董世英 王培锫 張露

（1. 許昌中醫(yī)院麻醉科，河南 許昌 461000；2. 許昌北海醫(yī)院麻醉科，河南 許昌 461000）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將人工假體利用骨水泥和螺絲釘固定在正常的骨質(zhì)上，以取代病變的關(guān)節(jié)，從而幫助患者重建髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)。近年來該手術(shù)方式在臨床應(yīng)用日趨廣泛，其中以老年群體居多[1]。但是由于支配髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)較多，包括皮支、肌支和關(guān)節(jié)支，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者多伴有明顯疼痛。單濤的研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，部分患者因疼痛不愿進(jìn)行早期康復(fù)，致使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢[2]。因此減輕術(shù)后疼痛對患者具有重要意義。

隨著麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展，周圍神經(jīng)阻滯成為減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛的有效方式，其中以髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯(FICB)最為常用；即在超聲的引導(dǎo)下向髂筋膜、髂肌的間隙中注入局部麻醉藥物，對股、閉孔以及股外側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，從而達(dá)到減輕疼痛的目的[3]。

但由于髂筋膜腔隙大并且阻滯過程中無法對閉孔神經(jīng)進(jìn)行阻滯，不僅容易增加局麻藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)還難以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。且蘇靖心的研究表明FICB 可導(dǎo)致股神經(jīng)阻滯，引起股四頭肌無力，影響早期功能鍛煉的開展[4]。髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯(PENG)是一種新型局部髖部鎮(zhèn)痛技術(shù)，可阻斷股、閉孔以及副閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支，故本研究以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象，探討PENG 對患者疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月至2022 年5 月期間我院收治的127 例單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；單側(cè)病變；年齡60～80 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Association of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；患者本人及家屬簽署書面知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究所用藥物過敏；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病；下肢功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究對象分為FICB 組（n=63）和PENG 組（n=64）。FICB 組男性和女性分別為33例和30 例；年齡61～78 歲，平均68.58±5.37 歲；側(cè)別：左側(cè)27 例，右側(cè)36 例；體重：60～78 kg，平均68.84±5.02 kg；體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI）18～25 kg·m-2，平均BMI 22.57±1.36 kg·m-2；骨折原因：交通事故12 例，摔傷35 例，其他16 例；合并疾?。禾悄虿?5 例，高血壓25 例，慢性支氣管炎5 例，慢性腎功能不全2 例，其他18 例；ASA 分級：Ⅱ級42 例，Ⅲ級21 例。PENG組男性和女性分別36 例和28 例；年齡60～79 歲，平均年齡69.31±6.34 歲；側(cè)別：左側(cè)30 例，右側(cè)34 例；體重：60～75 kg，平均67.43±6.38 kg；BMI 19～23 kg·m-2，平均BMI 21.94±1.26 kg·m-2；骨折原因：交通事故15 例，摔傷37 例，其他12 例；合并疾病：糖尿病18 例，高血壓57 例，慢性支氣管炎6 例，慢性腎功能不全3 例，其他20 例；ASA 分級：Ⅱ級39 例，Ⅲ級25 例。

兩組患者基線資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。我院倫理委員會(huì)已對本研究予以審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生予以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療以及康復(fù)訓(xùn)練等。

FICB 組：置患者于仰臥位，于腹股溝韌帶下方中外1/3 處放置超聲探頭（5～13 MHz），在超聲的引導(dǎo)下觀察到髂筋膜后，以30°～50°的角度，采用平面內(nèi)技術(shù)從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)髂筋膜以及髂腰肌之間，注入生理鹽水1 mL，確認(rèn)藥液到達(dá)髂筋膜后，注入30 mL 0.4%的鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，瑞典 生產(chǎn)批號(hào)：H20180763，規(guī)格：20 mg/10 mL/支）

PENG 組：置患者仰臥位，充分暴露腹股溝。于腹股溝韌帶處平行放置超聲探頭（2～5 MHz），清晰顯示髂前下棘、髂恥隆起，以30°～50°的角度，采用平面內(nèi)技術(shù)從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，待針尖到達(dá)腰大肌肌腱下方、恥骨表面時(shí)，注入生理鹽水1 mL，確認(rèn)藥液到達(dá)恥骨表面、肌腱下方擴(kuò)散后，注入15 mL 0.4%的鹽酸羅哌卡因注射液。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 麻醉阻滯操作時(shí)間記錄

統(tǒng)計(jì)兩組患者操作過程中超聲定位、穿刺注藥以及阻滯操作時(shí)間。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果評估

于阻滯前、阻滯后5 min、以及3 h、6 h、12 h、24 h 后采用疼痛程度數(shù)字評估量表運(yùn)動(dòng)狀態(tài)疼痛程度數(shù)字評估量表（NRS）評分評估患者靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的疼痛情況[5]。NRS 評分總分10 分，分值越高疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.3 鎮(zhèn)痛泵使用情況記錄

術(shù)后統(tǒng)計(jì)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的首次按壓時(shí)間、術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)。

1.3.4 不良反應(yīng)的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)

住院期間統(tǒng)計(jì)兩組患者惡心、嘔吐、局麻藥中毒、穿刺部位感染以及呼吸抑制的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0 軟件中分析，性別、側(cè)別等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用n(%)表示；超聲定位時(shí)間以及疼痛評分等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用表示，ASA 分級等等級資料采用秩和檢驗(yàn)，用Z表示；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉阻滯操作時(shí)間

PENG 組超聲定位時(shí)間、穿刺注藥時(shí)間以及阻滯操作時(shí)間均短于FICB 組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉阻滯操作時(shí)間對比（, s）

表1 兩組患者麻醉阻滯操作時(shí)間對比（, s）

注：同F(xiàn)ICB 組比較，*P＜0.05。

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2.2 鎮(zhèn)痛效果

阻滯前PENG 組和FICB 組靜息狀態(tài)以及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)NRS 評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；阻滯后5 min 以及術(shù)后不用時(shí)間段兩組靜息狀態(tài)以及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)NRS 評分均發(fā)生改變，且PENG 組靜息狀態(tài)以及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)NRS 評分均低于FICB 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NRS 評分對比 （，分）

注：與阻滯前組內(nèi)比較，*P＜0.05；同F(xiàn)ICB 組比較，#P＜0.05。

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2.3 鎮(zhèn)痛泵以及舒芬太尼使用情況

PENG 組鎮(zhèn)痛泵的首次按壓時(shí)間長于FICB組，有效按壓次數(shù)少于FICB 組（P＜0.05）。

見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛泵以及舒芬太尼使用情況對比 （）

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛泵以及舒芬太尼使用情況對比 （）

注：同F(xiàn)ICB 組比較，*P＜0.05。

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2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率對比

PENG 組不良反應(yīng)發(fā)生率和 FICB 組（9.36%vs11.11%）對比差異無顯著性，見表4。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率對比（n（%））

3 討論

本研究中PENG 組超聲定位時(shí)間、穿刺注藥時(shí)間以及阻滯操作時(shí)間均短于FICB 組。這說明PENG 可縮短超聲操作時(shí)間。

可能的原因是PENG 是以髖部神經(jīng)支配的解剖學(xué)研究為基礎(chǔ)，以股神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)為靶點(diǎn)的筋膜平面阻滯方式，因此在超聲引導(dǎo)下術(shù)者可以更好的對骨面以及肌腱進(jìn)行辨認(rèn)，從而縮短超聲定位時(shí)間[6]。同時(shí)PENG 在超聲可視化下定位明確且定位深度為4～5 cm，較FICB 定位淺，可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間[7]。

另外本研究中，PENG 組不良反應(yīng)發(fā)生率和FICB 組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明使用PENG 進(jìn)行神經(jīng)阻滯不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，與尹海玲等人的研究結(jié)論一致[8]。由于支配髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)較多，因此疼痛是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見的癥狀也是影響患者舒適度最為明顯的癥狀[9]。本研究中PENG 組NRS 評分均低于FICB 組，PENG組鎮(zhèn)痛泵的首次按壓時(shí)間長于FICB 組，有效按壓次數(shù)少于FICB 組，這說明PENG 鎮(zhèn)痛效果更好?？赡艿脑蚴紫仁?，相比較于FICB，采用PENG 手術(shù)時(shí)間更短，不僅為患者提供更為舒適的麻醉體驗(yàn)，還減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對患者的影響，進(jìn)而減輕疼痛。其次，F(xiàn)ICB 阻滯時(shí)因髂筋膜具有腔隙范圍廣、體積大的特點(diǎn)，因此在進(jìn)針時(shí)選擇穿刺點(diǎn)的位置以及對各種神經(jīng)進(jìn)行的阻滯也不同，因此可導(dǎo)致阻滯效果不一，且有研究結(jié)果顯示采用FICB 進(jìn)行阻滯始終無法阻滯閉孔神經(jīng)，因此鎮(zhèn)痛效果不佳[10]。而采用PENG 進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)通過將局麻藥物注射到腰大肌以及恥骨支的筋膜平面內(nèi)，同時(shí)對閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)以及股神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)分支進(jìn)行阻滯。

FICB 中由于髂筋膜腔隙較大，因此需加大麻醉藥物的用量方可達(dá)到麻醉效果，增加局麻藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但PENG 可直接進(jìn)行阻滯，在發(fā)揮有效鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上還減少舒芬太尼等麻醉藥物的使用。

綜上所述，相較于FICB，對接受單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者予以PENG 可縮短超聲操作時(shí)間，減輕疼痛，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。