馬春雷，肖健存，王艷，李旭

北京京煤集團總醫(yī)院 消化科，北京 102300

慢性萎縮性胃炎是好發(fā)于中年以上人群、以胃固有腺體減少為特征、病程長、致病因素復(fù)雜的一種慢性胃部疾病，主要由胃黏膜上皮反復(fù)受損害引起，可表現(xiàn)為消化不良癥狀（腹痛、飽脹等）、消化道癥狀（噯氣、惡心、反酸等）及消化道外表現(xiàn)（消瘦、貧血、焦慮等）[1]。由于多數(shù)患者無明顯癥狀或表現(xiàn)無特異性，本病患病率尚不確切。有關(guān)調(diào)查顯示，在各型慢性胃炎中，病理診斷胃黏膜萎縮約占25.8%[2]。慢性萎縮性胃炎可伴或不伴腸化生和（或）假幽門化生，是主要的胃癌前疾病，在不同程度上影響患者生命質(zhì)量。目前該病的治療以改善胃黏膜炎癥、對癥治療（胃黏膜保護、抗酸、促進胃動力等）及中醫(yī)藥治療為主，旨在降低癌變風險、改善臨床癥狀和胃黏膜組織學、提高患者生活質(zhì)量[3]。鋁碳酸鎂具有修復(fù)潰瘍、加強胃黏膜屏障等作用，是治療慢性萎縮性胃炎常用的胃黏膜保護劑[4]。摩羅丹屬于中藥制劑，有健脾消脹、和胃降逆、通絡(luò)定痛之功效，適用于脾虛氣滯、胃絡(luò)瘀阻引起的慢性萎縮性胃炎[5]。故而本研究將鋁碳酸鎂與摩羅丹聯(lián)用治療慢性萎縮性胃炎，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月北京京煤集團總醫(yī)院消化科門診就診的128 例經(jīng)胃鏡活檢病理確診為慢性萎縮性胃炎患者，其中男56 例，女72 例；年齡37～68 歲，平均（50.88±8.94）歲；病程2～11 年，平均（6.49±1.78）年；萎縮程度：輕度26例，中度83 例，重度19 例。

納入標準：（1）納入患者均滿足慢性萎縮性胃炎的診斷標準[6]；（2）無內(nèi)鏡檢查禁忌證；（3）年齡18～70 歲；（4）自愿簽訂知情同意書；（5）近1 個月無胃黏膜保護劑、中醫(yī)藥、抗酸劑等相關(guān)治療史；（6）依從性好，能接受定期隨訪；（7）無鋁碳酸鎂使用禁忌證。

排除標準：（1）確診為胃癌、消化性潰瘍、慢性膽囊炎等類似癥狀疾??；（2）合并精神疾患；（3）慢性非萎縮性胃炎；（4）妊娠或哺乳期女性；（5）對摩羅丹中任何成分過敏；（6）存在肝腎等重要臟器功能不全；（7）既往有消化道手術(shù)史；（8）胃黏膜異型增生或可疑癌變；（9）伴有自身免疫性疾病等原發(fā)疾??；（10）幽門螺桿菌陽性。

1.2 藥物

摩羅丹（濃縮丸）由邯鄲制藥股份有限公司生產(chǎn)，每8 丸重1.84 g（相當于生藥材4.5 g），產(chǎn)品批號1811137、1906085、2 004043；鋁碳酸鎂片由四川健能制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1.0 g/片，產(chǎn)品批號20181025、20190817、20200511。

1.3 分組和治療方法

按隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和治療組，每組各64 例。其中對照組男30 例，女34 例；年齡37～66 歲，平均（49.93±8.25）歲；病程2～10 年，平均（6.30±1.51）年；萎縮程度：輕度14例，中度40 例，重度10 例。治療組男26 例，女38例；年齡39～68 歲，平均（51.49±8.62）歲；病程2～11 年，平均（6.72±1.89）年；萎縮程度：輕度12 例，中度43 例，重度9 例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

所有患者均給予飲食調(diào)整（如多食新鮮蔬果和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、少食刺激性和產(chǎn)氣過多食物、飲食清淡等）、心理干預(yù)、科普宣教等相同的一般治療。對照組患者口服鋁碳酸鎂片，1 片/次，3 次/d，餐后1～2 h 服用。治療組在對照組基礎(chǔ)上口服摩羅丹，16 丸/次，3 次/d，飯前用溫開水送服。兩組療程均為3 個月。

1.4 療效判定標準[7]

臨床痊愈：治療后，患者療效指數(shù)≥95%，主要癥狀、體征消失或基本消失；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%，主要癥狀、體征改善明顯；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%，主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)；無效：療效指數(shù)＜30%，主要癥狀、體征加重或無明顯改變。

療效指數(shù)=治療前后癥狀積分差值/治療前癥狀積分

總有效率＝（臨床痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)

1.5 觀察指標

1.5.1相關(guān)評分 癥狀量化標準：均按照無、輕、中、重4 個等級將各項主癥（包括胃脘疼痛、飽脹、暖氣、痞悶、納差）及次癥（包括疲乏、反酸、睡眠差、嘈雜）進行量化分級，每項主癥均依次計0、2、4、6 分，各項次癥均依次計0、1、2、3 分，所有主癥積分加次癥積分即為患者癥狀總積分（0～42分），分值越高則癥狀越嚴重[7]。慢性病患者生命質(zhì)量測定量表體系之慢性胃炎量表（QLICD-CG）：覆蓋共性模塊（包含軀體、心理及社會領(lǐng)域共32 個條目）和特異模塊（包含上腹不適、反酸、燒心感、惡心、心理生活影響領(lǐng)域共14 個條目），每個條目均采用1～5 分的5 級評分法，QLICD-CG 評分采用百分制轉(zhuǎn)換，分數(shù)越高則生命質(zhì)量越好[8]。

1.5.2血清學指標 治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min 離心15 min，離心半徑13.5 cm，取上清液，?70 ℃凍存?zhèn)溆?；以上海永?chuàng)醫(yī)療SM600 型酶標儀并按試劑盒（酶聯(lián)免疫法，由上海通蔚生物提供）說明書要求檢測血清胃泌素-17（G-17）、胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）水平，并結(jié)合PGⅡ水平計算PGⅠ與PGⅡ比值（PGR）。

1.5.3萎縮程度分級標準 固有腺體數(shù)減少≤1/3為輕度，1/3＜固有腺體數(shù)減少≤2/3 為中度，固有腺體數(shù)減少＞2/3 為重度；治療前和1 年隨訪時對患者進行胃鏡檢查同時取活檢，統(tǒng)計兩組胃固有腺體萎縮情況[9]。

1.6 不良反應(yīng)觀察

記錄所有患者在治療過程中發(fā)生的藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料、計數(shù)資料分別以、百分比表示，分別行t、χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率是93.75%，較之對照組81.25%顯著提高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups

2.2 兩組癥狀積分和QLICD-CG 評分比較

治療后，兩組患者主、次癥積分及其總積分均顯著降低（P＜0.05），而QLICD-CG 評分均顯著升高（P＜0.05）；且治療后，治療組癥狀積分和QLICDCG 評分改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組癥狀積分和QLICD-CG 評分比較（）Table 2 Comparison on symptom scores and QLICD-CG scores between two groups ()

表2 兩組癥狀積分和QLICD-CG 評分比較（）Table 2 Comparison on symptom scores and QLICD-CG scores between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05*P <0.05 vs same group before treatment;▲P <0.05 vs control group after treatment

2.3 兩組血清G-17、PGⅠ水平和PGR 比較

治療后，兩組患者血清G-17、PGⅠ水平和PGR均顯著升高（P＜0.05）；且治療后，治療組G-17、PGⅠ水平和PGR 均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清G-17、PGⅠ水平和PGR 比較（）Table 3 Comparison on serum G-17,PGI levels and PGR between two groups ()

表3 兩組血清G-17、PGⅠ水平和PGR 比較（）Table 3 Comparison on serum G-17,PGI levels and PGR between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05*P <0.05 vs same group before treatment;▲P <0.05 vs control group after treatment

2.4 兩組胃固有腺體萎縮程度比較

1 年隨訪時，兩組患者胃固有腺體萎縮程度均顯著減輕（P＜0.05）；且1 年隨訪時，治療組患者胃固有腺體萎縮程度顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組胃固有腺體萎縮程度比較Table 4 Comparison on the degree of atrophy of gastric glands between two groups

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

對照組發(fā)生稀便、口渴各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率是3.13%；治療組發(fā)生稀便2 例，口渴1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率是4.69%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

慢性萎縮性胃炎的發(fā)病率隨年齡增長而增加，據(jù)估算，慢性萎縮性胃炎在東亞胃癌高發(fā)國家的年癌變率約為1.8%[10]。該病是多因素綜合作用的結(jié)果，與低維生素和高鹽飲食、幽門螺桿菌感染、環(huán)境、膽汁反流、免疫等有關(guān)，患者消化道黏膜由于受到有害因素強烈攻擊，僅靠自身防御修復(fù)能力無法維持損傷-修復(fù)的動態(tài)平衡，最終可引起胃黏膜慢性炎癥、胃黏膜損傷直至萎縮、腸化生[11]。慢性萎縮性胃炎尚無特效療法，其治療方法包括消除病因、采取對癥藥物以增加黏膜防御能力和促進損傷黏膜愈合等。鋁碳酸鎂是本病常用的對癥藥，可通過結(jié)合膽酸、促進前列腺素合成、抑制胃蛋白酶活性、形成碳酸氫鹽儲池、中和胃酸、釋放上皮生長因子等途徑，增強胃黏膜屏障功能，減輕胃黏膜損傷，從而發(fā)揮對胃黏膜的保護效應(yīng)，促進黏膜修復(fù)，緩解反酸、胃灼熱、腹脹等慢性萎縮性胃炎相關(guān)癥狀[12]。

文獻顯示，中成藥聯(lián)合化學藥治療慢性萎縮性胃炎的療效可靠，能有效改善結(jié)局指標，一定程度上逆轉(zhuǎn)病變[13]。中醫(yī)學將慢性萎縮性胃炎歸為“胃痛”“痞滿”等范疇，認為脾胃虛弱是疾病的核心病機，脾胃升降失常，導致氣滯、血瘀等病理狀態(tài)，致使脾虛氣滯、胃絡(luò)瘀阻，久病不愈，最終發(fā)展為萎縮性胃炎。治療過程中應(yīng)以健脾和胃為基本治法，輔以活血化瘀、行氣止痛等。摩羅丹屬于中藥復(fù)方制劑，主要由石斛、茯苓、三七、百合、麥冬等18味中藥材經(jīng)現(xiàn)代制藥工藝精制而成，具有祛濕健脾、行氣活血、滋補胃陰、和胃消脹、化瘀止痛等功效，高度契合慢性萎縮性胃炎脾虛氣滯、胃絡(luò)瘀阻證之中醫(yī)病機要點，是該病癥臨床治療的首推胃藥之一。相關(guān)文獻表明，摩羅丹能通過增強胃運動張力、雙向調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌、促進消化液分泌、提高機體免疫、抗菌、修復(fù)胃黏膜損傷、降低胃液酸度及胃蛋白酶活性等多重作用達到治療慢性萎縮性胃炎的目的[14]。同時動物實驗發(fā)現(xiàn)，摩羅丹改善慢性萎縮性胃炎模型大鼠癥狀的機制可能與其調(diào)節(jié)胃黏膜組織生長抑素細胞（即D 細胞）、胃泌素分泌細胞（即G 細胞）分泌能力及炎癥因子和PGR 水平有關(guān)[15]。此外，一項Meta 分析顯示，摩羅丹治療慢性萎縮性胃炎在癥狀改善、綜合療效、胃鏡檢查及組織病理學好轉(zhuǎn)方面顯示出良好獲益[16]。本研究將摩羅丹與鋁碳酸鎂聯(lián)合應(yīng)用于慢性萎縮性胃炎的治療中，發(fā)現(xiàn)其總有效率（93.75%）明顯高于單純鋁碳酸鎂治療的對照組（81.25%），且治療后治療組對癥狀積分、QLICD-CG 評分及胃固有腺體萎縮程度的改善效果均顯著優(yōu)于對照組；說明摩羅丹與鋁碳酸鎂的聯(lián)合治療方案在減輕慢性萎縮性胃炎患者臨床癥狀和病變程度，以及提高患者生命質(zhì)量方面具有良好效果。另外，兩組患者不良反應(yīng)均少而輕微，故治療方案的安全性較好。

G-17 和PG 聯(lián)合檢測經(jīng)濟、簡便，被稱為“血清學活檢”，可作為監(jiān)測胃黏膜萎縮的標志物，能有效反映胃黏膜病變程度。其中G-17 是重要的胃腸激素，具有促進胃黏膜細胞增殖、刺激胃酸分泌、抑制細胞凋亡等生物學活性，主要由消化道黏膜G細胞分泌，對消化道功能調(diào)節(jié)及完整性維持具有重要意義；慢性萎縮性胃炎患者由于胃黏膜腺體喪失，G 細胞數(shù)量及其對G-17 的分泌能力隨之下降，胃黏膜損害進一步加重[17]。PG 是體現(xiàn)胃黏膜分泌水平的內(nèi)切蛋白酶，與胃酸分泌和消化功能相關(guān)，其中PGⅠ產(chǎn)生于胃底腺主細胞，其含量隨胃黏膜萎縮程度的加重呈進行性下降；而PGⅡ可存在于十二指腸、胃黏膜的多處細胞中，其水平降低不明顯甚至升高，故PGR 值降低[18]。本研究中，治療后治療組血清G-17、PGⅠ水平和PGR 均顯著高于對照組；提示慢性萎縮性胃炎采用摩羅丹聯(lián)合鋁碳酸鎂治療可在胃黏膜損傷減輕、形態(tài)學和功能狀態(tài)改善方面獲得更突出的效果，從而利于延緩疾病進展。

綜上所述，摩羅丹聯(lián)合鋁碳酸鎂對慢性萎縮性胃炎患者有確切療效，能有效促進患者臨床癥狀消減，改善胃黏膜萎縮程度及功能狀態(tài)，使患者生命質(zhì)量得到提高，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突