予高質(zhì)量的嬰兒照護(hù),同時(shí)在其鍛煉動(dòng)機(jī)不足時(shí)家屬能隨時(shí)督促與鼓勵(lì)。因此,TPB與思維導(dǎo)圖的結(jié)合既規(guī)避了傳統(tǒng)宣教內(nèi)容冗長與乏味的缺陷,又提高了產(chǎn)婦及家屬在整個(gè)干預(yù)過程中的參與感,為產(chǎn)婦開展盆底肌鍛煉注入持續(xù)的情感動(dòng)能,促進(jìn)盆底康復(fù)鍛煉依從性向預(yù)期的方向發(fā)展。

3.3基于TPB和思維導(dǎo)圖聯(lián)合的健康教育可提高產(chǎn)婦盆底功能鍛煉依從性 本研究結(jié)果顯示:2組產(chǎn)婦產(chǎn)后7 d的盆底功能鍛煉依從性得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但14 d、28 d及42 d的盆底功能鍛煉依從性得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明基于TPB和思維導(dǎo)圖聯(lián)合的健康教育可提高產(chǎn)婦的盆底功能鍛煉依從性。原因分析:出院前到產(chǎn)后7 d這段時(shí)間雖接受過床旁宣教,但初產(chǎn)婦認(rèn)為嬰兒喂養(yǎng)問題是優(yōu)先事項(xiàng),因忙于育兒任務(wù)和會(huì)陰部傷口疼痛而無法早期按干預(yù)方案規(guī)律進(jìn)行盆底肌運(yùn)動(dòng),因此依從性不佳;較傳統(tǒng)干預(yù)方案而言,本研究精準(zhǔn)評(píng)估了影響產(chǎn)婦行為的背景和動(dòng)態(tài)因素,更加關(guān)注行為意向向行為實(shí)施轉(zhuǎn)變的整個(gè)過程,而非僅僅注重結(jié)果;團(tuán)隊(duì)成員通過強(qiáng)化其PFD認(rèn)知、發(fā)揮家人及專業(yè)人員的參與性等方式引導(dǎo)其主觀規(guī)范;通過微信群互動(dòng)及開展微信遠(yuǎn)程視頻以增強(qiáng)其行為控制,及時(shí)解決運(yùn)動(dòng)過程中的疑惑,提高盆底肌鍛煉自我效能感,逐漸實(shí)現(xiàn)自我管理行為的轉(zhuǎn)變。

3.4基于TPB和思維導(dǎo)圖聯(lián)合的健康教育可改善產(chǎn)婦盆底肌纖維肌力 本研究結(jié)果顯示:產(chǎn)后42 d時(shí),觀察組盆底肌力的恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示基于TPB和思維導(dǎo)圖聯(lián)合的健康教育對(duì)產(chǎn)后盆底功能康復(fù)效果顯著。原因分析:本研究較以往臨床宣教而言,內(nèi)容更為簡潔且直觀形象,便于產(chǎn)婦接受并理解盆底肌疑難知識(shí),更易激發(fā)學(xué)習(xí)興趣,增強(qiáng)對(duì)盆底肌鍛煉益處的感知;同時(shí),注重培養(yǎng)產(chǎn)婦積極正向的情感體驗(yàn),為盆底康復(fù)行為的堅(jiān)持注入持續(xù)動(dòng)能,如家庭成員的鼓勵(lì)與安慰、醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督與隨訪及同伴的互助與共情均促進(jìn)了產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)意向向行為的實(shí)際轉(zhuǎn)變,自覺開展有利于盆底康復(fù)的自我管理行為,并將其完全融入日常生活,因此可獲得理想的康復(fù)結(jié)局。

綜上所述,產(chǎn)后早期康復(fù)鍛煉是預(yù)防盆底問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié),基于TPB和思維導(dǎo)圖聯(lián)合的健康教育方案可改善產(chǎn)婦PFD的認(rèn)知水平,提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的社會(huì)支持度和盆底功能鍛煉依從性,改善產(chǎn)婦盆底肌力,值得臨床推廣應(yīng)用。