申琰軍，王 菲，李水連，唐華利

（桂林市婦幼保健院兒一科，廣西 桂林 541001）

地中海貧血屬于臨床常見病，發(fā)病率高，治療難度大，根據(jù)患者的疾病嚴(yán)重程度，可以分為輕、中、重3 種[1-2]。對于重型地中海貧血而言，進(jìn)行高量輸血能夠有效地改善患者的臨床癥狀和表現(xiàn)，但是也要面臨鐵過載引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險。過多的鐵沉積在肝、脾、胰、心、腎、垂體，可影響器官功能。有研究指出，鐵過載可引起垂體功能減退等多種嚴(yán)重的不良情況，最終可導(dǎo)致患者死亡[3]。因此，積極研究鐵過載對重型地中海貧血患者內(nèi)分泌功能的實際影響具有較強(qiáng)的現(xiàn)實意義。本研究中，筆者選取我院2019 年10月至2021 年10 月收治的60 例重型地中海貧血伴鐵過載患兒進(jìn)行研究，旨在分析重型地中海貧血伴鐵過載患兒的內(nèi)分泌功能損害情況?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從我院2019 年10 月至2021 年10 月收治的重型地中海貧血伴鐵過載患兒中隨機(jī)選擇60 例進(jìn)行研究。其中男37 例，女23 例，年齡2.5 ～15 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)反向斑點雜交技術(shù)（RDB）檢測確定為β 地中海貧血；（2）血清鐵蛋白（SF）在1000 μg/L 以上；（3）已接受去鐵治療。將這60 例患兒設(shè)為觀察組。從同期在我院就診的患兒中隨機(jī)選擇50 例設(shè)為對照組，其中男30 例，女20 例，年齡2 ～10 歲，且經(jīng)檢測血紅蛋白（Hb）均在100 g/L 以上。排除患有地中海貧血、各種器質(zhì)性疾病以及內(nèi)分泌疾病的患兒。兩組患兒的一般資料相比，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 生化和免疫學(xué)檢查 采集所有患兒的外周靜脈血，送檢。需要檢測的項目有：（1）鈣、磷；（2）甲狀旁腺激素；（3）游離甲狀腺素（FT4）；（4）鐵蛋白和促甲狀腺激素（TSH）；（5）游離三碘甲狀腺酪氨酸（FT3）。

1.2.2 性激素5 項 檢測項目包括：（1）卵泡刺激素（FSH）；（2）雌二醇（E2）；（3）促黃體生成素（LH）；（4）孕酮（P）；（5）睪酮（T）。

1.2.3 骨齡測試 進(jìn)行X射線檢查，觀察患兒的左手掌、指、腕關(guān)節(jié)正位片，計算出骨齡。

1.2.4 評價甲狀腺功能 （1）甲狀腺功能減低：FT4水平下降，TSH 水平上升。（2）亞臨床甲狀腺功能減低：FT4處于正常水平，但TSH 水平上升。

1.2.5 評價生長發(fā)育和性腺發(fā)育情況 （1）生長發(fā)育：以0 ～15 歲身高體重標(biāo)準(zhǔn)表為依據(jù)，按照具體年齡對患兒進(jìn)行評價。（2）青春期性發(fā)育：①女孩。9 歲以上每3 個月體檢1 次，檢查陰毛、腋毛、乳房發(fā)育及月經(jīng)情況。②男孩。11 歲以上用睪丸計測量睪丸容積，并檢查胡須和喉結(jié)、聲音、肌肉骨骼發(fā)育情況。如果女孩在13 歲、男孩在14 歲尚未表現(xiàn)出青春期發(fā)育性征，或者出現(xiàn)發(fā)育緩慢、停滯，則視為青春期發(fā)育遲緩。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

利用軟件SPSS 15.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)間距數(shù)[M（P25,P75）] 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血生化、免疫指標(biāo)比較

觀察組的血鈣、甲狀旁腺激素水平均顯著低于對照組（P＜0.05），血磷、骨鈣素、鐵蛋白水平均顯著高于對照組（P＜0.05）。具體結(jié)果見表1。對照組中無甲狀腺功能減低、亞臨床甲狀腺功能減低病例；觀察組中無甲狀腺功能減低病例，有亞臨床甲狀腺功能減低病例14 例（占23%）。對照組的甲狀旁腺激素水平均正常，觀察組中有甲狀旁腺激素水平偏低病例6 例。觀察組與對照組的HOMA-IR 指數(shù)相比差異不顯著（P＞0.05）。

表1 兩組患兒血生化、免疫指標(biāo)的比較

2.2 骨齡、發(fā)育

觀察組骨齡落后、身高落后及體重低下的發(fā)生率均顯著高于對照組（P＜0.05）。具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患兒骨齡、身高、體重的比較[例(%)]

2.3 青春期性發(fā)育和性激素

對照組患兒均發(fā)育正常。觀察組共有20 例患兒接受了性激素檢查，其中男10 例，女10 例。（1）男：年齡11 ～15 歲10 例，經(jīng)檢查睪丸容積均為4 mL 以上，但均未出現(xiàn)胡須，喉結(jié)和聲音也未發(fā)生改變。（2）女：8 ～13 歲8 例，均未出現(xiàn)乳房發(fā)育現(xiàn)象，且無陰毛、腋毛，無月經(jīng)來潮。其余2 例均在13 ～14 歲出現(xiàn)乳房發(fā)育，14 ～15 歲月經(jīng)來潮，陰毛發(fā)育。20 例患兒中血清FSH、LH、E2、P 水平均低于本年齡段正常值的有14 例，占70.0%。

3 討論

對重型地中海貧血患兒來說，如果想要改善臨床癥狀和臨床表現(xiàn)，那么最為有效的方式是進(jìn)行造血干細(xì)胞移植（這也是能夠根治重型地中海貧血的方法）。但是這種治療方式的實施具有很大的局限性，首先是供者來源的局限性較大，其次是移植后可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此臨床上大多采用定期輸血的方式進(jìn)行重型地中海貧血的治療[4]。對于重型β 地中海貧血患兒，臨床上在對其進(jìn)行定期輸血時應(yīng)注意以下幾點：（1）在患兒的Hb ＜90 g/L 時可對其進(jìn)行輸血治療。（2）可以每個月輸血1 次，每次輸紅細(xì)胞0.5 ～1.0 單位/10 kg。輸血時間和輸血的次數(shù)等根據(jù)患兒的實際情況而定，一般需要在4 個小時內(nèi)輸完，可以根據(jù)實際情況適當(dāng)延長。（3）使輸血后Hb 維持在90 ～140 g/L。有研究發(fā)現(xiàn)，長期的輸血可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)鐵過載現(xiàn)象，進(jìn)而引發(fā)其他并發(fā)癥（會對患兒的甲狀腺功能產(chǎn)生影響，甚至是損傷）[5-7]。

3.1 甲狀旁腺功能

鐵過載相關(guān)甲狀旁腺功能低下的主要誘發(fā)原因是過量的鐵積累在甲狀旁腺處，導(dǎo)致患者的腺體細(xì)胞損傷，進(jìn)而使甲狀旁腺功能受損[8-9]。本研究中，觀察組有10 例患兒的甲狀旁腺激素低于正常值，但患兒并未表現(xiàn)出抽搐等低血鈣情況，提示對于地中海貧血患兒，要注意對其血清鐵蛋白和甲狀旁腺功能的日常監(jiān)測。

3.2 甲狀腺功能

本研究結(jié)果表明，觀察組共有14 例亞臨床甲狀腺功能減低病例，其TSH 水平均在接受左甲狀腺素片治療1 ～3 個月后恢復(fù)正常。

3.3 發(fā)育和性激素

有研究指出，鐵過載對丘腦-垂體-性腺軸（HPG軸）有損害，并且會對患者的生殖系統(tǒng)和生育功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)生育障礙等情況。張旸等[10]選取108 例重型地中海貧血患兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，10歲以上男性患兒中，6 例患兒的LH、FSH 及T 水平低于正常值，占66.67%(6/9) ；10 歲以上女性患兒中，5 例患兒的LH、E2、FSH 及P 水平低于正常值，占50%(5/10)。本研究中，觀察組患兒普遍存在發(fā)育遲緩的現(xiàn)象。說明地中海貧血并鐵過載患兒容易出現(xiàn)發(fā)育遲緩和性激素水平低下的現(xiàn)象。Sasima 等[11]選取出現(xiàn)性腺功能減退的重型地中海貧血患兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，重型地中海貧血患兒的性腺功能減退主要表現(xiàn)為青春期延遲、青春期停滯和性腺機(jī)能減退。青春期延遲是指男孩到13 歲或14 歲時，仍然沒有青春期體征；青春期停滯是指在青春期開始后1 年以上沒有任何青春期相關(guān)的進(jìn)展；性腺機(jī)能減退是指患者的性功能減退，甚至需要借助輔助生殖技術(shù)來幫助完成生育。

3.4 胰腺

重型地中海貧血會因溶血、腸道鐵吸收增加等造成胰腺功能受損。對于出現(xiàn)相關(guān)胰腺功能受損的患兒，目前臨床上可采用口服葡萄糖耐量試驗異常和癥狀性糖尿病的發(fā)生作為評估其胰腺功能受損情況的標(biāo)準(zhǔn)[12]。劉四喜等[13]針對重型β 地中海貧血患兒的研究提示，患兒肝臟、胰腺、心臟的MRI T2* 值具有一定的聯(lián)系。隨著肝臟鐵含量的升高，患兒出現(xiàn)心臟、胰腺鐵沉積增加的概率也會大大提升。胰腺與心臟的鐵代謝動力學(xué)十分相似，存在L 型Ca-Fe 通道，這也是導(dǎo)致患兒胰腺與心臟MRI T2* 值之間存在顯著聯(lián)系的原因。因此，當(dāng)臨床無法獲取患兒胰腺的MRI T2*值時，可以將患兒心臟的MRI T2* 值作為替代指標(biāo)。

3.5 生長發(fā)育落后和骨齡

地中海貧血患兒容易出現(xiàn)生長發(fā)育落后的情況，這與鐵過載并大量積累于垂體而導(dǎo)致生長激素分泌異常存在一定的關(guān)系[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組中出現(xiàn)骨齡落后情況的患兒有21 例，占總例數(shù)的35.0% ；出現(xiàn)身高落后情況的患兒有50 例，占總例數(shù)的83.3% ；出現(xiàn)體重低下情況的患兒有51 例，占總例數(shù)的85.0%。而對照組中出現(xiàn)骨齡落后情況的患兒有4 例，占總例數(shù)的8.0% ；出現(xiàn)身高落后情況的患兒有7 例，占總例數(shù)的14.0% ；出現(xiàn)體重低下情況的患兒有10 例，占總例數(shù)的20.0%。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組骨齡落后、身高落后及體重低下的發(fā)生率均顯著高于對照組（P＜0.05）。有研究表明，地中海貧血患兒可因體內(nèi)鐵過載導(dǎo)致生長激素分泌出現(xiàn)異常，從而影響其生長發(fā)育[16]。筆者認(rèn)為，在地中海貧血患兒出現(xiàn)鐵過載的早期，需要積極采取各種方式進(jìn)行去鐵治療，以最大程度改善其鐵過載的情況，避免影響其生長發(fā)育。

綜上所述，重型地中海貧血伴鐵過載患兒的內(nèi)分泌功能會受到嚴(yán)重的損害，其中常見的后果是導(dǎo)致其身材矮小、性發(fā)育遲緩等。生長發(fā)育遲緩可導(dǎo)致患兒心理自卑，應(yīng)當(dāng)引起充分的重視和關(guān)注[17]。臨床上要注意對輸血進(jìn)行規(guī)范，并盡早對確診鐵過載的患兒進(jìn)行去鐵治療[18]。