楊海浛

(南陽市中心醫(yī)院內(nèi)鏡診療部，河南 南陽 473000）

肺炎是一種表現(xiàn)在肺泡、肺間質(zhì)部位及終末氣道的炎癥反應(yīng)，在兒童群體中尤為高發(fā)，其主要臨床表現(xiàn)包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，且其病原體較為多樣[1]。在學(xué)齡前期兒童中，肺炎的致死率最高可達(dá)18%，尤其是嬰幼兒病死率更可高達(dá)75%[1]。隨著社會的高速發(fā)展，在環(huán)境污染、抗生素不合理應(yīng)用等不良因素的影響下，病原體開始出現(xiàn)變異，并產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致重癥肺炎患兒的人數(shù)不斷增加[3]。由此可見，提高對重癥肺炎病原學(xué)的檢測，加強(qiáng)對疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評估對提高重癥肺炎患兒的治愈率，降低其死亡率具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。當(dāng)重癥肺炎發(fā)病時，機(jī)體內(nèi)會釋放大量炎癥因子，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致腎損傷、循環(huán)障礙等肺外并發(fā)癥，最終導(dǎo)致患者死亡。報道顯示[4]，重癥肺炎患者外周血及肺泡灌洗液中均存在白細(xì)胞介素-10（Interleukin -10，IL-10）的異常表達(dá)，其CD14+單核細(xì)胞人白細(xì)胞抗原-DR（mHLA-DR）表達(dá)水平低下，動態(tài)觀察mHLA-DR 表達(dá)率可有效預(yù)測重癥肺炎患者的預(yù)后質(zhì)量。因此，本研究旨在探討兒童重癥肺炎的危險因素、病原體感染情況及mHLA-DR、IL-10水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的100 例重癥肺炎兒童（2018 年6 月～2020 年6 月）作為觀察組，其中男48 例，女52 例；平均年齡為（6.87±6.23）歲。另選取同期行健康體檢的兒童100 例作為對照組，其中男53 例，女47 例；平均年齡為（7.03±6.64）歲。兩組基本資料相比，無差異（P＞0.05）。該方案通過我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

觀察組入選標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎診斷[5]；在留取鼻咽抽吸物前患兒未曾應(yīng)用過抗生素治療，患兒家屬同意入組參與研究，且簽署協(xié)議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非初次入住ICU；收治至ICU 48 h 內(nèi)轉(zhuǎn)出、死亡或放棄治療者；臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集及細(xì)菌學(xué)、病毒學(xué)檢測

抽取肘靜脈血，抗凝，遵循標(biāo)準(zhǔn)操作方法進(jìn)行血液培養(yǎng)。送檢標(biāo)本培養(yǎng)前應(yīng)滿足以下鏡檢條件：白細(xì)胞＞25/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞＜10/低倍視野，標(biāo)本采集完畢應(yīng)立即送檢。將送檢標(biāo)本接種于普通血瓊脂平板（貝瑞特生物技術(shù)有限公司）、巧克力（流感嗜血桿菌）平板和科瑪真菌顯色培養(yǎng)基進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。采用API 鑒定系統(tǒng)對菌種進(jìn)行鑒定，API 板條購自法國梅里埃公司。采用多重RT-PCR 擴(kuò)增，根據(jù)試劑盒（大連寶生物公司）說明書執(zhí)行操作。采用間接免疫熒光法檢測血清支原體，以SERODIA-MYCO2 凝集法作肺炎支原體抗體IgM 測定，抗體滴度≥1:160 或雙份血清4 倍低毒升高者視為陽性。

1.2.2 基線資料收集

收集對比兩組基線資料，包括兒童年齡、住院時間、發(fā)病季節(jié)、非單人間病房及抗生素不合理應(yīng)用、性別、貧血史與先天性心臟病史等。

1.2.3 IL-10、mHLA-DR 測定

采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-10水平，試劑盒由美國R&D 公司生產(chǎn)；采用FACS Calibur 流式細(xì)胞儀（美國BD 公司）檢測mHLADR 表達(dá)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）重癥肺炎兒童病原體感染分布情況；（2）兒童重癥肺炎病原體感染影響因素分析；（3）檢測所有入組患者的IL-10、mHLA-DR 表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究的所有數(shù)據(jù)均采用spss19.0 進(jìn)行分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用卡方分割法，正態(tài)分布計量資料以（）表示，兩組間比較實(shí)施獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，單因素分析影響疾病發(fā)生危險因素后進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎兒童病原體感染分布情況

病原檢測陽性者63 例，陽性率為63.00%，其中單純病毒感染23 例，2 種以上病毒感染合計11 例；單純肺炎支原體感染合計4 例，單純細(xì)菌感染合計17 例，2 種以上細(xì)菌感染合計5 例；混合感染3 例。詳見表1。

表1 重癥肺炎兒童病原體感染分布情況[n(%)]

2.2 兒童重癥肺炎病原體感染單因素分析

兒童年齡、住院時間、發(fā)病季節(jié)、非單人間病房及抗生素不合理應(yīng)用與其發(fā)生重癥肺炎感染存在顯著相關(guān)性，各組患兒性別、貧血史與先天性心臟病史等情況相比，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兒童重癥肺炎病原體感染單因素分析

2.3 影響兒童發(fā)生重癥肺炎感染的多因素分析

logistic 回歸分析結(jié)果顯示：年齡≤2 歲、住院時間≥2 周、春夏季節(jié)、非單人間住房及抗生素不合理應(yīng)用均是導(dǎo)致兒童發(fā)生重癥肺炎的獨(dú)立危險因素。詳見表3。

表3 影響兒童發(fā)生重癥肺炎相關(guān)因素的logistic 回歸分析

2.4 兩組IL-10、mHLA-DR 表達(dá)水平對比

觀察組血清中IL-10 水平顯著高于對照組，而mHLA-DR 水平顯著低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組IL-10、mHLA-DR 表達(dá)水平比較（）

表4 兩組IL-10、mHLA-DR 表達(dá)水平比較（）

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3 討論

急性重癥肺炎為PICU 最為常見的一種危重癥疾病，每年全球肺炎患兒人數(shù)約達(dá)1.56 億，其中重癥肺炎患兒占比7%～13%，每年死于重癥肺炎的患兒約有200 萬人次[1,2]。本研究結(jié)果顯示，病原體檢測陽性率為63.00%，且病毒感染患兒最多，占比為36.51%。同時對目前已有報道的12 種病毒進(jìn)行了檢測，但本研究中未檢測出副流感病毒2 型、冠狀病毒OC43 以及流感病毒B 型。肺炎支原體感染占比為6.35%，細(xì)菌感染占比為26.98%，混合感染占比為4.76%。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，兒童年齡、住院時間、發(fā)病季節(jié)、非單人間病房及抗生素不合理應(yīng)用與其發(fā)生重癥肺炎感染存在顯著相關(guān)性，各組患兒性別、貧血史以及先天性心臟病史等數(shù)據(jù)比較，差異顯著（P＞0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡≤2 歲、住院時間≥2 w、春夏季節(jié)、非單人間住房及抗生素不合理應(yīng)用均是導(dǎo)致兒童發(fā)生重癥肺炎的獨(dú)立危險因素。

炎癥反應(yīng)的過度表達(dá)可引發(fā)多器官衰竭綜合征和全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡。IL-10 是一種生物活性極為廣泛的抑炎因子，主要來源于Ⅱ型T 輔助細(xì)胞。IL-10 可通過單核巨噬細(xì)胞來抑制IL-6、IL8 及TNF-α 等促炎因子的表達(dá)，起到降低機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用。IL-10 在正常健康人群中表達(dá)水平較低，而在重癥感染患者中則會呈現(xiàn)出異常升高，來調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥因子水平[4]。mHLA-DR 在外源性抗原的加工和處理過程中高度參與，其表達(dá)水平可有效反應(yīng)單核細(xì)胞的免疫功能，進(jìn)而反映出患者的免疫狀態(tài)。研究指出，mHLA-DR 在重癥肺炎患者體內(nèi)表達(dá)水平較低，持續(xù)低水平表達(dá)通常提示預(yù)后不佳[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組IL-10 水平明顯高于對照組，mHLA-DR 水平較對照組顯著偏低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計意義。這表明重癥肺炎患兒炎癥反應(yīng)較為劇烈，且其免疫功能較為低下。

綜上所述，兒童重癥肺炎多由病毒感染所致，病毒感染以呼吸道合胞病毒B 型為主，細(xì)菌感染以大腸埃希菌為主。其中致病菌感染率的增加與患兒年齡、住院時間、發(fā)病季節(jié)、病房居住情況及抗生素不合理應(yīng)用等因素相關(guān)。明確患者感染致病菌的分布情況，并對相關(guān)免疫炎癥因子水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，可有效提高臨床對兒童重癥肺炎的防治力度。