郝政衡 王鳳偉 朱青峰

1 病例資料

49 歲男性，因突發(fā)左側(cè)肢體偏癱、意識障礙15 h 入院。既往有高血壓病史，藥物維持，血壓控制不理想。入院體格檢查：重度昏迷，右側(cè)瞳孔直徑5 mm、對光反射消失，左側(cè)瞳孔直徑3 mm、對光反射遲鈍，左側(cè)肢體刺激無反應(yīng)，巴賓斯基氏征陽性，右側(cè)肢體刺激稍屈曲；GCS評分5分。入院頭顱CT 顯示右側(cè)額顳頂枕葉大片狀低密度陰影，右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)略向左移位，提示右側(cè)半球大面積腦梗死（圖1A～D）。病情分析：右側(cè)頸內(nèi)動脈或者右側(cè)大腦中動脈閉塞，發(fā)病15 h，側(cè)支循環(huán)代償不良，已經(jīng)發(fā)生右側(cè)半球大面積腦梗死，不適合靜脈溶栓和機械取栓，且右側(cè)瞳孔散大，出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，經(jīng)過評估后，有去骨瓣減壓術(shù)的適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌癥。遂在全麻下行去骨瓣減壓+硬腦膜擴大成形術(shù)。采取標準的耳前問號切口，骨瓣大小約12 cm×12 cm。術(shù)中見硬腦膜張力較高，弧形切開硬腦膜，可見腦表面蒼白，有腦搏動，10 cm×9 cm人工硬膜擴大縫合硬腦膜；顳肌顏色灰暗（圖1E），未予處理，逐層縫合頭皮。術(shù)后右側(cè)瞳孔直徑5 mm、對光反射消失，左側(cè)瞳孔直徑3 mm、對光反射遲鈍，給予脫水、神經(jīng)保護等對癥治療。術(shù)后24 h突然出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、固定，直徑5.0 mm，對光反射消失；復(fù)查頭顱CT 顯示右側(cè)額顳頂枕葉見大片狀低密度陰影，額顳皮瓣下可見新月形高密度陰影（CT 值約42 Hu），右側(cè)腦室受壓明顯，中線結(jié)構(gòu)明顯左偏，提示右側(cè)顳肌腫脹（圖1F～H）合并右側(cè)半球大面積腦梗死。和家屬溝通后，家屬放棄治療，自動出院。

圖1 大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)前后影像表現(xiàn)

2 討論

本文病例屬于右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)大血管閉塞導(dǎo)致的大面積腦梗死，右側(cè)瞳孔散大，出現(xiàn)腦疝，有去大骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)指征，但術(shù)后效果不佳，主要有兩個方面的因素：一是進展性腦卒中，術(shù)中沒有切除部分顳葉行內(nèi)減壓；二是關(guān)顱前發(fā)現(xiàn)顳肌顏色暗紅，未予重視，沒有行顳肌切除術(shù)，以至于術(shù)后發(fā)生顳肌腫脹，其占位效應(yīng)和大面積腦梗死繼發(fā)水腫的占位效應(yīng)疊加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進一步增高，影響了去大骨瓣減壓術(shù)的效果。兩個方面共同作用導(dǎo)致臨床預(yù)后不良。

去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生顳肌腫脹多見于重型顱腦損傷，主要原因是原發(fā)創(chuàng)傷導(dǎo)致顳肌本身挫傷、毛細血管通透性升高，導(dǎo)致水腫、缺血、腫脹。顳肌腫脹的CT 影像特點為皮瓣下顳肌區(qū)域新月形或雙凸鏡樣稍高密度陰影，CT值一般小于40 Hu，而皮下血腫的CT 值稍高（70 Hu 左右）。本文病例無外傷，排除原發(fā)性顳肌損傷，術(shù)后發(fā)生顳肌水腫，可能的機制有以下幾點：一是切開皮瓣或剝離顳肌時損傷了顳淺靜脈或其主要分支顳中靜脈，導(dǎo)致顳肌的靜脈血液回流障礙，從而引起顳肌內(nèi)血液淤滯、靜脈性充血，隨著血液淤滯的逐漸加重，局部代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致毛細血管的通透性增高，局部組織發(fā)生水腫，甚至漏出性滲血，所以CT 表現(xiàn)為稍高密度陰影；二是去骨瓣減壓術(shù)后，原本附著在顱骨上呈扁平狀的顳肌，由于失去附著點而回縮變厚，直接導(dǎo)致占位效應(yīng)，而且肌肉回縮后，回流靜脈也變得迂曲，導(dǎo)致靜脈回流不暢，進一步加重顳肌水腫；三是切開皮瓣時，損傷了供應(yīng)顳肌的顳深動脈，導(dǎo)致顳肌的血液供應(yīng)障礙，從而導(dǎo)致顳肌細胞缺血、腫脹。本文病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)顳肌顏色暗紅，已經(jīng)有顳肌缺血、腫脹的前兆，如果切除腫脹的顳肌，也許能夠避免術(shù)后顳肌腫脹。

如何預(yù)防顳肌腫脹，可能的措施有以下幾點：一是顳淺動脈、顳深動脈、顳淺靜脈常常伴行，距耳屏及耳廓的軟骨膜約1 cm，所以切口要選擇在在這一區(qū)域內(nèi)，避免損傷顳淺動靜脈；二是剝離顳肌時，要緊貼顱骨進行，避免損傷顳肌的供血動脈及回流靜脈；三是術(shù)中發(fā)現(xiàn)顳肌出血時，用雙極電凝止血，電凝功率適中，避免熱損傷顳肌血管，保持顳肌供血動脈和回流靜脈的完整性，降低顳肌腫脹的發(fā)生率。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有顳肌挫傷、顳肌缺血，則果斷切除顳肌及其筋膜，避免術(shù)后發(fā)生顳肌腫脹引起占位效應(yīng)。對本文這種惡性半球梗死病人，在去大骨瓣減壓時，可考慮同時切除顳肌及筋膜，為后續(xù)的腦水腫提供更多代償空間。