何勇 李雪飛 方瑞磊

（貴溪市人民醫(yī)院 急診科 江西 貴溪 335400）

外傷性脾破裂是臨床非常嚴重的疾病，是因為脾臟屬于腹腔臟器中最易受到外界暴力影響的器官之一，脾損傷發(fā)生率在腹部創(chuàng)傷中高達20%-40%[1]。同時脾破裂診斷不及時，易導(dǎo)致失血性休克，從而引發(fā)患者死亡，故針對外傷性脾破裂治療需獲得臨床高度重視。根據(jù)創(chuàng)傷性脾破裂處理原則，主要以手術(shù)治療為主。既往臨床主要通過開腹手術(shù)進行治療，在一定程度上抑制出血量，控制脾損傷嚴重程度，但該手術(shù)方法具有創(chuàng)傷性，術(shù)中出血量多，不利于術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。然而近年來腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡也被臨床逐漸普及于創(chuàng)傷性脾破裂治療中，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下手術(shù)具有損傷小、痛苦小、恢復(fù)快三大優(yōu)勢，但該手術(shù)要求操作者需要熟練的腹腔鏡操作技術(shù)、扎實的解剖知識及豐富的臨床工作經(jīng)驗，且三者缺一不可[3]。

據(jù)文獻報道目前鮮少有相關(guān)腹腔鏡下手術(shù)治療在急性創(chuàng)傷性脾破裂中的具體研究[4]。鑒于此，本文旨在分析腹腔鏡下手術(shù)治療對急性創(chuàng)傷性脾破裂患者臨床療效、凝血功能及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2020 年1 月-2022 年6 月就診急性創(chuàng)傷性脾破裂患者83 例。根據(jù)手術(shù)治療方案不同將患者分為對照組（傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)，n=41）和研究組（腹腔鏡脾切除術(shù)，n=42）。其中對照組男27 例，女14 例，年齡23-55 歲，平均年齡41.58±6.31 歲，病程1-47 h，平均病程32.74±5.68 h，損傷級別：I級11 例，Ⅱ級24 例，Ⅲ級6 例；研究組男29 例，女13 例，年齡23-57歲，平均年齡42.05±6.43 歲，病程1-48 h，平均病程33.15±5.74 h，損傷級別：I級12 例，Ⅱ級25例，Ⅲ級5 例。兩組一般資料無顯著差異（P＞0.05），可比。

納入標準：所有研究對象均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，且診斷標準依據(jù)全國脾外科學(xué)會分級標準（第6 屆）[5]；臨床資料齊全，無缺乏；凝血功能正常；既往無腹部手術(shù)史；排除標準：術(shù)依從性差者；免疫功能異常者；伴有認知功能障礙疾病，無法正常溝通者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，行氣管插管全身麻醉，行左上腹肋緣下切口進入腹腔探查，游離脾臟，分離脾動脈行脾動脈套扎，在脾周韌帶完全游離暴露后，處理脾蒂，脾蒂處可用脾蒂鉗夾閉離斷，且縫扎，移除脾臟。將創(chuàng)面縫扎止血，且創(chuàng)面滲清水沖洗，脾窩放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.2 研究組

研究組采用腹腔鏡脾切除術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，行氣管插管全身麻醉，于肚臍下方建立觀察孔，放置套管針（10 mm），將人工氣腹設(shè)立起來，左側(cè)腹壁建立主操作孔（左鎖骨中線平臍上做小切口）和輔助操作孔（劍突下、劍突中點依次行小切口），主操作孔放置套管針（12 mm）及腹腔鏡（30℃），輔助操作孔放置套管針（5 mm）。在腹腔鏡下將脾結(jié)腸韌帶用超聲刀切開，分離出脾臟的動、靜脈，然后用血管夾閉，同時用超聲刀凝斷脾蒂、外傷脾臟部分，裝入標本袋，破裂后取出，吻合后放置腹腔引流管，縫合腹部切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

判定標準[6]為顯效：治療后患者脾破裂出血量得到完全控制，且恢復(fù)時間快，并發(fā)癥發(fā)生率低；有效：治療后患者脾破裂出血量稍微控制，臨床癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率稍低；無效：治療后上述描述均未出現(xiàn)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。臨床總療效=（顯效率+有效率）。

1.3.2 凝血功能

所有研究對象均于清晨空腹采取靜脈血3 mL，且放置枸櫞酸鈉抗凝試管，行離心（轉(zhuǎn)速3500 r·min-1，15 min）離心后取上清液，放置-20℃冰箱待測凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（Activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶時間（Thrombin time，TT）、纖維蛋白原濃度（Fibrinogen concentration，F(xiàn)IB），應(yīng)用邁瑞全自動凝血分析儀進行檢測。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率

并發(fā)癥主要包括皮下氣腫、脾窩積液、傷口感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用平均數(shù)±標準差（）描述，兩兩間使用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比（%）表示，并采用χ2檢驗；均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

對照組臨床總療效為75.60%，研究組臨床總療效為97.63%，研究組臨床總療效明顯高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n (%)]

2.2 凝血功能

兩組治療后PT、APTT、TT 水平均下降，F(xiàn)IB水平上升，且研究組PT、APTT、TT 水平低于對照組，F(xiàn)IB 水平顯著高于對照組（P＜0.05）。表2。

表2 兩組治療前后凝血功能比較（）

表2 兩組治療前后凝血功能比較（）

注：兩組間比較，aP＜0.05；同組治療前后比較，bP＜0.05。

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2.3 并發(fā)癥

對照組并發(fā)癥發(fā)生率為24.39%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n (%)]

3 討論

脾臟屬于血供豐富、質(zhì)地脆的實質(zhì)性器官，外來暴力很容易使其發(fā)生破裂從而引起內(nèi)出血，且對于已經(jīng)病理改變的脾臟，更容易出現(xiàn)損傷、破裂[1]。創(chuàng)傷性脾臟治療方案以手術(shù)為主，目前常用的手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)及腹腔鏡脾切除術(shù)。傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)在一定程度上保留脾蒂，維持脾動靜脈通路，保留了脾臟生理功能。但該術(shù)式無法準確判斷脾門血管，在凝斷脾胃韌帶過程中易損傷脾蒂血管，引發(fā)大出血，從而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)慢[3]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷探索，許多術(shù)者開始嘗試應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)切除脾臟。腹腔鏡脾切除術(shù)是借助腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀凝斷含腫塊或外傷的脾臟部分手術(shù)，由于腹腔鏡具有放大作用，更容易暴露術(shù)野，術(shù)中可更加直觀看到局部血管，最大限度避免損傷周圍血管。本次研究顯示研究組臨床總療效明顯高于對照組，與既往研究一致[7]，說明腹腔鏡脾切除術(shù)臨床療效更加顯著，主要原因是因為該術(shù)切口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快。

術(shù)后是否影響凝血功能是臨床的重點研究話題。有學(xué)者提出在手術(shù)過程中凝血酶片段、纖維蛋白肽及凝血酶抗凝血酶復(fù)合物等血栓激活產(chǎn)物在手術(shù)創(chuàng)傷中、麻醉等因素下會上升，從而形成高凝狀態(tài)，加大手術(shù)風(fēng)險[9]。本次研究顯示兩組治療后PT、APTT、TT 水平均下降，F(xiàn)IB 水平上升。研究組PT、APTT、TT 水平低于對照組，F(xiàn)IB 水平顯著高于對照組；提示傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)及腹腔鏡脾切除術(shù)過程中血液均有可能形成高凝狀態(tài)，但后者可能性更大。推測原因是因為該術(shù)式建立人工氣腹，加強腹內(nèi)壓，易造成內(nèi)皮損傷、提高下肢靜脈管徑，刺激纖溶系統(tǒng)，進一步推動高凝狀態(tài)的產(chǎn)生。傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)切口長，導(dǎo)致腹腔組織得到充分暴露，且暴露時間常，易感染細菌。有研究認為腹腔鏡脾切除術(shù)由于腹腔鏡可清晰顯示脾臟周圍分支血管位置，且腹腔鏡可直接抵達脾周狹小空間，可順利處理進入脾門的動靜脈血管[9]。本次研究顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，說明腹腔鏡脾切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，具有一定安全性。

綜上所述，腹腔鏡下手術(shù)治療對急性創(chuàng)傷性脾破裂患者臨床療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，但術(shù)后易促進血液高凝狀態(tài)，故圍手術(shù)期間應(yīng)給予一定的預(yù)防措施。