金 宙,王肖龍

血脂異常是指成人血漿總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高和(或)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低為特征的疾病,臨床上以高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥最為常見。血脂異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、腦血管疾病、外周血管疾病、胰腺炎等多種疾病的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)。近年來,國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示,我國人群血脂異常的患病率呈上升態(tài)勢,但治療率和達(dá)標(biāo)率均較低[1]。

中醫(yī)將血脂異常歸為“血濁病”范疇,基于對病機(jī)的認(rèn)識,辨證分型多分為痰濁內(nèi)阻證、脾虛濕盛證、氣滯血瘀證和肝腎陰虛證,其中以痰證、瘀證居多[2]。經(jīng)典化痰方劑溫膽湯是治療痰濁內(nèi)阻證的主方[2],其對于調(diào)節(jié)TC和TG水平作用有較多報(bào)道?，F(xiàn)就近年來溫膽湯加減方對血脂異常的調(diào)控機(jī)制進(jìn)行綜述,旨在為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 溫膽湯來源及組方

溫膽湯作為經(jīng)典化痰名方,最早在唐代孫思邈《備急千金要方》和王燾《外臺秘要》中均有記載,原方由生姜四兩,半夏(洗)二兩,枳皮三兩,竹茹二兩,枳實(shí)(炙)二枚,甘草(炙)一兩,六味藥組成,主治“大病后,虛煩不得眠,此膽寒故也”。后世的溫膽湯多在此基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁,其中尤以宋代陳無擇的《三因極—病證方論》之溫膽湯為后世所喜用,其減生姜四兩為五片,另加入茯苓一兩半,大棗一枚,使其中正平和,可同時(shí)治療有形、無形之痰,調(diào)節(jié)樞機(jī)不利,發(fā)揮理氣化痰、利膽和胃之效,故后世所用之溫膽湯多為此方。

2 溫膽湯降脂療效

基礎(chǔ)研究表明,溫膽湯加減方對于TC、TG、LDL-C、HDL-C等血脂成分均有明顯調(diào)控作用[3]。臨床研究也證實(shí),溫膽湯加減方具有良好的調(diào)脂效果,相關(guān)文獻(xiàn)提示,溫膽湯加減方干預(yù)后血脂異常病人TC、TG及LDL-C分別平均降低24%～27%、30%～54%和31%～41%,HDL-C平均提高11%～75%,其降脂療效與阿托伐他汀相當(dāng),同時(shí)能改善中醫(yī)證候,安全性良好[4-7]。

隨機(jī)對照臨床研究的Meta分析結(jié)果顯示,溫膽湯單獨(dú)或聯(lián)合西藥治療血脂異常在臨床有效率以及降低TG、LDL-C水平方面均優(yōu)于單純使用西藥,而降低TC、升高HDL-C水平療效與單純采用西藥效果相當(dāng)[8]。黃連溫膽湯改善血脂臨床療效及安全性的Meta分析提示,黃連溫膽湯在降低TC、TG、LDL-C及升高HDL-C方面均優(yōu)于單純降脂西藥[9]。另有Meta分析顯示,溫膽湯改善臨床癥狀的療效明顯優(yōu)于西藥[10]。由此可見,溫膽湯加減方不僅可以綜合調(diào)控血脂水平,臨床耐受性較好,還能緩解病人臨床癥狀,具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3 溫膽湯降脂療效現(xiàn)代機(jī)制

3.1 調(diào)控TC代謝

3.1.1 調(diào)節(jié)腸道菌群及抑制腸道外源性TC吸收 腸道菌群的紊亂與血脂異常、肥胖等代謝性疾病密切相關(guān),腸道菌群的微生物豐富度和多樣性變化會影響宿主對胰島素、脂質(zhì)和碳水化合物代謝的敏感性。研究表明,腸道益生菌可通過自體吸附TC、將TC轉(zhuǎn)化為更不易吸收的糞甾醇等途徑,減少宿主腸道對外源性TC的吸收[11]。因此,調(diào)節(jié)腸道菌群可作為降低高膽固醇血癥的新途徑[12]。

臨床研究報(bào)道,溫膽湯可能通過調(diào)節(jié)腸道菌群平衡從而改善奧氮平所致代謝綜合征(MS)的脂代謝異常[13]。金麥溫膽湯可在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善2型糖尿病病人脂質(zhì)代謝水平,這或許與金麥溫膽湯可調(diào)整病人腸道環(huán)境,使乳酸桿菌、柔嫩酸菌數(shù)量增加相關(guān)[14]。茯苓提取物可以不同程度降低厚壁菌門相對豐度,提高擬桿菌門相對豐度[15]。而陳皮提取物干預(yù)高脂飲食肥胖小鼠不僅有效降低了血脂水平,同時(shí)調(diào)節(jié)了腸道菌群失衡,使小鼠腸道菌群的多樣性指數(shù)升高,組成結(jié)構(gòu)改變,效果優(yōu)于辛伐他汀治療[16]。竹茹多糖為竹茹的有效成分之一,黃菊青等[17]研究發(fā)現(xiàn),竹茹多糖能夠在體外明顯下調(diào)與促肥胖相關(guān)的腸道菌群,促進(jìn)人體腸道菌群代謝,產(chǎn)生有益的短鏈脂肪酸,進(jìn)一步調(diào)節(jié)脂肪分解和脂肪生成。

尼曼-匹克C1型類似蛋白1(NPC1L1)是促進(jìn)腸道TC和植物固醇吸收的關(guān)鍵因子,三磷酸腺苷(ATP)結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白G5/G8(ABCG5/G8)則與NPC1L1作用相反。溫膽湯中含有包括β-谷甾醇在內(nèi)的多種植物甾醇[18],Yuan等[19]首次報(bào)道β-谷甾醇可下調(diào)NPC1L1的表達(dá)和上調(diào)ABCG5/G8的表達(dá),繼而抑制腸道TC的攝取。

3.1.2 減少內(nèi)源性TC合成 肝臟內(nèi)源性合成是人體血液中TC主要生成途徑。羥甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMGCR)是TC合成的限速酶。膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白-2(SREBP-2)能夠促進(jìn)HMGCR的轉(zhuǎn)錄,調(diào)控TC的合成與代謝過程。

黃連溫膽湯是溫膽湯最常用的加減方,黃連、半夏為其重要配伍。研究發(fā)現(xiàn),黃連配伍半夏能夠上調(diào)SREBP-2的表達(dá),從而調(diào)控TC水平[20]。陳皮則能夠通過調(diào)控HMGCR活性從而減少TC的內(nèi)源性合成[21]。橙皮苷是陳皮、枳實(shí)的有效成分之一,也是溫膽湯入血原型成分中血藥濃度較高的活性成分[22],研究發(fā)現(xiàn),橙皮苷可通過抑制血漿和肝臟中HMGCR的活性,直接干擾TC合成[23]。溫膽湯中含有豆甾醇等甾醇類物質(zhì)[18],實(shí)驗(yàn)表明,豆甾醇可通過抑制大鼠肝臟HMGCR的表達(dá),減少TC合成[24]。β-谷甾醇也被證實(shí)可通過降低HMGCR基因的表達(dá)水平,進(jìn)而抑制TC的生物合成[19]。

3.1.3 調(diào)節(jié)TC逆向轉(zhuǎn)運(yùn) 膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)(RCT)是指高密度脂蛋白(HDL)清除外周組織中積累的多余TC并將其轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟通過膽汁排泄到糞便中的過程。ATP結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)子使游離膽固醇(FC)和磷脂從細(xì)胞流出是膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)初始階段,其中ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白A1(ABCA1)負(fù)責(zé)將細(xì)胞內(nèi)的游離膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞膜表面的載脂蛋白A-I(ApoA-I)形成新生HDL,而后ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白G1(ABCG1)和清道夫受體BI(SR-BI)進(jìn)一步轉(zhuǎn)運(yùn)游離膽固醇至新生HDL促進(jìn)其成熟,接著卵磷脂膽固醇脂?；D(zhuǎn)移酶(LCAT)酯化游離膽固醇為膽固醇酯,肝臟通過SR-BI、低密度脂蛋白受體(LDL-R)攝取TC是膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)過程的終末環(huán)節(jié)[25]。在膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)過程中,載脂蛋白B(ApoB)可以識別并結(jié)合LDL-R,從而將LDL-C清除。

陳玄晶[8]研究發(fā)現(xiàn),溫膽湯可以通過提高巨噬細(xì)胞ABCA1、SR-BI蛋白表達(dá)水平促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)TC外流,逆轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟。熊氏十味溫膽湯可能通過下調(diào)miR-33、上調(diào)ABCA1水平來促進(jìn)泡沫細(xì)胞內(nèi)TC流出,從而減少胞內(nèi)脂滴蓄積[26]。李佳楠等[27]研究發(fā)現(xiàn),溫膽湯可明顯提高肝臟LDL-R基因表達(dá),表明溫膽湯主要通過調(diào)節(jié)大鼠肝臟轉(zhuǎn)錄水平預(yù)防脂質(zhì)代謝紊亂。有研究表明,黃連、半夏配伍可通過降低ApoB100水平,升高ApoA-I水平,同時(shí)上調(diào)LDL-R表達(dá),從而調(diào)控TC水平和膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)[20]。此外,溫膽湯中的藥物單體如橙皮素、茯苓多糖等也有類似的調(diào)控膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)作用,其中橙皮素可在巨噬細(xì)胞中激活腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK),這種激活可上調(diào)ABCA1、ABCG1和SR-BI,從而明顯抑制泡沫細(xì)胞的形成并促進(jìn)TC外流,逆轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟[28]。而茯苓多糖則能夠改善HDL功能,同時(shí)可通過膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)的信號通路過氧化物酶體增殖激活受體γ(PPARγ)/肝X受體α(LXRα)/ABCA1防治動脈粥樣硬化[29]。

3.1.4 促進(jìn)TC排泄 TC的排泄在肝臟內(nèi)進(jìn)行,轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟的TC將進(jìn)一步合成膽汁酸,最終以膽汁的形式排出體外,小部分經(jīng)腸道內(nèi)細(xì)菌作用轉(zhuǎn)變?yōu)榧S固醇隨糞便排出體外。膽固醇7α-羥化酶(CYP7A1)是體內(nèi)TC合成膽汁酸的限速酶,對維持體內(nèi)TC代謝平衡起到關(guān)鍵作用。

目前,關(guān)于溫膽湯加減方促進(jìn)TC排泄的研究較少,但有研究發(fā)現(xiàn)溫膽湯中的部分單味藥物及單體在TC排泄過程中起到了一定作用。陳皮可通過抑制膽汁酸的重吸收,阻斷膽汁酸的肝腸循環(huán),促進(jìn)體內(nèi)TC轉(zhuǎn)化為膽汁酸[30]。生姜提取物可增加膽汁經(jīng)糞便的排泄,影響脂肪在腸中消化吸收的調(diào)節(jié),糞便中TC、磷脂量的增加就是證明[31]。除此之外,甘草酸被證實(shí)可調(diào)控小鼠肝臟中脂類代謝相關(guān)基因的表達(dá)水平,通過激活肝臟中過氧化物酶體增殖物激活受體α(PPARα)/CYP7A1信號通路,促進(jìn)肝臟中脂肪酸氧化和加快TC代謝,起到一定的調(diào)脂作用[32]。

3.2 調(diào)控TG代謝

3.2.1 干擾TG的吸收與合成 血漿中TG的來源主要有外源性吸收與內(nèi)源性合成。外源性TG在被腸細(xì)胞吸收前需經(jīng)過膽汁酸的乳化等一系列過程后組裝成乳糜微粒并進(jìn)入淋巴循環(huán)。內(nèi)源性TG的合成主要在肝臟進(jìn)行,活化的AMPK能磷酸化下游分子信號,可抑制脂肪的從頭合成。碳水化合物反應(yīng)元件結(jié)合蛋白(ChREBP)和固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白-1c(SREBP-1c)是肝臟脂肪從頭合成的兩個(gè)重要蛋白,它們可通過下調(diào)脂質(zhì)合成基因和糖異生基因調(diào)控脂肪的合成。目前關(guān)于溫膽湯對TG吸收與合成影響的研究尚未見報(bào)道,但溫膽湯中部分藥物及單體對TG的吸收與合成具有一定干預(yù)作用。高煥慶[33]研究發(fā)現(xiàn),生姜可以下調(diào)大鼠ChREBP水平,同時(shí)伴隨著脂質(zhì)合成基因和糖異生基因的下調(diào),表明生姜可以抑制肝臟內(nèi)脂質(zhì)的合成。陳皮中的羥化多甲氧基黃酮可下調(diào)SREBP-1c及其下游基因的表達(dá),激活脂肪細(xì)胞的AMPK信號,降低高脂小鼠TC、TG水平[34]。甘草中的疏水性黃酮可明顯降低脂肪酸合成途徑中的限速酶活性,也可下調(diào)SREBP-1c的基因表達(dá),減少內(nèi)源性脂質(zhì)合成來改善血脂異常[35]。溫膽湯中含有豆甾醇、β-谷甾醇、菜油甾醇等多種植物甾醇[18]。Tomoyori等[36]研究發(fā)現(xiàn),植物甾醇混合物可以明顯減少大鼠餐后TG向淋巴的轉(zhuǎn)運(yùn),證實(shí)植物甾醇可以減少餐后TG的吸收。Feng等[37]用含有豆甾醇的高脂飼料飼養(yǎng)小鼠17周,發(fā)現(xiàn)豆甾醇可以明顯降低ChREBP和SREBP-1c下游基因的表達(dá),肝臟脂肪酸合成可能有所降低。

3.2.2 干預(yù)TG分解代謝 TG的分解代謝主要在肝臟中進(jìn)行,其中脂肪酸主要通過β-氧化方式分解。三酰甘油水解酶(ATGL)和激素敏感性脂肪酶(HSL)是脂肪水解的關(guān)鍵限速酶。AMPK活化可增強(qiáng)脂肪酸的氧化作用。PPARs家族成員也參與TG的分解代謝,PPARγ可調(diào)控ATGL和HSL等基因的表達(dá),PPARα則可通過上調(diào)一些分解代謝酶如過氧化物β氧化酶的表達(dá)等降低TG水平。肝酯酶(HL)、脂蛋白脂肪酶(LPL)均為參與脂質(zhì)代謝重要的酶類物質(zhì)。黃連溫膽湯干預(yù)代謝綜合征大鼠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,黃連溫膽湯可明顯下調(diào)肝臟PPARαmRNA水平,有效防治代謝綜合征大鼠脂質(zhì)代謝異常[38]。化瘀溫膽湯則通過提高模型大鼠肝臟AMPK活性,增加脂肪酸氧化,改善能量代謝狀態(tài)[39]。另有實(shí)驗(yàn)表明,陳皮可以有效改善高脂血癥大鼠TG的紊亂,推測其作用機(jī)制可能是干預(yù)PPARγ-脂蛋白脂肪酶/ATGL/HSL的TG水解途徑[40]。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn),姜黃素可通過提高脂蛋白脂肪酶、肝酯酶的活性,進(jìn)而加快TG和富含TG脂蛋白的代謝,使血中TG含量下降[41]。而橙皮苷則可以通過升高PPARαmRNA水平以提高PPARα表達(dá),從而減少TG合成[42]。

4 小結(jié)與展望

近年來,由于血脂異常發(fā)病率的升高及西藥治療的局限性,更多的焦點(diǎn)被聚集在中醫(yī)藥方面。中醫(yī)認(rèn)為血脂異常乃“濁邪”浸淫脈絡(luò),滯留于心脈、腦脈、肝脈等全身各處所致,日久會傷及臟腑,因此,中醫(yī)將化痰作為治療血脂異常的核心原則。溫膽湯為治療血脂異常痰濁內(nèi)阻證的主方,實(shí)踐證明其具有明顯的調(diào)控血脂作用,在同類化痰方劑中具有獨(dú)特優(yōu)勢。而溫膽湯加減方可通過調(diào)控膽固醇(調(diào)節(jié)腸道菌群及抑制腸道外源性TC吸收、減少內(nèi)源性TC合成、調(diào)節(jié)TC轉(zhuǎn)運(yùn)、促進(jìn)TC排泄)與TG(干擾TG的吸收與合成、干預(yù)TG分解代謝)的代謝途徑多組分、多靶點(diǎn)、多途徑調(diào)控血脂水平,這為血脂異常及其相關(guān)疾病的治療提供了一個(gè)全新的思路。

目前,溫膽湯加減方治療血脂異常的研究雖然取得了一些進(jìn)展,但開展的臨床研究仍比較少,特別是溫膽湯全方對于TG影響的研究較少,且現(xiàn)有研究質(zhì)量偏低,絕大多數(shù)研究為小樣本、單中心的臨床研究,納入病例人群范圍過于寬泛,基礎(chǔ)治療等影響因素過多,較難獲得明確證據(jù)。其次,溫膽湯加減方中的作用成分復(fù)雜,目前對溫膽湯加減方治療血脂異常的基礎(chǔ)研究多為單藥或藥物單體的研究,其降脂機(jī)制并不具有特異性,缺乏對溫膽湯加減方入血成分、藥代動力學(xué)等方面的研究。因此,亟須開展嚴(yán)格的大樣本、隨機(jī)、雙盲、多中心、安慰劑對照的臨床試驗(yàn),來為溫膽湯加減方治療血脂異常的臨床療效及普適性提供更多數(shù)據(jù)支持?；A(chǔ)研究方面,可考慮以溫膽湯入血成分的質(zhì)譜分析及藥代動力學(xué)為切入點(diǎn),探索溫膽湯全方降脂的可能作用靶點(diǎn),為經(jīng)典方劑的應(yīng)用提供堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)。