王海楠,韓宗蘭,王蘭英,陳 娜,于 靜

(唐山市婦幼保健院 1.兒?？?2.兒科,河北 唐山063000)

苯丙酮尿癥(phenylketonuria,PKU)是一種苯丙氨酸代謝的常染色體隱性遺傳疾病,全球范圍內(nèi)約有45萬(wàn)人患有PKU,全球流行率為1/23 930,其中新生兒平均PKU患病率約為1/10 000[1-2]。我國(guó)平均PKU發(fā)病率約為1/11 000,被列為中國(guó)新生兒篩查疾病之一,作為一種可治療的疾病,經(jīng)篩查確診的新生兒PKU通過(guò)及時(shí)控制苯丙氨酸的攝入可獲得滿意療效[3]。PKU未及時(shí)治療可能引起抽搐、腦損傷和智力低下(mental retardation,MR)[4-5]。有證據(jù)表明MR是導(dǎo)致PKU患兒生活質(zhì)量降低的主要危險(xiǎn)因素之一[6]。因此,積極探索PKU患兒發(fā)生MR的影響因素,對(duì)指導(dǎo)臨床治療、改善患兒預(yù)后具有重要意義。此外,血清必需氨基酸被認(rèn)為是評(píng)估PKU患兒病情改善的主要方法,中樞神經(jīng)特異蛋白(S-100β)可作為監(jiān)測(cè)患者腦損傷的可靠指標(biāo)[7-8]?；诖?本研究重點(diǎn)探究PKU患兒MR的相關(guān)影響因素及血清必需氨基酸、S-100β的檢測(cè)價(jià)值,旨在為臨床治療提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2022年1月唐山市婦幼保健院收治的120例PKU患兒,其中男67例,女53例;年齡為1～48個(gè)月,平均(3.90±1.15)個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合PKU診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];②初次確診,尚未接受相關(guān)治療;③監(jiān)護(hù)人已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他系統(tǒng)或器官疾病,如高膽紅素血癥、缺氧缺血性腦病、免疫系統(tǒng)疾病等;②喂養(yǎng)不耐受。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(2018B0151)。

1.2 方法

1.2.1 PKU的治療及MR的判定

所有患兒確診PKU后均給予低苯丙氨酸飲食,根據(jù)患兒年齡、體重補(bǔ)充人體必要氨基酸和維生素,部分患兒在低苯丙氨酸飲食基礎(chǔ)上聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑(荷蘭ABBOTT LABORATORIES B.V.公司,批準(zhǔn)文號(hào)H20181147)治療,20g/kg,1次/日,均持續(xù)治療32周。治療32周后,采用0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表(Developmental Screening Test,DST)評(píng)估患兒智力,包括粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語(yǔ)言、社交行為等5個(gè)方面,分?jǐn)?shù)范圍0～115分,DST評(píng)分<70分判定為MR。

1.2.2 血清指標(biāo)的檢測(cè)

所有患兒均于治療前、治療后(治療32周后)采集空腹外周靜脈血5mL,離心處理(轉(zhuǎn)速3 500r/min,半徑8cm,時(shí)間5min)取血清,采用熒光分析法(試劑盒廠家:廣州市豐華生物)測(cè)定血清苯丙氨酸、賴氨酸、色氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸、組氨酸水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒廠家:上海心語(yǔ)生物)測(cè)定血清S-100β水平。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)MR發(fā)生情況。②發(fā)生與未發(fā)生MR患兒的一般資料,包括性別、年齡、胎齡、分娩方式、出生體重、出生1min Apgar評(píng)分、起始治療年齡、治療方法、監(jiān)護(hù)人文化水平、監(jiān)護(hù)人遵醫(yī)行為、監(jiān)護(hù)人職業(yè)、居住地、家庭收入、家庭兒童數(shù)量。監(jiān)護(hù)人遵醫(yī)行為根據(jù)自制《PKU患兒監(jiān)護(hù)人遵醫(yī)行為量表》進(jìn)行評(píng)估(經(jīng)預(yù)試驗(yàn),本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα為0.891,效度系數(shù)為0.808),該量表包括監(jiān)護(hù)人遵醫(yī)囑對(duì)PKU患兒進(jìn)行低苯丙氨酸飲食、定期復(fù)查、合理安排患兒作息、參加健康講座,以0～100計(jì)分,分為優(yōu)(>80分)、良(60～80分)、差(<60分)3個(gè)等級(jí)。③治療前后血清必需氨基酸(苯丙氨酸、賴氨酸、色氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸、組氨酸)、S-100β水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MR的發(fā)生情況

本研究共納入120例PKU患兒,治療32周后DST評(píng)分為61～124分,平均(86.25±12.47)分,其中32例患兒的DST評(píng)分<70分,判定為發(fā)生MR,88例患兒未發(fā)生MR,MR發(fā)生率為26.67%(32/120)。

2.2 發(fā)生與未發(fā)生MR患兒的一般資料

發(fā)生與未發(fā)生MR患兒的性別、分娩方式、監(jiān)護(hù)人職業(yè)、居住地、家庭收入、家庭兒童數(shù)量占比,以及胎齡、年齡、出生體重、出生1min Apgar評(píng)分,比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);發(fā)生MR患兒起始治療年齡≥3個(gè)月、治療方法為低苯丙氨酸飲食、監(jiān)護(hù)人文化水平初中及以下、監(jiān)護(hù)人遵醫(yī)行為差占比均高于未發(fā)生MR患兒(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生MR患兒一般資料的比較

2.3 發(fā)生與未發(fā)生MR患兒血清必需氨基酸和S-100β水平

治療前,發(fā)生與未發(fā)生MR患兒的血清苯丙氨酸、賴氨酸、色氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸、組氨酸、S-100β水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,發(fā)生MR患兒的血清苯丙氨酸、S-100β水平均高于未發(fā)生MR患兒,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而血清賴氨酸、色氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸、組氨酸水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療前后波動(dòng)值,發(fā)生MR患兒的血清苯丙氨酸、S-100β水平均低于未發(fā)生MR患兒,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而血清賴氨酸、色氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸、組氨酸水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);發(fā)生MR患兒中,治療后的血清賴氨酸、色氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸、組氨酸水平均高于治療前,血清苯丙氨酸、S-100β水平均低于治療前,經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為12.659、3.144、3.598、5.331、4.691、3.218、3.562、7.381、4.231、11.179,P<0.05);未發(fā)生MR患兒中,治療后的血清賴氨酸、色氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸、組氨酸水平均高于治療前,血清苯丙氨酸、S-100β水平均低于治療前,經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為22.116、5.051、5.362、8.737、7.990、5.437、6.278、12.789、6.390、27.664,P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 發(fā)生與未發(fā)生MR患兒血清必需氨基酸和S-100β水平的比較

2.4 PKU患兒發(fā)生MR的影響因素分析

按照表3賦值方案,將PKU患兒治療32周后是否發(fā)生MR作為因變量,表1、表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量,進(jìn)行Logistic多因素回歸分析,結(jié)果顯示,起始治療年齡、治療方法、監(jiān)護(hù)人文化水平、監(jiān)護(hù)人遵醫(yī)行為、治療前后血清苯丙氨酸和S-100β水平波動(dòng)值均為PKU患兒發(fā)生MR的影響因素(P<0.05),見(jiàn)表4。

表3 賦值情況

表4 PKU患兒發(fā)生MR的影響因素

2.5 血清必需氨基酸和S-100β水平與DST評(píng)分的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示,治療后PKU患兒的血清苯丙氨酸、賴氨酸、色氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸、組氨酸、S-100β水平,以及治療前后血清賴氨酸、色氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸、組氨酸水平波動(dòng)值與DST評(píng)分均無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05);治療前后血清苯丙氨酸、S-100β水平波動(dòng)值與DST評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表5、表6。

表5 治療后血清必需氨基酸和S-100β水平與DST評(píng)分的相關(guān)性

表6 治療前后血清必需氨基酸和S-100β水平波動(dòng)值與DST評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

苯丙氨酸是人體必需氨基酸之一,PKU患兒因苯丙氨酸羥化酶基因突變導(dǎo)致酶活性降低,導(dǎo)致體內(nèi)大量蓄積苯丙氨酸及其代謝產(chǎn)物,最終引起MR等癥狀,給患兒成長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響[10-11]。目前PKU尚不能完全治愈,但通過(guò)低苯丙氨酸飲食能有效下調(diào)患兒血清苯丙氨酸水平,但仍有部分患兒發(fā)生MR。本研究中PKU患兒治療后26.67%發(fā)生MR,低于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道的32.86%[12]。這可能與樣本量、治療方法、MR判定標(biāo)準(zhǔn)等不同有關(guān)。但MR發(fā)生率仍較高,應(yīng)給予足夠的重視。

3.1 PKU患兒治療后發(fā)生MR的影響因素分析

本研究進(jìn)一步分析了PKU患兒治療后發(fā)生MR的影響因素,結(jié)果顯示,起始治療年齡、監(jiān)護(hù)人文化水平、監(jiān)護(hù)人遵醫(yī)行為均為MR發(fā)生的影響因素。這與孫雅軍等[12]的研究結(jié)果一致,原因考慮為起始治療年齡越大,患兒受苯丙氨酸及其代謝產(chǎn)物影響的時(shí)間越長(zhǎng),神經(jīng)系統(tǒng)損傷越嚴(yán)重,越容易發(fā)生MR[13]。監(jiān)護(hù)人文化水平較低、監(jiān)護(hù)人遵醫(yī)行為較差均會(huì)影響患兒規(guī)范治療,最終因療效欠佳影響苯丙氨酸水平的控制,增加了MR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此PKU患兒應(yīng)盡早診治,對(duì)于監(jiān)護(hù)人文化水平較低、監(jiān)護(hù)人遵醫(yī)行為較差者,應(yīng)積極開(kāi)展健康教育,以提高監(jiān)護(hù)人配合治療的積極性和規(guī)范性,降低MR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)治療方法也是PKU患兒發(fā)生MR的影響因素之一。本研究中包括兩種PKU治療方法,即低苯丙氨酸飲食、低苯丙氨酸飲食聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑,其中低苯丙氨酸飲食聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑是MR發(fā)生的保護(hù)性因素。分析其原因在于低苯丙氨酸飲食雖然能有效降低患兒血清苯丙氨酸水平,但單純控制苯丙氨酸攝入往往難以將血清苯丙氨酸水平控制在理想范圍內(nèi),而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑是一種不含苯丙氨酸的藥物,富含100%游離氨基酸,并含有其他必需氨基酸、碳水化合物、微量元素、維生素、礦物質(zhì),在滿足患兒生長(zhǎng)發(fā)育需求的基礎(chǔ)上能進(jìn)一步抑制苯丙氨酸的攝入,不僅能降低苯丙氨酸對(duì)患兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響,還能促進(jìn)患兒智力發(fā)育,最終降低MR發(fā)生率[15-16]。發(fā)生與未發(fā)生MR患兒治療后血清必需氨基酸均得到明顯改善,但未發(fā)生MR患兒血清苯丙氨酸水平降低更明顯,且治療前后血清苯丙氨酸水平波動(dòng)值也是PKU患兒發(fā)生MR的影響因素。這說(shuō)明低苯丙氨酸飲食并不會(huì)影響PKU患兒其他必需氨基酸的攝入和吸收,但血清苯丙氨酸水平控制不佳將會(huì)增加MR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,PKU患兒治療過(guò)程中仍需將控制血清苯丙氨酸水平作為重中之重,可通過(guò)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑達(dá)到該目的,以降低MR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 血清S-100β水平的檢測(cè)價(jià)值分析

S-100β被認(rèn)為是一種神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)記蛋白,具有神經(jīng)毒性作用,在神經(jīng)損傷患者血清中水平明顯升高,可加重神經(jīng)損傷程度,影響患者智力水平[17-18]。本研究顯示,未發(fā)生MR患兒治療后血清S-100β水平低于發(fā)生MR患兒,提示血清S-100β水平變化與MR的發(fā)生有關(guān)。通過(guò)進(jìn)一步多因素分析發(fā)現(xiàn),治療前后血清S-100β水平波動(dòng)值越大,PKU患兒發(fā)生MR的風(fēng)險(xiǎn)越低。這是因?yàn)檠錝-100β水平降低提示患兒神經(jīng)損傷程度減輕,其水平降低越明顯患兒神經(jīng)功能損傷越輕,最終降低了MR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。許靜等[19]研究指出,治療前后血清苯丙氨酸波動(dòng)值與PKU患兒全量表智商顯著相關(guān)。鑒于此,本研究進(jìn)一步分析了治療后血清必需氨基酸、S-100β水平及其治療前后波動(dòng)值與DST評(píng)分的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)治療前后血清苯丙氨酸、S-100β水平波動(dòng)值與DST評(píng)分均呈正相關(guān),說(shuō)明檢測(cè)血清苯丙氨酸、S-100β水平的變化有助于反映PKU患兒智力改善情況,可為臨床評(píng)估治療過(guò)程中患兒智力變化提供參考。

綜上所述,起始治療年齡、治療方法、監(jiān)護(hù)人文化水平、監(jiān)護(hù)人遵醫(yī)行為及治療前后血清苯丙氨酸和S-100β水平波動(dòng)值均為PKU患兒發(fā)生MR的影響因素,檢測(cè)治療期間,血清苯丙氨酸、S-100β水平的變化可反映患兒智力改變情況,具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。