付麗葉,袁紅霞,周啟昌,駱迎春,曹 虹,張 野

(1.湖南師范大學(xué)附屬長沙市婦幼保健院超聲科,湖南 長沙 410007;2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院超聲科,湖南 長沙 410011;3.湖南省婦幼保健院超聲科,湖南 長沙 410008)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處,是一種特殊的異位妊娠[1]。有研究認(rèn)為CSP與胎盤植入,即胎盤病理性附著(morbidly adherent placenta,MAP)具有相同的病理組織學(xué)特征[2-5]。胎盤植入程度嚴(yán)重時甚至需要切除子宮以挽救生命[4];臨床一旦診斷為CSP,通常會建議孕婦早期終止妊娠[6]。但部分患者因某種因素有強烈的繼續(xù)妊娠需求,然而目前沒有成熟的評估及指導(dǎo)指標(biāo)為患者提供期待治療方案。有研究推測CSP患者子宮前壁肌層厚度≥4mm時可能有助于選擇期待治療[5]。本研究回顧總結(jié)了23例期待治療、繼續(xù)妊娠CSP患者的超聲圖像及臨床資料,旨在探討早孕期孕囊與膀胱間殘余肌層厚度(residual myometrial thickness,RMT)預(yù)測CSP結(jié)局及預(yù)后的臨床價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月至2021年10月間在長沙市婦幼保健院和湖南省婦幼保健院于早孕期超聲診斷為CSP后,堅持繼續(xù)妊娠且經(jīng)期待治療的23例孕婦的超聲圖像及臨床資料?；颊吣挲g為27～39歲,平均(33.1±3.1)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn):①有剖宮產(chǎn)史。②超聲檢查診斷為CSP,典型的超聲圖像表現(xiàn)為:a.子宮前壁切口瘢痕處可見完整或部分孕囊著床,或表現(xiàn)前壁切口瘢痕處混合回聲團塊;b.宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)均無孕囊,或僅見部分孕囊,宮頸管閉合;c.膀胱壁與孕囊之間的肌壁菲薄;d.孕8周前孕囊近切口處邊緣尖銳,孕8周后孕囊近切口處邊緣圓頓;e.彩色多普勒超聲顯示孕囊瘢痕處有豐富的血流信號;f.孕囊內(nèi)有或無心管搏動[2,6-8]。③孕周≤10周的活胎。④住院資料顯示妊娠結(jié)局,如妊娠失敗或活胎、剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血量、胎盤植入等情況。

排除標(biāo)準(zhǔn):①雙胎或多胎。②子宮形態(tài)異常,子宮畸形。③合并出血性疾病。④診斷為CSP后早孕期終止妊娠。

本研究通過長沙市婦幼保健院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會的批準(zhǔn)(編號:2021001)。

1.2 資料的收集及分組

2016年中華醫(yī)學(xué)會將CSP分為3種類型[9-10],Ⅰ型RMT>3mm,Ⅱ型和Ⅲ型RMT≤3mm。

本研究調(diào)閱超聲工作站中的圖片數(shù)據(jù),選取孕周≤10周患者的子宮矢狀面圖像,顯示子宮殘余肌層,圖像放大后測量剖宮產(chǎn)切口部位的RMT,每例測量3次,取平均值[11],見圖1。根據(jù)測量值將患者分為RMT≤3mm組(12例)與RMT>3mm組(11例)。

注:d為RMT;c為子宮瘢痕附近肌層厚度;GS為孕囊。

追蹤患者的妊娠結(jié)局,記錄術(shù)中出血量。有研究認(rèn)為孕產(chǎn)婦出血量少于500mL時,即使沒有干預(yù)治療,預(yù)后也可能較好[12]。本研究將出血量分為3個等級:少量出血(<500mL)、中量出血(500～<1 000mL)、大量出血(≥1 000mL)[12-14]。

患者術(shù)中MAP類型分為正常、粘連型、植入型、穿透型[4-5],其中,絨毛組織穿過蛻膜基線到達淺肌層表面稱為粘連型胎盤;絨毛組織侵入肌層深部稱為植入型胎盤;絨毛組織穿透肌層達漿膜層甚至植入宮旁組織,如膀胱、尿道等稱為穿透型胎盤。MAP的嚴(yán)重類型包括植入型或穿透型胎盤;非嚴(yán)重類型包括正?；蛘尺B型胎盤。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的一般臨床資料

本研究共收集符合納入條件的患者23例,其分別在孕6～8周行早孕期超聲檢查,剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量<500mL者11例,出血量為500～<1 000mL者5例,出血量≥1 000mL者7例;其中3例入住重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU),1例行子宮次全切除術(shù)(第3號病例,出血量為6 800mL),另有1例在孕18周因陰道流血行超聲檢查,考慮為穿透型胎盤后終止妊娠(第8號病例,經(jīng)手術(shù)證實為穿透型胎盤,術(shù)中出血量為2 000mL);胎盤植入類型正常7例、粘連型3例、植入型6例、穿透型7例,見表1。

表1 23例患者早孕期的RMT及臨床資料

2.2 RMT≤3mm組與RMT>3mm組患者的術(shù)中出血量情況

RMT≤3mm組患者術(shù)中出血量≥500mL的發(fā)生率高于RMT>3mm組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率法P=0.039),見表2。

表2 不同RMT組患者術(shù)中出血量≥500mL發(fā)生率的比較 [n(%)]

2.3 RMT≤3mm組與RMT>3mm組患者的MAP類型情況

RMT≤3mm組患者MAP嚴(yán)重類型(植入型或穿透型胎盤)的發(fā)生率高于RMT>3mm組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率法P=0.012),見表3。

表3 不同RMT組患者MAP嚴(yán)重類型發(fā)生率的比較 [n(%)]

2.4 RMT與術(shù)中出血量和胎盤植入程度的相關(guān)性

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示,早孕期RMT與CSP孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、胎盤植入程度均具有相關(guān)性,其中RMT與術(shù)中出血量呈負相關(guān)(r=-0.486,P=0.019),RMT與胎盤植入程度也呈負相關(guān)(r=-0.601,P=0.002)。

2.5 RMT預(yù)測術(shù)中出血量和MAP類型的ROC曲線分析

RMT預(yù)測術(shù)中出血量<500mL的最佳切值為3.3mm,曲線下面積為0.746,95%CI:0.536～0.956,P=0.045,最大約登指數(shù)為0.477,靈敏度為72.7%,特異度為75.0%;RMT預(yù)測非嚴(yán)重類型MAP的最佳切值為3.3mm,曲線下面積為0.781,95%CI:0.587～0.975,P=0.024,最大約登指數(shù)為0.569,靈敏度為80.0%,特異度為76.9%,見圖2。

注:A圖為RMT預(yù)測術(shù)中出血量<500mL的ROC曲線,B圖為RMT預(yù)測非嚴(yán)重類型MAP的ROC曲線。

3 討論

3.1 CSP孕囊類型和著床特點與發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的相關(guān)性

CSP是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一,在所有妊娠中發(fā)生率為1∶2 656～1∶1 800[6]。隨著我國生育政策的調(diào)整及剖宮產(chǎn)率的增加,其發(fā)生率逐漸升高。經(jīng)陰道彩超檢查是診斷CSP的首選方法[6,10]。有研究認(rèn)為,孕囊的著床位置與是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥具有相關(guān)性;研究者根據(jù)孕囊著床位置將CSP分為內(nèi)生型與外生型,內(nèi)生型CSP病灶部分位于宮腔,部分著床于子宮瘢痕處,孕囊向?qū)m腔方向生長;外生型CSP表現(xiàn)為孕囊完全種植于子宮前壁瘢痕處,并向膀胱方向生長,其認(rèn)為內(nèi)生型CSP孕婦可繼續(xù)妊娠直至孕晚期,但存在大出血或子宮破裂的風(fēng)險,而外生型CSP孕婦可在孕早期發(fā)生大出血或子宮破裂[15-16]。2016年,中華醫(yī)學(xué)會提出根據(jù)病灶種植部位、生長方向及病灶與膀胱間RMT,將CSP分為3種類型[9-10],Ⅰ型表現(xiàn)為RMT>3mm,孕囊部分著床于子宮瘢痕處,部分或大部分位于宮腔內(nèi);Ⅱ型表現(xiàn)為RMT≤3mm,孕囊部分著床于子宮瘢痕處,部分或大部分位于宮腔內(nèi);Ⅲ型表現(xiàn)為RMT≤3mm,孕囊完全種植于子宮前壁瘢痕處,并向膀胱方向膨出。有研究認(rèn)為,對于強烈要求繼續(xù)妊娠的Ⅰ型和Ⅱ型CSP患者可行期待治療[17]。但目前尚需進一步大樣本研究驗證。

Kaelin Agten等[5]研究認(rèn)為,CSP孕囊早孕期種植在瘢痕上型(on the scar)比種植在裂隙內(nèi)型(in the niche)的預(yù)后好,在其所研究的病例中,所有早孕期瘢痕上型CSP且RMT≥4mm的孕婦預(yù)后均好,其研究認(rèn)為早孕期瘢痕上型CSP且RMT≥4mm的孕婦可考慮期待治療、繼續(xù)妊娠,而所有伴MAP的CSP孕婦早孕期子宮前壁均為RMT≤2mm,早期終止妊娠可以避免發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。Giampaolino等[18]對行終止妊娠治療的CSP患者研究認(rèn)為,較小的RMT和較多的剖宮產(chǎn)次數(shù)與并發(fā)癥相關(guān)。因此認(rèn)為CSP患者的RMT越薄,發(fā)生子宮出血和MAP的風(fēng)險越大。

3.2 RMT可作為CSP預(yù)后的主要因素

膠原蛋白過度沉積是瘢痕形成的重要特征。有研究顯示,雌激素可以促進有絲分裂,促進毛細血管形成,加速膠原蛋白降解,減少瘢痕形成。子宮有雌激素受體,女性較高的雌激素水平可以減少子宮下段瘢痕的形成。成纖維細胞在創(chuàng)面愈合過程中分泌細胞外基質(zhì)(主要成分為膠原纖維),還能在特定條件下分化為肌成纖維細胞,產(chǎn)生平滑肌,使傷口收縮。組織學(xué)研究表明,肌層瘢痕區(qū)常表現(xiàn)為肌纖維紊亂、組織水腫、炎癥、彈性增生、細胞凋亡和平滑肌體積密度減少[19]。有研究將通過超聲顯示的子宮剖宮產(chǎn)切口部位與宮腔相通的楔形無回聲區(qū)稱為瘢痕憩室(cesarean scar defect),將覆蓋在瘢痕憩室上方肌層厚度稱為RMT[20]。在正常的胎盤中,滋養(yǎng)細胞從固定絨毛(anchoring villus)頂端脫落,沿螺旋動脈向原始胎盤中心區(qū)域的子宮肌層內(nèi)生長,在妊娠中期到達最終胎盤的邊緣。子宮下段含有的肌纖維比上段少,MAP患者因剖宮產(chǎn)瘢痕處(即瘢痕憩室)子宮壁肌層正常結(jié)構(gòu)的改變,表現(xiàn)為肌層變薄,同時螺旋動脈和放射動脈減少,使得患者原始胎盤的固定絨毛與子宮外側(cè)肌層大直徑動脈直接接觸,導(dǎo)致了早期孕囊周圍血流快速增加[21]。因此認(rèn)為RMT越薄,意味著子宮壁肌層結(jié)構(gòu)改變越顯著,進而孕囊周圍血流快速增加也更顯著,胎盤植入程度更重,更容易發(fā)生術(shù)中大出血,提示RMT在CSP預(yù)后中有重要意義。

綜上所述,本研究顯示,RMT與CSP期待治療術(shù)中出血量呈負相關(guān),也與胎盤植入程度呈負相關(guān)性,即早孕期RMT越厚,術(shù)中出血量相對越少,胎盤植入嚴(yán)重程度相對越輕,預(yù)后相對較好;早孕期RMT越薄,術(shù)中出血量相對越多,胎盤植入嚴(yán)重程度相對越重,預(yù)后相對較差;當(dāng)RMT>3.3mm時發(fā)生術(shù)中大出血量的可能性相對較小,發(fā)生MAP嚴(yán)重類型的可能性也相對較小。