張杰 連獻(xiàn)杰

（安陽市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 安陽 455000）

急性呼吸衰竭患者臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥所致的呼吸困難和多器官功能障礙，若合并二氧化碳潴留，可出現(xiàn)嗜睡、淡漠及呼吸驟停，在循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)心動(dòng)過速，嚴(yán)重的可引起周圍循環(huán)衰竭，血壓下降、心律失常、心臟驟停等，嚴(yán)重危害患者的生命安全[1]。對于急性呼吸衰竭患者及時(shí)給予機(jī)械通氣治療是非常重要的治療措施，為患者原發(fā)疾病的治療提供時(shí)機(jī)，幫助患者安全度過治療時(shí)期，但長期使用呼吸機(jī)，易使患者對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，且易發(fā)生呼吸道感染、喉損傷、氣胸等呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，甚至增加患者病死率[2-3]。且即使急性呼吸衰竭患者在通過自主呼吸測試（Spontaneous breathing trial，SBT）后撤機(jī)，仍有20%的撤機(jī)失敗率[4]。因此，把握撤機(jī)時(shí)機(jī)，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，幫助患者成功脫離機(jī)械通氣，是改善重癥患者救治結(jié)局的關(guān)鍵[5]。血清白蛋白（Serum albumin，ALB）是臨床上評估機(jī)體營養(yǎng)情況的常用指標(biāo)，C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）反映了機(jī)體炎性反應(yīng)，有研究發(fā)現(xiàn)，ALB、CRP 對呼吸衰竭患者的治療有一定影響[6]。但對于撤機(jī)結(jié)局影響研究較少，因此，為驗(yàn)證CRP/ALB 值在通氣撤機(jī)中應(yīng)用價(jià)值，本研究對急性呼吸衰竭患者通氣治療期間CRP/ALB 值變化情況對撤機(jī)效果進(jìn)行觀察。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次為前瞻性研究，選擇安陽市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2020 年4 月至2021 年4 月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的急性呼吸衰竭患者98 例，其中男58 例，女40 例；平均年齡62.57±4.48 歲。經(jīng)安陽市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并患者及其家屬知情同意且簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血氧分壓（Partial Pressure of Oxygen，PaO2）＜60 mmHg 或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＞50 mmHg。且因急性加重需要行機(jī)械通氣治療者；（2）年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠；（2）合并有肺部其他嚴(yán)重疾??；（3）合并有心、肝、腎等功能不全；（4）合并有自身免疫性疾??；（5）合并有嚴(yán)重神經(jīng)肌肉病變。

1.2 方法

1.2.1 淺快呼吸指數(shù)（rapid shallow breathing index，RSBI）數(shù)據(jù)收集

對機(jī)械通氣患者進(jìn)行SBT，SBT 進(jìn)行3 min時(shí)，采用模式壓力為5 cmH2O 的低水平壓力支持，吸氧濃度不變，3 min SBT 試驗(yàn)通過，再進(jìn)行30 min SBT。在結(jié)束時(shí)記錄在呼吸機(jī)檢測面板上患者的呼吸頻率（Respiratory rate，RR）和潮氣量（Tidal volume，VT），取連續(xù)5 次平均值；計(jì)算淺快呼吸指數(shù)（Rapid shallow breathing index，RSBI）=RR/VT。SBT 期間密切監(jiān)測患者的生命體征，SBT 持續(xù)時(shí)間超過30 min，則認(rèn)為患者通過SBT試驗(yàn)，可以撤機(jī)。

1.2.2 CRP、ALB 檢測

采集急性呼吸衰竭患者通氣治療第1d 及SBT 前空腹靜脈血5 mL，靜置20 min，以3000 rpm 的轉(zhuǎn)速離心10 min，取離心后取上層血清，-20℃保存，使用上海復(fù)星長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司ALB 試劑盒及西門子DAVIA-2400 生化分析儀進(jìn)行檢測血清ALB、CRP 水平，計(jì)算CRP/ALB。

1.2.3 撤機(jī)結(jié)局判定

患者通過SBT，并在拔除氣管插管后自主呼吸時(shí)間超過48 h，生命體征平穩(wěn)，則被認(rèn)定為撤機(jī)成功。而當(dāng)患者未通過SBT或拔除氣管插管后，再次出現(xiàn)呼吸困難，需要再次插管或使用無創(chuàng)機(jī)械通氣，或是拔除氣管插管48 h 內(nèi)死亡，視為撤機(jī)失敗。

1.3 資料收集

設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)患者基線資料：性別、年齡、急性病理生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）評分、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive Care Unit，ICU）住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”的英文格式請按照形式表示，組間比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析各因素和撤機(jī)失敗的關(guān)系，繪制受試者工作曲線（Receiver operating curve，ROC），并計(jì)算曲線下面積（Area under curve，AUC）值，檢驗(yàn)通氣治療第1 d、SBT 前CRP/ALB 值對撤機(jī)成功的預(yù)測價(jià)值，AUC 值＞0.9 表示預(yù)測性能較高，0.7＜AUC≤0.9 表示有一定預(yù)測性能，0.5＜AUC≤0.7表示預(yù)測性能較低，AUC≤0.5 表示無預(yù)測性能，靈敏度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)），敏感度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)），P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性呼吸衰竭患者撤機(jī)結(jié)局

98 例急性呼吸衰竭患者中撤機(jī)成功65 例（66.33%），撤機(jī)失敗為33 例（33.67%），撤機(jī)失敗患者中8 例未完成SBT，22 例在撤機(jī)48 h 內(nèi)重新進(jìn)行通氣治療，3 例患者拔除氣管48 h 內(nèi)死亡。

2.2 一般資料

撤機(jī)成功患者與撤機(jī)失敗患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 影響撤機(jī)成功的單因素分析（，n（%））

表1 影響撤機(jī)成功的單因素分析（，n（%））

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2.3 臨床數(shù)據(jù)及生理指標(biāo)對比

兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；撤機(jī)成功患者ICU 住院時(shí)間、RSBI、通氣治療第1 d 及SBT 前CRP/ALB 值均明顯低于撤機(jī)失敗患者（P＜0.05）見表2。

表2 兩組患者臨床數(shù)據(jù)及生理指標(biāo)對比（，n-65）

表2 兩組患者臨床數(shù)據(jù)及生理指標(biāo)對比（，n-65）

注：與撤機(jī)成功組相比，*P＜0.05。

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2.4 機(jī)械通氣撤機(jī)成功影響因素Logistic 回歸分析

以機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)局作為因變量（撤機(jī)成功=0，撤機(jī)失敗=1），將表2 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量（均為連續(xù)變量），進(jìn)行Logistic回歸分析，納入符合條件的變量（ICU 住院時(shí)間、RSBI、通氣治療第1 d 及SBT 前CRP/ALB 值），建立多元回歸模型分析，結(jié)果顯示，ICU 住院時(shí)間、通氣治療第1 d 及SBT 前CRP/ALB 值是撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表3 患者撤機(jī)失敗的多因素Logistic 回歸分析

2.5 CRP/ALB 值預(yù)測機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功的ROC 曲線分析

將機(jī)械通氣撤機(jī)作為狀態(tài)變量（撤機(jī)成功=0，撤機(jī)失敗=1），ICU 住院時(shí)間及通氣治療第1 d、SBT 前CRP/ALB 值為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線（見圖1）。結(jié)果顯示，通氣治療第1 d、SBT 前CRP/ALB 值預(yù)測AUC 均＞0.7，具有一定的預(yù)測價(jià)值，通氣治療第1dCRP/ALB 的AUC（0.711）＜SBT 前CRP/ALB 的AUC（0.720），SBT 前CRP/ALB 值預(yù)測價(jià)值更高。見表4。

圖1 通氣治療第1 d、SBT 前CRP/ALB 值預(yù)測機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功的ROC 曲線

表4 CRP/ALB 值預(yù)測機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的價(jià)值分析

3 討論

對于急性呼吸衰竭患者，把握好撤機(jī)時(shí)機(jī)，及時(shí)對病情得到控制、具備自主呼吸及排痰能力的患者給予撤機(jī)是提高臨床治療效果的關(guān)鍵。本研究中，撤機(jī)成功組ICU 住院時(shí)間、RSBI 值均低于撤機(jī)失敗組。這是因?yàn)榧毙院粑ソ呋颊逫CU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間越長，表明患者原發(fā)疾病病情嚴(yán)重程度高，在此期間肺部發(fā)生繼發(fā)感染等的可能性也會明顯增加，呼吸道分泌物增加，造成呼吸道阻塞，撤機(jī)失敗的概率也就越高[8]。但在經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，RSBI 指數(shù)不是影響撤機(jī)成功的獨(dú)立影響因素，這可能在于少部分的VT 是由輔助呼吸肌產(chǎn)生，所以RSBI 指數(shù)無法完全反應(yīng)患者的膈肌功能，因此在撤機(jī)48 h 內(nèi)，部分患者還會發(fā)生撤機(jī)失敗[9]。

有研究指出，定期監(jiān)測通氣治療期間患者的血?dú)饧吧笜?biāo)等，可以評估判斷患者病情嚴(yán)重程度，結(jié)合相關(guān)指標(biāo)對臨床療效和預(yù)后進(jìn)行判斷有重要意義[10]。ALB 水平反映了機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，CRP 的升高反映了機(jī)體感染或非感染性炎癥的發(fā)生，且有研究發(fā)現(xiàn)，上述兩指標(biāo)比值對老年重癥肺炎所致急性呼吸窘迫綜合征有關(guān)，且與血管通透性存在關(guān)系[11-12]。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，撤機(jī)成功患者通氣治療第1d 及SBT 前CRP/ALB 值均明顯低于撤機(jī)失敗患者，且經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，通氣治療第1 d 及SBT 前CRP/ALB 值均是影響撤機(jī)成功的獨(dú)立影響因素。分析原因在于，急性呼吸衰竭患者的ALB 較低意味著患者的營養(yǎng)狀況不佳，肝臟功能受損，免疫機(jī)能下降，同時(shí)營養(yǎng)不良造成呼吸肌收縮力和耐力降低，從而提高了撤機(jī)失敗率[13]。但單純的通過ALB 評估急性呼吸衰竭患者的病情評估存在一定的局限性。CRP 是在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)，血漿中部分急劇上升的急性期反應(yīng)蛋白。有研究發(fā)現(xiàn)，CRP在因感染誘發(fā)的急性呼吸衰竭患者中有高度表達(dá)，其明顯升高反映了機(jī)體組織損傷和炎癥反應(yīng)的發(fā)生[14-15]。機(jī)體營養(yǎng)不良、炎癥損傷等多種因素共同作用下，可能導(dǎo)致急性呼吸衰竭患者病情加重，從而延長患者的住院時(shí)間，降低撤機(jī)成功率。

為分析各獨(dú)立影響因素對預(yù)測機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功的準(zhǔn)確性，繪制通氣治療第1 d、SBT 前CRP/ALB 值的ROC 曲線圖，通氣治療第1 d、SBT 前CRP/ALB 值對預(yù)測撤機(jī)成功的AUC 均＞0.7，表明入院前及SBT 前CRP/ALB 值對于撤機(jī)結(jié)果均具有一定的預(yù)測價(jià)值。因此，對于急性呼吸衰竭患者通氣治療時(shí)，可以密切監(jiān)測患者CRP與ALB 水平變化，通過計(jì)算CRP/ALB 值預(yù)測撤機(jī)結(jié)局，必要時(shí)需盡早采取相應(yīng)措施降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，從而提高撤機(jī)成功率。

綜上所述，急性呼吸衰竭患者通氣治療期間的CRP/ALB 值是預(yù)測撤機(jī)成功的獨(dú)立影響因素，通氣治療第1 d CRP/ALB 值與SBT 前CRP/ALB值均是預(yù)測撤機(jī)成功的有效指標(biāo)。