彭占威 趙 愷 郭 校 歐一博

腦梗死，又稱缺血性腦卒中，通常指部分腦區(qū)或腦干因低灌注而引起腦組織缺血、缺氧，最終造成神經(jīng)功能不可逆損傷[1]。由于顱腦處于顱腔內(nèi)封閉的環(huán)境，腦組織腫脹進一步降低腦灌注壓，從而形成惡性循環(huán)，當內(nèi)科治療無法打破這一惡性循環(huán)時，手術(shù)治療或許能夠獲得更好的療效，改善病人的預(yù)后[2，3]。本文探討大面積腦梗死病人去骨瓣減壓術(shù)治療早期預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：頭顱CT 及MRI 的影像特征符合大面積腦梗死的表現(xiàn)（入院時頭部MRI顯示腦梗死面積＞同側(cè)半球的2/3，或入院頭部CT低密度影在6 h 內(nèi)超過1/3 大腦半球或超過1/2 大腦中動脈供血區(qū)域，同時排除腦出血及其他顱內(nèi)疾病[4]）；手術(shù)指征包括出現(xiàn)腦疝早期表現(xiàn)且逐漸加重（如偏癱、瞳孔對光反應(yīng)遲鈍、意識障礙逐漸加重）[1，5]、靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓等治療效果不佳或治療不及時、病情持續(xù)進展；無其它臟器嚴重病變；能夠配合臨床積極治療。排除標準：既往因腦卒中等遺留有嚴重后遺癥（利潤肢體偏癱）；心臟、肺部、腎臟、肝臟等重要臟器功能性障礙疾病或重大復(fù)合傷、失血性休克；術(shù)前已經(jīng)存在顱內(nèi)占位性病變；溶栓治療后繼發(fā)出血；存在嚴重凝血功能障礙。

1.2 一般資料 回顧性分析2014～2021年去骨瓣減壓術(shù)治療的80例大面積腦梗死的臨床資料，其中男58例，女22 例；年齡18～85 歲，平均（54.5±10.01）歲；影像學證實腦組織有明顯受壓及移位44例；術(shù)前昏迷36例，瞳孔對光反射異常33例。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 入院后均進行內(nèi)科基礎(chǔ)治療，包括脫水降顱內(nèi)壓、補液、穩(wěn)定血壓治療，部分病人采用靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓治療等，對呼吸困難及氣道梗阻者，采取機械通氣或氣管切開術(shù)。

1.3.2 大骨瓣減壓書治療 自顴弓下緣沿耳屏向后延長6 cm 并向上方彎曲轉(zhuǎn)折達到中線的問號形狀頭皮切口，盡可能避免損傷顳淺動脈，切口向后達頂結(jié)節(jié)附近，充分利用骨窗范圍切開硬腦膜，達到充分減壓目的；“H”形剪開硬腦膜，對硬腦膜數(shù)次輕松縫合為宜[6]，同時取骨膜行局部硬膜擴大修補，避免手術(shù)可能導致的腦脊液漏、遲發(fā)性腦出血、腦膨出等并發(fā)癥；將顳肌與骨膜貼敷于腦表面，關(guān)顱時對顳肌的出血進行充分止血，必要時可將顳肌作部分切除，以留出更大的減壓空間；在硬膜下留置引流管并逐層縫合頭皮。

1.4 預(yù)后評估 出院時，采用GOS 評分評估預(yù)后，其中4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0軟件進行處理；計數(shù)資料采用χ2檢驗；正態(tài)分布計量資料以±s 表示，采用t檢驗；等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗；多因素logistic 回歸模型分析預(yù)后影響因素；檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況 出院時，預(yù)后良好48 例，預(yù)后不良32例。

2.2 預(yù)后的影響因素 單因素分析顯示腦梗死部位、術(shù)前活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、中線移位程度、術(shù)前瞳孔對光反射與出院時預(yù)后有關(guān)（P＜0.05，表1），多因素logistic 回歸分析顯示，術(shù)前APTT 延長、中線移位≥10 mm、術(shù)前瞳孔對光反射消失是大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

表1 去骨瓣減壓術(shù)治療的大面積腦梗塞出院時預(yù)后影響因素的單因素分析

表2 去骨瓣減壓術(shù)治療的大面積腦梗塞出院時預(yù)后不良影響因素的多因素logistic回歸分析

2.3 典型病例 45 歲男性，因突發(fā)左側(cè)肢體偏癱1 d伴意識障礙4 h入院。發(fā)病后，當?shù)蒯t(yī)院已行靜脈溶栓治療；4 h前出現(xiàn)意識模糊，遂轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療，復(fù)查頭部CT見中線移位小于10 mm，側(cè)腦室明顯受壓（圖1A），行去骨瓣減壓術(shù)治療。術(shù)后復(fù)查頭部CT顯示中線移位好轉(zhuǎn)，被壓迫的腦室部分恢復(fù)（圖1B）。術(shù)后3個月復(fù)查頭部CT檢查及三維重建可見液化梗死灶及減壓骨窗（圖1C、1D）。

圖1 大面積腦梗塞去骨瓣減壓術(shù)前后影像

3 討論

臨床上，腦梗死通常需要在癥狀出現(xiàn)后4.5 h內(nèi)給予靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓等治療[1]，然而，臨床上僅有少數(shù)病人能夠得到及時的靜脈溶栓治療，且血管再通率僅有20%。如果內(nèi)科治療效果不佳或溶栓不及時，可能很快會演變成大面積腦梗死，進而引發(fā)腦疝[7]。去骨瓣減壓術(shù)是針對各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)壓惡性升高的外科治療方法，快速恢復(fù)腦組織灌注，避免腦水腫惡性循環(huán)，目前已經(jīng)成為腦梗死重要治療方法[8，9]。本文80 例大面積腦梗死均行去骨瓣減壓術(shù)治療，出院時預(yù)后良好48例，預(yù)后不良32例，預(yù)后不良率為40%，低于既往研究的保守治療致殘率（80%）[1]。本文結(jié)果顯示術(shù)前APTT 延長、中線移位≥10 mm、術(shù)前瞳孔對光反射消失是大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素。

腦梗死病人瞳孔對光反射的變化多數(shù)是顱內(nèi)壓增高壓迫動眼神經(jīng)并使其麻痹導致的，此時多數(shù)病人已經(jīng)迫切需要降低顱內(nèi)壓以控制病情，從而改善預(yù)后[10]。一旦腦疝形成，特別是中線移位、術(shù)前瞳孔對光反射消失的病人，預(yù)后不良率明顯提升[11]，因此腦梗死病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征、GCS 評分改變及影像學證實腦組織有明顯受壓、移位，應(yīng)選擇手術(shù)治療[1]。部分病人雖然腦疝癥狀不明顯，或腦組織萎縮延遲了腦疝的發(fā)生，此時意識障礙尚未加重或者瞳孔反射仍存在，但是頭部CT 見腦組織腫脹明顯、腦梗死范圍擴大、顱內(nèi)壓持續(xù)增加，隨時會發(fā)生腦疝，此時也適用于手術(shù)治療。

研究發(fā)現(xiàn)凝血功能與病人預(yù)后有關(guān)，比如凝血功能差的病人，手術(shù)出血量大，出血速度可能也較快，可能與部分病人早期溶栓治療有關(guān)，還可能與梗塞后機體自身激活了內(nèi)源性凝血途徑進而引發(fā)凝血功能異常。目前，尚無溶栓后行去骨瓣減壓術(shù)最佳時間窗的相關(guān)研究，部分病人術(shù)前通過輸入新鮮冰凍血漿、靜脈滴注維生素K、輸血小板等拮抗劑方法改善危重病人凝血功能，而大面積腦梗死病人介入治療時肝素作用時間較短而且溶栓治療時使用的纖維溶酶原激活劑半衰期小于5 min，這對機體的凝血功能和纖溶系統(tǒng)功能影響時間往往不超過24 h[12]，加之手術(shù)操作僅限于去除顱骨骨瓣及剪開硬腦膜，盡可能避免對顱內(nèi)腦組織及血管的有創(chuàng)操作，在標準去骨瓣減壓術(shù)后，術(shù)區(qū)視野開闊，可以直視下止血及填放止血材料，大大降低了術(shù)后出血風險。有研究顯示靜脈溶栓后僅行去骨瓣減壓術(shù)是安全的[13，14]。本文病例APTT 檢查時間為術(shù)前3～4 h，客觀反映了去骨瓣減壓術(shù)前病人的凝血狀態(tài)，本文結(jié)果顯示術(shù)前APTT與病人預(yù)后有關(guān)，意味著無論是病人自身原因或者是醫(yī)源性原因?qū)е碌腁PTT 異常均會對病人預(yù)后產(chǎn)生影響，即使術(shù)前積極輸入維生素K、血漿、血小板等，但是病人預(yù)后仍較差，因此術(shù)前病人APTT需要引起足夠重視。

有研究發(fā)現(xiàn)，不同梗塞部位發(fā)生的概率和時間也不同，前循環(huán)供血區(qū)較后循環(huán)供血區(qū)更易發(fā)生梗塞，皮層及皮層下梗塞更容易較早的發(fā)生梗死，而梗死出現(xiàn)的時間越早，神經(jīng)運動功能恢復(fù)越差。理論上講，不同部位腦梗死可能因責任血管及對應(yīng)神經(jīng)功能差異，將對病人預(yù)后產(chǎn)生不同影響[15]。但是既往臨床隨機試驗未發(fā)現(xiàn)不同梗塞部位有顯著差異[16]。

大面積腦梗死多因腦組織的主干動脈阻塞導致的，好發(fā)于中老年人，特別伴有高血壓、高血糖時，進一步促進動脈硬化的形成，加大腦梗死的風險[17]。房顫也會增加腦梗死風險，房顫是腦梗死的獨立危險因素之一，可能與房顫導致的血栓脫落阻塞腦血管有關(guān)[18]。有研究顯示腦梗死發(fā)病48 h內(nèi)去骨瓣減壓術(shù)可獲得良好預(yù)后[5]。Ghali 等[19]研究認為去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)控制在腦疝發(fā)生前后24 h 內(nèi)。本文病例手術(shù)時間多在24～48 h，僅6 例（7.5%）在48 h 后手術(shù)。

總之，大面積腦梗死病人應(yīng)在出現(xiàn)腦疝前及時手術(shù)治療，同時也要關(guān)注病人術(shù)前APTT，這對于改善病人預(yù)后及降低病死率很有意義。