黃晨光 計(jì)璐耀 徐玉華

急性腦出血是嚴(yán)重的不良腦血管事件，有較高的病死率和致殘率，其中自發(fā)性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH）占所有腦出血的10%～30%[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，20%～70%的SICH會(huì)出現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大，是SICH住院時(shí)間延長(zhǎng)和生存預(yù)后更差的關(guān)鍵不良因素[2]。非對(duì)比劑增強(qiáng)CT（noncontrast enhanced computed tomography，NCCT）是診斷SICH、評(píng)估病情、制定干預(yù)措施以及評(píng)估預(yù)后的首選檢查方法，對(duì)SICH有較高的特異性[3]，典型征象包括黑洞征、衛(wèi)星征和混合征，對(duì)識(shí)別血腫擴(kuò)大有一定的敏感性和準(zhǔn)確性[4～6]。CT 血管造影（CT angiography，CTA）通過碘對(duì)比劑的滲漏以及滲漏量能夠識(shí)別更微量的早期出血，可靠征象如斑點(diǎn)征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大有較高的效能[7，8]。雙能譜CTA較常規(guī)技術(shù)成像更清晰、射線和對(duì)比劑暴露量更少，對(duì)于老年、慢性腎臟疾病病人適用性更好[9]。研究顯示，雙能譜CTA 碘征也是早期識(shí)別血腫擴(kuò)大的穩(wěn)定表現(xiàn)，但是不同醫(yī)學(xué)中心獲得碘濃度閾值有一定差異，可能影響碘征的預(yù)測(cè)價(jià)值[10，11]。本文主要分析NCCT征象與雙能譜CTA 碘征對(duì)SICH 早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床早期識(shí)別高危病人提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②首次發(fā)病，發(fā)病6 h 內(nèi)接受基線NCCT 和雙能譜CTA 檢查，符合SICH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③首次掃描后24 h 內(nèi)復(fù)查NCCT 作為診斷血腫擴(kuò)大的依據(jù)；④病人或家屬簽署知情同意書，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往顱腦損傷、腦腫瘤、缺血性腦卒中、動(dòng)靜脈畸形等病史；②近期應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物，嚴(yán)重消化道潰瘍病史；③近期大手術(shù)史；④對(duì)比劑過敏或者不耐受；⑤緊急進(jìn)行血腫清除手術(shù)或者引流術(shù)。

1.2 研究對(duì)象 回顧性分析2017 年8 月至2021 年8月收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的146 例SICH 的影像資料，其中男78例，女68例；年齡47～75歲，平均（56.6±8.3）歲；發(fā)病至入院時(shí)間30～245 min，中位時(shí)間145 min。高血壓性腦出血101例，動(dòng)脈瘤破裂出血45例。

1.3 CT 檢查和分析 使用64 層discovery CT 750HD型掃描儀，初始NCCT 采用標(biāo)準(zhǔn)單能量螺旋模式，參數(shù)為120 kVp、300 mA，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s，螺距0.984:1。隨后使用雙能譜成像模式進(jìn)行CTA，在80 kVp 和140 kVp 之間快速切換。掃描參數(shù)為管電流375 mA，切片厚度5 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s，準(zhǔn)直厚度為625 mm×64，掃描視野為25 cm，重建層厚度和間隔均為0.625 mm。對(duì)比劑使用碘海醇（300 mg I/ml），注射劑量為0.7 ml/kg，注射速率6 ml/s，經(jīng)肘靜脈彈丸式注射，快速完成圖像采集，然后注射等量的生理鹽水進(jìn)行稀釋。

圖像采集完成后傳輸至后處理工作站，由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師獨(dú)立判讀。黑洞征定義為圓形、橢圓形或棒狀的低衰減區(qū)域，包裹在高密度區(qū)域內(nèi)，與相鄰腦組織沒有連接，兩種密度之間HU差值≥28（圖1A）[12]。衛(wèi)星征定義為最大橫徑不超過10 mm 的小出血，至少在一個(gè)CT 層面可以看到與主要出血完全分離，主出血和分離的小出血之間的距離在1～20 mm，蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室內(nèi)出血不算作衛(wèi)星征（圖1B）[12]?；旌险鞫x為血腫內(nèi)相對(duì)低衰減區(qū)與相鄰高衰減區(qū)共混，低衰減區(qū)與鄰近易被肉眼識(shí)別的高衰減區(qū)之間存在明顯的邊界，血腫2 個(gè)密度區(qū)域之間HU差值≥18，相對(duì)低衰減區(qū)域未被高衰減區(qū)域包裹[12]。碘征由工作站自帶GSI 查看器進(jìn)行識(shí)別，定義為微小增強(qiáng)≥血腫內(nèi)1 個(gè)病灶，在碘基分解圖像上病灶內(nèi)碘濃度＞7.82（100 μg/ml；圖1C）[13]。血腫擴(kuò)大定義為CT 復(fù)查顯示血腫體積增加＞33%或絕對(duì)值＞12.5 ml[12]。

圖1 自發(fā)血腦出血血腫擴(kuò)大的非對(duì)比劑增強(qiáng)CT征象與雙能譜CTA碘征

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析；正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；多因素logistic回歸模型分析獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；ROC 曲線計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），采用Z檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期血腫擴(kuò)大發(fā)生率 NCCT復(fù)查顯示血腫擴(kuò)大68 例，無血腫擴(kuò)大78 例。早期血腫擴(kuò)大發(fā)生率為46.6%。

2.2 早期血腫擴(kuò)大的影響 因素單因素分析顯示，入院NIHSS評(píng)分、入院血腫體積、黑洞征、衛(wèi)星征、混合征和碘征與早期血腫擴(kuò)大有關(guān)（P＜0.05；表1）。多因素logistic回歸分析顯示黑洞征、衛(wèi)星征、混合征和碘征是早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.001；表2）。2.3 ROC 曲線分析結(jié)果黑洞征、衛(wèi)星征、混合征和碘征預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大的AUC分別為0.659、0.701、0.799和0.823（P＜0.001），混合征聯(lián)合碘征的AUC為0.899，明顯高于任一單獨(dú)指標(biāo)（P＜0.001）。見表3和圖2。

表1 自發(fā)性腦出血早期血腫擴(kuò)大影響因素的單因素分析

表2 自發(fā)性腦出血早期血腫擴(kuò)大影響因素的多因素logistic回歸分析

表3 非對(duì)比劑增強(qiáng)CT影像征象和雙能譜CTA碘征預(yù)測(cè)自發(fā)性腦出血早期血腫擴(kuò)大的效能

圖2 CT征象自發(fā)血腦出血早期血腫擴(kuò)大的ROC曲線

3 討論

本文結(jié)果顯示，SICH早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為46.6%（68/146），與既往報(bào)道基本一致[2]。早期血腫擴(kuò)大是臨床療效和預(yù)后更差的重要不利因素，準(zhǔn)確識(shí)別高危病人是改善病人神經(jīng)功能的重要途徑。無論是NCCT還是CTA均是臨床診斷腦出血和識(shí)別血腫擴(kuò)大的主要依據(jù)。雙能譜CTA作為一種可靠的掃描技術(shù)，GSI技術(shù)可以有效區(qū)分血液制品中的碘。在活動(dòng)性出血期間，其單色成像可以定量檢測(cè)出血部位泄漏的碘濃度。碘濃度閾值大于7.82（100μg/ml）與早期血腫擴(kuò)大顯著相關(guān)，是應(yīng)用CTA 碘征的理論依據(jù)[14]。黑洞征屬于密度異質(zhì)性特征，衛(wèi)星征屬于形狀不規(guī)則性特征，與斑點(diǎn)征或者碘征比較，黑洞征、衛(wèi)星征或者混合征的優(yōu)勢(shì)在于可以在NCCT 中顯示，無需對(duì)比劑增強(qiáng)[15，16]，但是斑點(diǎn)征或者碘征對(duì)于微量腦出血以及早期血腫擴(kuò)大的敏感性更高[17，18]。本文結(jié)果顯示，黑洞征、衛(wèi)星征、混合征和碘征是早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，我們推測(cè)NCCT征象與雙能譜CTA碘征對(duì)SICH早期血腫擴(kuò)大有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

先前研究表明，血腫異質(zhì)性與血腫擴(kuò)大有關(guān)[19]。黑洞征作為血腫擴(kuò)大的異質(zhì)性標(biāo)志具有較低的敏感性（31.9%）和較高的特異性（94.1%）[20]，推測(cè)原因是NCCT 的低衰減區(qū)域表示存在新鮮血液，而高衰減區(qū)域表示血栓形成后從血腫中分離出來的血清。因此，黑洞征提示血液在一段時(shí)間內(nèi)排出。血腫的形態(tài)和密度不規(guī)則性與出血增長(zhǎng)和不良的神經(jīng)功能預(yù)后密切相關(guān)。衛(wèi)星征主要反映血腫形狀的異質(zhì)性[21]，但也有研究認(rèn)為形狀不規(guī)則與血腫擴(kuò)大的關(guān)系是矛盾的，即衛(wèi)星征不能作為血腫擴(kuò)大的獨(dú)有表現(xiàn)[22]?？紤]原因是不同研究之間對(duì)不規(guī)則形狀的定義不明確或者不統(tǒng)一，更高程度的不規(guī)則形態(tài)可能增加血腫生長(zhǎng)的機(jī)會(huì)。碘征是新近提出與血腫擴(kuò)大密切相關(guān)的CTA 征象，認(rèn)為是早期對(duì)比劑外滲鄰近微血管內(nèi)血腫持續(xù)出血。同時(shí)雙能譜CTA 通過GSI 技術(shù)能夠自動(dòng)識(shí)別碘征，較常規(guī)CTA 技術(shù)可快速kVp 切換有效分離碘和血液。在活動(dòng)性失血期間，碘對(duì)比劑從破裂或者通透性增加的血管中泄漏出來，具有較高的敏感性（91.5%）和準(zhǔn)確性（85.7%），甚至高于斑點(diǎn)征[23]。

本文ROC 曲線分析結(jié)果顯示，黑洞征、衛(wèi)星征、混合征和碘征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的AUC 分別為0.659、0.701、0.799 和0.823，混合征聯(lián)合碘征的AUC 為0.899，明顯高于任一單獨(dú)指標(biāo)（P＜0.001）。有研究顯示，衛(wèi)星征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大有較高的特異性和陽性預(yù)測(cè)值，碘征有更高的AUC[24]。相較于黑洞征和衛(wèi)星征，NCCT 混合征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的效能更好，考慮與混合征比黑洞征或衛(wèi)星征的判斷標(biāo)準(zhǔn)更寬泛，同時(shí)涵蓋了形態(tài)和密度的差異。由于CTA 不能在SICH病人中普遍開展，尤其在發(fā)病早期，因此，NCCT征象具有更廣泛的臨床意義。

當(dāng)然，本文也有一定的應(yīng)用局限性：僅從影像學(xué)角度分析了多種CT 征象在預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大方面的應(yīng)用價(jià)值，忽略了臨床治療如血壓控制對(duì)血腫擴(kuò)大的影響，后期需要納入更多的臨床指標(biāo)進(jìn)行分析。

綜上所述，NCCT 征象（黑洞征、衛(wèi)星征和混合征）與雙能譜CTA碘征是預(yù)測(cè)SICH病人早期血腫擴(kuò)大的重要影像學(xué)表現(xiàn)，混合征聯(lián)合碘征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的效能最佳。