代 麗，陳 華，楊雅慧，孫立盼

滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院，河北 滄州 061000

骨性關節(jié)炎是臨床常見的慢性關節(jié)疾病，以關節(jié)軟骨損害為主。肘關節(jié)骨性關節(jié)炎相對少見，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，以肘關節(jié)疼痛及功能障礙為主要臨床表現(xiàn)［1］。在持續(xù)性炎癥反應、軟骨磨損等病變的影響下，肘部神經(jīng)溝受到壓迫、摩擦，可繼發(fā)以下尺神經(jīng)支配部位運動、感覺功能障礙為特點的一種周圍神經(jīng)卡壓綜合征［2］。肘關節(jié)骨關節(jié)炎繼發(fā)尺神經(jīng)卡壓綜合征（cubital tunnel syndrome，CuTS）將加大治療難度，增加患者身心負擔［3-4］。

中醫(yī)認為該病的病理因素主要為瘀血與痰凝，補陽還五湯是常用的補氣活血通絡方，二陳湯是化痰的基礎藥方，在二陳湯化裁基礎上增服補陽還五湯可有效治療氣虛血瘀合并痰凝氣滯之證［5］。關節(jié)炎和CuTS與炎癥因子的關系十分密切，針灸腧穴可抑制白細胞介素1（interleukin-1，IL-1）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）等產(chǎn)生，控制炎癥反應。此外，研究表明，基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）家族MMP-13在肘關節(jié)病變部位的軟骨里的改變情況和軟骨組織的破壞程度相關［6］。基于此，本研究就補陽還五湯加二陳湯化裁方聯(lián)合針刺對肘關節(jié)骨關節(jié)炎繼發(fā)輕中度CuTS患者炎癥因子、MMP-13及電生理的影響進行分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020年10月至2021年8月在滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院接受治療的104 例肘關節(jié)骨性關節(jié)炎患者作為研究對象，按照治療方法的差異分為觀察組和對照組，每組52 例。觀察組中男28 例，女24 例；平均年齡（42.89±7.11）歲；平均病程（5.56±1.29）個月；CuTS 分型：輕度23 例，中度29 例。對照組男29 例，女23 例；平均年齡（43.22±7.08）歲；平均病程（5.41±1.33）個月；CuTS分型：輕度21例，中度31例。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＜0.05）。

1.2 納入標準納入：1）符合肘關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準［7］者；2）參照文獻［8］分型法，CuTS 分型為輕中度者；3）18～60 周歲者；4）醫(yī)院倫理審核通過（倫理審批號：2021-KY-045.1），符合知情同意原則且簽署知情同意書者。

1.3 排除標準排除：1）入組前有上肢嚴重創(chuàng)傷及手術史者；2）合并肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患、中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)病變者；3）合并多關節(jié)關節(jié)炎者；4）對本研究所用藥物過敏者；5）臨床資料缺失或不真實者。

1.4 治療方法兩組均給予抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，對照組同時給予補陽還五湯加二陳湯化裁方服用，觀察組在對照組治療方案基礎上增加針刺療法。1）補陽還五湯加二陳湯化裁方藥物組成：生黃芪30 g，當歸尾10 g，厚樸10 g，茯苓10 g，川芎5 g，赤芍5 g，紅花5 g，地龍5 g，桃仁5 g，陳皮6 g，甘草6 g。每日1 劑，水煎早晚分服。2）針刺治療選穴：主穴為（雙側）膏肓、心俞、手三里、足三里、（單側）極泉、少海、通里。配穴選單側外關、合谷、后溪、少澤、陽陵泉。患者取坐位或仰臥位，消毒皮膚。在背部膏肓、心俞穴區(qū)查找壓痛及經(jīng)筋節(jié)點，如有明顯壓痛及經(jīng)筋節(jié)點則以其為治療點，如沒有明顯壓痛及經(jīng)筋節(jié)點則以腧穴為治療點。膏肓、心俞穴針后行青龍擺尾手法；極泉下穴采用石學敏院士“石氏守神針刺療法”，極泉下穴（即：極泉穴下一寸），直刺0.5～0.8 寸（1 寸≈33.33 mm），避開動脈，用提插瀉法，使針感直達手指，不留針；少海用提插法使針感沿上肢放射，不留針。其余穴位留針30 min，每日1 次，每治療6 天間隔1 天。以上治療2 周為1 療程，治療4周后評價療效。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 參考《肘管綜合征中西醫(yī)診療專家共識》［8］制定療效評定標準，該標準包括麻木疼痛、感覺檢查、肌肉萎縮、握力和爪形手，按照3（優(yōu)）～0（差）分的規(guī)則計分，最后總分相加即代表臨床療效。其中≥13分為優(yōu)，12～8分為良，7～3分為可，＜3分為差。

1.5.2 主觀功能評分 包括視覺疼痛評定量表（visual analogue scale，VAS）［9］和上肢功能評定量表（disabilities of arm，shoulder and hand，DASH）［10］評價患者臨床癥狀改善情況。

1.5.3 IL-1、IL-6、MMP-13 水平 抽取患者肘靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-1（滁州仕諾達生物科技有限公司，貨號：SND-H1856）、IL-6（江西艾博因生物科技有限公司，貨號：IBE10049）、MMP-13（上海廣銳生物科技有限公司，貨號：elisa2013-11593）。

1.5.4 神經(jīng)電生理檢查 患者取平臥位，采用神經(jīng)肌電誘發(fā)電位儀（Medtronic Keypoint4 型）進行病側尺神經(jīng)神經(jīng)電生理檢查，主要包括：尺神經(jīng)肘段運動傳導速度（motor conduction velocity，MCV），尺神經(jīng)肘段感覺傳導速度（sensory conduction velocity，SCV），尺神經(jīng)干肘段動作電位（nerve action potentia，NAP）。在各時間點同步進行高頻神經(jīng)超聲檢查和神經(jīng)電生理檢查，兩項檢查之間的間隔時間＜1天。

1.5.5 不良事件 觀察兩組治療期間暈針、胃腸道反應、皮膚瘙癢等不良事件的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件包進行處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察組優(yōu)21 例（40.38%），良19例（36.54%），可7 例（13.46%），差5 例（9.62%），優(yōu)良率76.92%（40/52）；對照組優(yōu)30 例（57.69%），良8 例（15.38%），可13 例（25.00%），差1 例（1.92%），優(yōu)良率73.08%（38/52）。兩組優(yōu)良率比較，無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 VAS、DASH 評分VAS、DASH 評分兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組均低于治療前（P＜0.05），且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS、DASH評分比較（±s） 分

表1 兩組治療前后VAS、DASH評分比較（±s） 分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)52 52 VAS DASH治療后9.11±1.05*△10.23±1.43*4.552＜0.001治療后2.36±0.25*△3.99±1.21*9.513＜0.001治療前5.39±2.41 5.48±2.36 0.192 0.848治療前11.52±2.37 11.87±2.26 0.771 0.443 tP

2.3 lL-1、lL-6、MMP-13水平IL-1、IL-6、MMP-13水平兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組均低于治療前（P＜0.05），且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后lL-1、lL-6及MMP-13水平比較（±s）

表2 兩組治療前后lL-1、lL-6及MMP-13水平比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)52 52 IL-6（pg/mL）治療前21.23±3.56 21.85±3.46 0.901 0.370治療后174.83±20.17*△193.65±21.38*4.617＜0.001 MMP-13（ng/mL）治療前213.59±25.84 219.36±26.11 1.133 0.260 IL-1（pg/mL）治療前30.52±3.96 30.84±1.82 0.529 0.598治療后22.35±1.21*△25.69±1.33*13.395＜0.001 tP治療后15.37±2.51*△18.27±2.66*5.718＜0.001

2.4 MCV、SCV 及NAPMCV、SCV 和NAP 兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組均高于治療前（P＜0.05），且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MCV、SCV和NAP比較（±s）

表3 兩組治療前后MCV、SCV和NAP比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)52 52治療后41.55±5.27*△38.33±5.41*3.074 0.003 NAP（mV）治療前30.98±6.14 30.52±6.33 0.376 0.708 SCV（m/s）治療前41.83±4.29 41.65±4.31 0.213 0.831治療后62.38±3.98*△59.14±4.25*4.013＜0.001 MCV（m/s）治療前45.32±2.52 45.81±2.63 0.970 0.334治療后52.31±4.58*△47.33±4.26*5.741＜0.001 tP

2.5 不良事件發(fā)生情況兩組治療期間均未發(fā)生任何嚴重不良事件，觀察組出現(xiàn)1 例暈針，對照組出現(xiàn)1 例胃腸道反應，1 例皮膚瘙癢，經(jīng)對癥處理后均在1～2 天內(nèi)好轉(zhuǎn)。兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.343，P=0.558）。

3 討論

肘管是由尺側腕屈肌肱骨頭、尺骨鷹嘴頭之間的纖維筋膜組織和肱骨內(nèi)上髁后的尺神經(jīng)溝構成的纖維骨性鞘管［11］。在其前壁、外側壁和內(nèi)側壁分別是內(nèi)上髁、尺肱韌帶和纖維筋膜組織，其中有尺神經(jīng)通過。由于肘關節(jié)骨性關節(jié)炎可累及整個關節(jié)及周圍組織，引發(fā)關節(jié)軟骨蛻變、纖維化、斷裂、缺損及整個關節(jié)面的損害［12］。當骨贅突入肘內(nèi)后側尺神經(jīng)溝內(nèi)時，即可誘發(fā)CuTS。目前臨床仍缺乏統(tǒng)一的標準保守治療方案以治愈或延緩CuTS的發(fā)展，保守治療是輕中度CuTS的首選治療方案［13］。既往臨床常采用以甲鈷胺為代表的維生素類神經(jīng)營養(yǎng)藥物進行營養(yǎng)神經(jīng)治療，但療效欠佳。

CuTS 在中醫(yī)中并沒有明確的專業(yè)病名，根據(jù)其臨床表征，將其納入“經(jīng)絡傷”“痿證”“痹證”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“痿痹者，手足之氣逆，而瘺弱不用也。”提示痹證等因氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)、四肢脈絡阻滯，導致局部經(jīng)絡瘀阻，誘發(fā)四肢痿弱，活動無力。CuTS 的病機為肝腎虧虛、氣血衰敗、風寒邪濕內(nèi)侵、氣滯血瘀等［14］。本虛標實是CuTS 發(fā)展過程中的主要病理表現(xiàn)，其本虛為氣血陰陽不足，脾胃肝腎虧虛，標實為瘀血、痰濕、風寒邪氣浸淫［15］。對于輕中度患者而言，此時氣血雖有衰敗，但正氣尚存，以標實為主。故治療以祛風化濕，活血通絡為主。

補陽還五湯是補氣活血的代表方劑，治療氣虛血瘀所致病證療效確切。方中以黃芪為君藥，輔以補血行瘀的當歸尾、清熱涼血的赤芍、通行經(jīng)絡的地龍、行氣止痛的川芎、活血祛瘀的桃仁及祛瘀止痛的紅花，共奏補氣活血通絡之效［16］。且該方通過將大量補氣和少量活血藥相配伍，不但行氣活血，化瘀通絡，且補氣而不壅滯，活血而不傷正。二陳湯是祛痰的重要方劑，由半夏、陳皮、茯苓、甘草、烏梅及生姜組成，具有燥濕化痰、理氣和中之效。去半夏、烏梅、生姜，加厚樸，即組成二陳湯化裁方［17］。藥理研究表明，補陽還五湯能有效改善血流速度，抑制血小板聚集，改善損傷處神經(jīng)的微循環(huán)，具有保護神經(jīng)元和促進神經(jīng)纖維再生的作用［18］。二陳湯化裁方中，厚樸可抑制炎性酶活性，茯苓中茯苓皮醋三萜皮及甘草亦具抗炎、抗菌活性。

除中藥方劑外，針灸在各種骨關節(jié)炎中的療效也不斷得到臨床證實。任振家［19］研究發(fā)現(xiàn)，對于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者，溫針灸治療能顯著改善疼痛、僵硬及日?；顒印Ｔ趧游飳嶒炛?，溫針灸更能有效調(diào)節(jié)骨關節(jié)炎大鼠關節(jié)炎性損傷狀況，促進大鼠軟骨組織中Clock、Bmal1 蛋白表達，從而調(diào)節(jié)軟骨細胞生物鐘，抑制軟骨細胞骨架破壞的進程，減緩膝關節(jié)的關節(jié)退變［20］。在本研究中，觀察組患者在西醫(yī)治療和補陽還五湯加二陳湯化裁方治療基礎上增加了針灸治療，結果顯示，不僅疼痛、上肢功能得到改善，且患者MCV、SCV 和NAP及IL-1、IL-6、MMP-13 水平亦明顯優(yōu)于對照組，說明補陽還五湯加二陳湯化裁方結合針刺治療肘關節(jié)骨關節(jié)炎繼發(fā)輕中度CuTS療效確切。

進一步分析其可能的原因：一方面，本研究取膏肓、心俞、手三里、足三里、單側極泉下、少海、通里為主穴，配以單側外關、合谷、后溪、少澤、陽陵泉?！肚Ы鸱健分姓f：“膏肓能主治虛羸瘦損、五勞七傷及夢遺失精、上氣咳逆、痰火發(fā)狂、健忘、胎前產(chǎn)后等，百病無所不療?！惫嗜「嚯裂ㄊ┚闹委?，可起到扶陽固衛(wèi)、濟陰安營、調(diào)和全身氣血的作用。心俞穴屬于足太陽膀胱經(jīng)，可寬胸理氣、通絡安神［21］。足三里屬于足陽明胃經(jīng)，手三里屬于手陽明大腸經(jīng)，針灸兩穴均具有疏風通絡、健脾和胃、清腸止瀉、消除疼痛等功效。極泉穴是手少陰心經(jīng)的穴位之一，有疏通三陰三陽之功，針灸此穴可以起到抑急扶緩、抑陽扶陰之效［22］。此外，通里穴清熱安神、通經(jīng)活絡；外關聯(lián)絡氣血；合谷、后溪鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡；少澤生發(fā)金氣；陽陵泉作為八脈交會穴之筋會，可以治療一切筋傷病癥。針刺諸穴，共奏通經(jīng)散瘀、鎮(zhèn)靜止痛、健脾益氣之效，改善CuTS 患者因經(jīng)絡瘀滯等引起的運動、感覺功能障礙癥狀，并可有效緩解患者疼痛。金弘等［23］認為，針刺可改善坐骨神經(jīng)痛患者疼痛及神經(jīng)傳導速度，本研究結果與此相似，證實針灸可使有病理改變的肌電圖恢復正常。

另一方面，IL-1、IL-6 的聚集可加速發(fā)生炎癥的軟骨進一步磨損，促使局部纖維組織增生，誘發(fā)機體效應器發(fā)生急性期反應，進而造成炎癥爆發(fā)［24］。而炎性因子表達與軟骨細胞中MMP-13 表達關系密切。通過抑制MMP-13 的表達，可減少細胞外基質(zhì)的降解，避免細胞外纖維網(wǎng)架破損，從而有效保護關節(jié)軟骨［25］。因此，檢測IL-1、IL-6、MMP-13 水平，可反映臨床治療對肘關節(jié)骨關節(jié)炎繼發(fā)輕中度CuTS 患者機體炎癥、軟骨修復和上肢功能的恢復情況。

綜上所述，補陽還五湯加二陳湯化裁方聯(lián)合針刺治療肘關節(jié)骨關節(jié)炎繼發(fā)輕中度CuTS 療效確切，可降低患者IL-1、IL-6、MMP-13 水平，緩解疼痛，促進上肢功能恢復，并改善神經(jīng)電生理，且安全性高。