梁未丹 段興興 閆真

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河南 洛陽 471000）

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，手術(shù)為其主要治療方式，可通過直接切除腫瘤來限制腫瘤的發(fā)生發(fā)展，但術(shù)中腫瘤組織的切除，難免會對患者子宮頸和嵌入韌帶的神經(jīng)纖維造成損傷，致使神經(jīng)源性膀胱麻痹，從而導(dǎo)致逼尿肌收縮無能，引起排尿困難、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。研究顯示[2]，及時的術(shù)后康復(fù)運(yùn)動可以有效增強(qiáng)膀胱功能，避免尿潴留。目前臨床常進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練以協(xié)調(diào)患者盆底肌群，增強(qiáng)盆底肌力，改善膀胱功能，但該訓(xùn)練僅對盆底表面肌肉產(chǎn)生作用，無法直接刺激盆底、膀胱內(nèi)深層組織肌肉，導(dǎo)致起效緩慢，期間部分患者因難以直觀感受訓(xùn)練效果，導(dǎo)致盆底肌訓(xùn)練不足，阻礙肌力恢復(fù)，最終影響膀胱功能的恢復(fù)[3]。膀胱低頻電刺激在專業(yè)人員指導(dǎo)下，將電極片貼于膀胱區(qū)域，直接對膀胱肌肉進(jìn)行刺激，以加快神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，增強(qiáng)膀胱逼尿肌收縮，將其用于該類患者可能會更有效，基于此，我院將對此展開了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且經(jīng)患者、家屬同意并簽署知情同意書。選取2020 年4月至2022 年6 月我院收治的105 例宮頸癌術(shù)后患者作為研究對象，以計算機(jī)分組法分為對照組（n=52）和觀察組（n=53）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次接受宮頸癌根治術(shù)；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為Ib～Ⅱb 期；盆底電生理檢查肌力＜70 分；KPS 評分≥70 分；術(shù)后留置導(dǎo)尿管。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有盆腔手術(shù)史者；泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染者；處于妊娠、哺乳期者；伴有出血輸尿管瘺、膀胱陰道瘺者；存在低頻電刺激禁忌癥者。

其中對照組年齡 39～62 歲，平均年齡51.47±6.52 歲；鱗癌19 例，腺癌22 例，腺鱗癌11 例；FIGOIb2 期16 例，Ⅱa 期17 例，Ⅱb 期19例；病理分級G1 級16 例，G2 級21 例，G3 級15 例；合并糖尿病13 例，高血壓23 例；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg·m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)22.57±1.42 kg·m-2。觀察組年齡 38～61 歲，平均年齡51.59±6.48 歲；鱗癌17 例，腺癌23 例，腺鱗癌13 例；FIGOIb2 期18 例，Ⅱa 期16 例，Ⅱb 期19例；病理分級G1 級17 例，G2 級22 例，G3 級14 例；合并糖尿病12 例，高血壓21 例；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg·m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)22.63±1.38 kg·m-2。兩組患者上述資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受定期飲水計劃，即從早上起床到20:00，每2 h 飲用200～250 mL 水，在此期間，若進(jìn)食流質(zhì)、粥、湯、果汁等，則減去相應(yīng)的水量，每日平均總液體攝入量控制在1500～2000 mL 左右。同時進(jìn)行誘導(dǎo)排尿訓(xùn)練，即在離床后，坐于馬桶聽流水聲；臥床者，放置便器，在膀胱區(qū)域敷一條溫毛巾或用溫水沖洗會陰，沖洗時輕輕按摩膀胱腫脹區(qū)域。

對照組采取盆底肌肉訓(xùn)練。①入院后進(jìn)行健康宣教，對患者病情進(jìn)行全面評估，術(shù)后在專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下引導(dǎo)患者采取仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)，保持下肢及臀部肌肉放松，以肛門-陰道-尿道的順序進(jìn)行肌肉收縮，以自感盆底肌上提為有效，每次收縮持續(xù)5 s，呼氣時放松，改變體位（仰臥-左右側(cè)臥-半臥位）。重復(fù)上述操作20 min，然后在訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行5 次快速收縮，以上訓(xùn)練均于術(shù)前每天進(jìn)行3 次，手術(shù)當(dāng)天暫停，術(shù)后根據(jù)患者具體情況，于第2 d 繼續(xù)鍛煉，每天1 次，每次20 min。②指導(dǎo)患者主動進(jìn)行肛門括約肌牽拉訓(xùn)練，醫(yī)務(wù)人員將指套戴在中指或食指兩個指關(guān)節(jié)，潤滑后于肛門伸入一指節(jié)，分別向3、6、9、12 點鐘的四個方向拉動，以緩解盆底肌和尿道括約肌痙攣，以10 次訓(xùn)練為1 組，每天5 組，每次10 s。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加膀胱低頻電刺激訓(xùn)練。取患者于平臥位，采用低頻脈沖治療儀（企晟（上海）醫(yī)療器械 型號LGT-2300S），叩出膀胱位置，根據(jù)患者手術(shù)類型粘貼電極片：分別將同一端口輸出的50 mm×50 mm 的兩個電極連接至臍部左側(cè)靠近恥骨的膀胱區(qū)以及對側(cè)大腿根部，另一端口則以相同方式連接到另一側(cè)；根據(jù)患者耐受性以從弱到強(qiáng)的方式選擇電流幅值、頻率范圍、脈沖分別為0～100 mA、200～250 Hz、20～35 μs。腹腔鏡手術(shù)：僅一個端口，并將其端口輸出的兩個電極片粘貼于腹部曲骨穴、骶尾部神經(jīng)叢S3 位置，頻率設(shè)置同上。電極片粘貼完成后選擇仿生物電刺激P1 模式治療20 min，結(jié)束后選擇P6 模式放松10 min，并將電極片粘貼在患者骶尾部兩側(cè)。每天2 次，每次30 min。如果拔出導(dǎo)管后殘余尿量（Post Void Residual，PVR）＜100 mL，應(yīng)停止刺激；≥100 mL 為尿潴留，二次留置導(dǎo)管，并再次行電刺激訓(xùn)練，其余同上。

兩組均觀察患者至出院。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 膀胱功能

訓(xùn)練期間統(tǒng)計兩組尿管留置時間；在患者首次拔管后囑其自行排尿，待其自覺尿液排盡后行B 超檢查，測定PVR；之后根據(jù)PVR 進(jìn)行膀胱功能評定：1 級：PVR＜50 mL；2 級：PVR 為50～100 mL；3 級：PVR 為100～150 mL；4 級：排尿極為困難，PVR＞150 mL，等級越高膀胱功能恢復(fù)越差。

1.3.2 尿動力參數(shù)

訓(xùn)練前、出院時，采用尿流率測定儀（成都維信電子科大新技術(shù) 型號ZNC 961A）檢測兩組膀胱順應(yīng)性、膀胱逼尿肌收縮力以及最大尿流率。

1.3.3 盆底肌力

訓(xùn)練前、出院時，采用國際通用會陰肌力測試法（GRRUG）進(jìn)行評估[4]，分6 級：0 級：陰道肌肉收縮不明顯；I 級：輕微震顫；II 級：重復(fù)性收縮不完全兩次，持續(xù)2 s；Ⅲ級：3～4 s 內(nèi)重復(fù)性完全收縮3 次，無對抗；IV 級：完全收縮，重復(fù)4 次，持續(xù)4 s，輕微對抗；V 級：肌肉收縮持續(xù)時間＞5 s，重復(fù)5 次，持續(xù)對抗。

1.3.4 尿潴留情況

訓(xùn)練期間統(tǒng)計兩組尿潴留的發(fā)生情況?；颊咝g(shù)后排尿不暢，經(jīng)B 超檢測膀胱PVR≥100 mL，或無法自行排出尿液，需重新留置導(dǎo)尿管者為尿潴留。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱功能對比

觀察組尿管留置時間明顯短于對照組，PVR和膀胱功能等級明顯低于對照組（P＜0.05）。表1。

表1 膀胱功能對比（）

表1 膀胱功能對比（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.2 尿動力參數(shù)對比

出院時，觀察組膀胱順應(yīng)性、膀胱逼尿肌收縮力、最大尿流率均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 尿動力參數(shù)對比（）

表2 尿動力參數(shù)對比（）

注：與訓(xùn)練前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.3 盆底肌力對比

出院時，觀察組盆底肌力高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 盆底肌力對比 （）

表3 盆底肌力對比 （）

注：與訓(xùn)練前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.4 尿潴留情況對比

訓(xùn)練期間，觀察組發(fā)生尿潴留2 例，發(fā)生率為3.77%（2/53）；對照組尿潴留9 例，發(fā)生率為17.31%（9/52）。觀察組尿潴留發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=5.126，P=0.024）。

3 討論

作為臨床常見惡性腫瘤，宮頸癌具有較高發(fā)病率，加之人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致宮頸癌呈現(xiàn)年輕化趨勢，對女性生命安全造成嚴(yán)重威脅。臨床通常采用根治性手術(shù)來控制宮頸癌患者腫瘤異常生長，但術(shù)中剝離會對膀胱所支配的交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致膀胱功能失常[5]。既往主要利用盆底肌訓(xùn)練增強(qiáng)盆底肌力的作用來改善膀胱功能，但對盆底、膀胱深層肌肉作用甚微，加上盆底肌訓(xùn)練需長期堅持方可起效，部分患者往往會因時間、精力的影響而導(dǎo)致鍛煉積極性降低，影響盆底肌肉收縮，延緩膀胱功能康復(fù)進(jìn)程。低頻電刺激訓(xùn)練可通過電流直接刺激膀胱深層組織感覺、運(yùn)動神經(jīng)，以增強(qiáng)肌肉調(diào)控，將其用于宮頸癌術(shù)后訓(xùn)練值得研究。

宮頸癌根治術(shù)一般需對陰道周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃分離，會導(dǎo)致附著在膀胱上的陰道前壁大面積分離，損害膀胱血管和神經(jīng)，繼而對膀胱逼尿肌的正常功能造成影響，導(dǎo)致尿潴留。研究報告顯示[6]，宮頸癌手術(shù)后患者發(fā)生尿潴留的概率高達(dá)7.5%～45.6%。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組尿管留置時間更短，PVR、尿潴留發(fā)生率更低，膀胱功能恢復(fù)情況更好，提示膀胱低頻電刺激訓(xùn)練能夠改善患者膀胱功能，降低尿潴留發(fā)生率?？赡艿脑蚴堑皖l電刺激將電極片置入患者膀胱區(qū)域內(nèi)，根據(jù)其個體電流耐受程度以低脈沖電流持續(xù)對下腹、腰骶神經(jīng)肌肉進(jìn)行刺激，并利用其遠(yuǎn)距離作用增加膀胱感覺輸入、傳出神經(jīng)活動，使得脊髓排尿中樞的抑制作用得以解除，從而誘發(fā)排尿反射，促使膀胱逼尿肌持續(xù)收縮，以擴(kuò)張尿道括約肌，促進(jìn)尿液排泄，進(jìn)而使膀胱內(nèi)壓力降低，有效減少膀胱內(nèi)PVR 水平[7]。同時該訓(xùn)練利用電流對S2-4 神經(jīng)根的刺激作用，可使逼尿肌和膀胱內(nèi)括約肌進(jìn)行被動舒縮運(yùn)動，以形成排尿反射，有效調(diào)節(jié)尿道及膀胱功能，避免術(shù)后尿潴留發(fā)生風(fēng)險。此外，研究顯示[8]，膀胱處于正常功能狀態(tài)時，同時具備低壓儲存和自主排泄功能，并呈周期性變換。而低頻電刺激可通過選擇性激活較小直徑的副交感神經(jīng)，促使粗大神經(jīng)纖維激活，以此來發(fā)揮支配骶神經(jīng)根中膀胱逼尿肌功能的作用，促使膀胱壓力緩慢下降，進(jìn)一步改善膀胱功能，有效防止術(shù)后尿潴留的發(fā)生。學(xué)者占惠鳴等人[9]在研究中選取24 例宮頸癌根治術(shù)患者給予低頻電刺激治療，結(jié)果顯示該組患者PVR 較對照組少，且尿潴留發(fā)生率僅為9.09%，低于對照組的30.77%。本研究結(jié)果與之一致，支持本研究結(jié)果。

宮頸癌術(shù)后尿潴留與手術(shù)期間盆腔神經(jīng)損傷密不可分。副交感神經(jīng)對膀胱排尿功能具有支配作用，其側(cè)角細(xì)胞前根在骶孔處所形成的盆腔神經(jīng)叢可對尿道括約肌進(jìn)行控制，而宮頸癌根治術(shù)不可避免地會對盆腔組織神經(jīng)造成損傷，致使盆底肌力降低，最終影響尿道括約肌正常功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組膀胱順應(yīng)性、膀胱逼尿肌收縮力、最大尿流率均更高，盆底肌力恢復(fù)情況更好，提示膀胱低頻電刺激訓(xùn)練能夠通過增強(qiáng)患者盆底肌力，有效調(diào)控尿動力學(xué)參數(shù)?？赡艿脑蚴前螂椎皖l電刺激訓(xùn)練再起儀器輔助下利用電流對盆底神經(jīng)進(jìn)行刺激，增強(qiáng)其傳導(dǎo)功能，以重建肌肉神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促使其產(chǎn)生興奮現(xiàn)象，以加速盆腔局部血液，刺激盆底肌肉，增強(qiáng)肌肉收縮。同時通過逐步刺激骶尾神經(jīng)叢產(chǎn)生的休眠神經(jīng)細(xì)胞的覺醒效應(yīng)，可提升軸突再生速度，增加其數(shù)量產(chǎn)生，并對交感神經(jīng)進(jìn)行刺激，喚醒其興奮狀態(tài)，與此同時患者的身體感受器亦被激活，可使盆底肌受損部位進(jìn)行主被動運(yùn)動，以加快盆底肌反射恢復(fù)，強(qiáng)化盆底肌群，促進(jìn)盆底血液循環(huán)，進(jìn)而對逼尿肌異常收縮進(jìn)行抑制，增強(qiáng)尿道阻力，改善膀胱順應(yīng)性，進(jìn)一步改善尿動力學(xué)異常[10]。

綜上所述，膀胱低頻電刺激訓(xùn)練能夠增強(qiáng)宮頸癌術(shù)后患者盆底肌力，調(diào)控尿動力學(xué)參數(shù)，改善膀胱功能，有助于防止術(shù)后尿潴留的發(fā)生。而本研究樣本量小，觀察時間短，這可能會導(dǎo)致結(jié)果中的一些偏差。因此，下一項研究將增加樣本數(shù)量并延長觀察時間，以進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步驗證膀胱低頻電刺激訓(xùn)練在宮頸癌術(shù)后患者中的應(yīng)用價值。