朱慶艷，侯佳辰

（柳州市工人醫(yī)院醫(yī)學影像科 廣西 柳州 545005）

根據《全國第三次死因回顧抽樣調查報告》，腦血管病目前已躍升為我國國民死亡原因之首，其中腦卒中是單病種致殘率最高的疾病。急性缺血性腦卒中（AIS）是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%[1]。近年來，血管內治療已成為AIS 的重要治療手段，顯著改善了AIS 患者的預后[2]。血管內治療常見的主要并發(fā)癥是顱內出血[3]，但常規(guī)顱腦CT 平掃難以鑒別同為高密度的術后碘對比劑外滲和顱內出血。DECT利用碘對比劑及其他物質對X 線光子能量的衰減不同，對兩種不同能量衰減信息進行分離，獲得含對比劑的碘分布圖（iodine overlay map，IOM）和虛擬平掃（virtual non-contrast，VNC）圖像[4]。從而實現出血及碘對比劑外滲的鑒別。大多數研究認為腦動脈高密度征提示梗死范圍更大、臨床預后不良，且更容易出現出血性轉化[5-6]。本研究旨在探討DECT 在有、無腦動脈高密度征的AIS病例中，血管內治療后診斷早期顱內出血與碘對比劑外滲的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2020年7月柳州市工人醫(yī)院收治的71 例接受血管內治療的AIS 患者，其中男43 例，女28 例，年齡30 ～84 歲，平均（64.8±8.4）歲?；颊邔ρ芯績热葜椴⒑炗喼橥鈺?/p>

納入標準：①AIS 患者并行血管內治療；②血管內治療前行常規(guī)顱腦CT 平掃者；③治療后1 h 內行顱腦DECT 掃描；④治療后24 ～48 h 復查常規(guī)顱腦CT 平掃。排除標準：①CT 檢查禁忌證者；②臨床資料不完整，影像有偽影者；③語言功能障礙、精神異常等依從性差者。

1.2 方法

掃描參數：血管內治療前常規(guī)顱腦CT 平掃管電壓120 kV，采用自動管電流；螺距1.2，球管旋轉時間0.5 s/r，層厚5 mm。治療后1 h 內應用德國西門子第二代雙源CT（Somatom Definition Flas ）進行DECT 檢查，掃描范圍為全顱腦，兩個球管電壓分別為80 kV、Sn140 kV，采用自動管電流，視野260 mm，矩陣512×512，重建層厚0.75 mm，層間距0.5 mm，螺距0.7，球管旋轉時間0.5 s/r。使用基于三類物質分析法的腦出血計算方法（Syngo，Siemens）生成IOM 和VNC 圖?；颊哂谥委熀?4 ～48 h 復查常規(guī)顱腦CT 平掃明確診斷，掃描參數與治療前常規(guī)顱腦平掃一致。

影像圖像分析：由2 名具有豐富診斷經驗的影像科醫(yī)師共同進行圖像后處理及分析，有分歧時經協(xié)商達成一致。對血管內治療前常規(guī)顱腦CT 平掃分析，根據有無腦動脈高密度征，分成有腦動脈高密度征組、無腦動脈高密度征組兩組。腦動脈高密度征診斷標準：腦動脈密度高于相鄰腦組織和對側腦動脈，也高于其他動脈和靜脈，但低于鈣化密度[7-8]。將治療后1 h內DECT 存在顱內高密度灶（避開血管區(qū)域，與鄰近灰質或白質相比密度增高的區(qū)域）病例原始圖像傳輸至Siemens Syngo Via 后處理工作站，采用雙能量軟件Brain Hemorrhage 后處理，重建出VNC 和IOM 圖像。根據VNC 和IOM 圖像分析，標準如下，①單純出血：即VNC 圖像上見高密度灶，而IOM 圖像上未見高密度灶；②碘對比劑外滲合并顱內出血：VNC、IOM 圖像上均見高密度灶；③單純碘對比劑外滲：VNC 圖上未見高密度灶，IOM 圖上見高密度灶。前兩種情況均視為存在出血。血管內治療后24 ～48 h 復查常規(guī)顱腦CT平掃，作為診斷有無顱內出血標準，診斷標準：治療后24 ～48 h 復查常規(guī)顱腦CT 平掃，若顱內高密度灶完全或基本消失則為碘對比劑外滲，若持續(xù)存在超過48 h則認為存在出血[9]。

1.3 觀察指標

以患者血管內治療后24 ～48 h 常規(guī)顱腦CT 圖像上是否存在顱內出血（高密度）為金標準，分別計算有腦動脈高密度征組、無腦動脈高密度征組治療后1 h 內出現顱內高密度灶病例中，DECT 診斷顱內出血的效能，指標包括靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數據，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DECT 診斷有腦動脈高密度征組結果

有腦動脈高密度征組35 例，排除8 例治療后1 h內顱內未見高密度灶，余27 例顱內見高密度灶。1 例DECT 診斷為單純出血的病灶，隨訪證實為出血。5 例DECT 診斷為碘對比劑外滲合并顱內出血，隨訪證實均存在出血。21 例DECT 診斷為單純碘對比劑外滲，7 例隨訪證實存在出血，14 例隨訪證實為單純碘對比劑外滲。有腦動脈高密度征病例發(fā)生出血轉化37.1%（13/35）。DECT 診斷顱內出血靈敏度46.2%（6/13）、特異度100.0%（14/14）、陽性預測值100.0%（6/6）、陰性預測值66.7%（14/21），準確率74.1%（20/27），Kappa=0.471，與金標準檢驗一致性尚可。見表1。

表1 有腦動脈高密度征組DECT 診斷結果 單位：例

2.2 DECT 診斷無腦動脈高密度征組結果

無腦動脈高密度征組36 例，排除18 例治療后1 h內顱內未見高密度灶，余18 例顱內見高密度灶。0 例DECT 診斷為單純出血。6 例DECT 診斷為碘對比劑外滲合并出血，隨訪證實均存在出血；12 例DECT 診斷為單純碘對比劑外滲，1 例隨訪證實存在出血，11 例隨訪證實為單純碘對比劑外滲。無腦動脈高密度征病例發(fā)生出血轉化較低19.4%（7/36）。DECT 診斷顱內出血靈敏度85.7%（6/7）、特異度100.0%（11/11）、陽性預測值100.0%（6/6）、陰性預測值66.7%（11/12），準確率94.4%（17/18），Kappa=0.880，與金標準一致性良好。見表2。

表2 無腦動脈高密度征組DECT 診斷結果 單位：例

3 討論

顱內出血為AIS 血管內治療后常見的主要并發(fā)癥，且與患者后續(xù)治療（如抗血栓藥物應用與否）及預后有較大影響。AIS 血管內治療后常行腦部CT 檢查來明確有無出血轉化，然而早期出血與碘對比劑外滲都顯示高密度而難以區(qū)分，鑒別診斷需后續(xù)復查CT 隨訪觀察。AIS血管內治療后出血轉化可能主要與血腦屏障的破壞有關，取栓過程對血管壁損傷、血管再通后再灌注損傷、血管活化、白細胞浸潤均可能對血腦屏障產生破壞，或與溶栓、應用抗血小板以及抗凝藥物有關，影響患者神經功能恢復及預后[9-10]。由于腦卒中發(fā)病后會出現腦血管缺血性損傷和血腦屏障破壞，而血管內治療能進一步加重血管內皮損傷，導致對比劑外滲到腦組織間隙。兩者在CT 平掃圖像上均表現為高密度，且外滲對比劑中常混有出血成分，給早期診斷顱內出血轉化帶來困難，需要24～48 h 后復查腦部CT 方可明確診斷（碘對比劑外滲的高密度灶會在數小時后逐漸吸收變淡，24 ～48 h 內吸收，而腦出血的高密度灶通?？沙掷m(xù)存在數天甚至數周，如果48 h 后仍存在高密度灶，可診斷腦出血[11]），常延誤后續(xù)治療，影響患者預后。

目前，已有研究評價DECT 對出血及對比劑滲出的鑒別價值，表明DECT 在診斷AIS 患者血管內治療后繼發(fā)性腦出血方面具有較高的靈敏度、特異度及準確率（90.5%、100.0%、95.5%）[12]。本研究中，所有經DECT 診斷為腦出血的病例，在隨訪影像中均被證實為出血，未出現假陽性的情況。所有AIS 血管內治療后1 h內DECT 顱內無高密度灶病例，隨訪均未見出血轉化。

本文分析了AIS 血管內治療后顱內出現高密度灶的患者，并對其介入治療前常規(guī)顱腦平掃有無腦動脈高密度征納入分析，結果表明，有腦動脈高密度征病例更容易發(fā)生出血轉化37.1%，無腦動脈高密度征病例發(fā)生出血轉化較低（19.4%），侯潔等[6]研究發(fā)現大腦中動脈高密度征組發(fā)生梗死后出血的發(fā)生率為36.2%（21/58），明顯高于無大腦中動脈高密度征組 16.0%（13/81），表明有腦動脈高密度征患者梗死后出血發(fā)生率明顯高于無腦動脈高密度患者。本研究無腦動脈高密度征組DECT診斷顱內出血靈敏度85.7%、特異度100.0%、準確率94.4%與既往研究相近[12]；有腦動脈高密度征組DECT診斷顱內出血靈敏度46.2%、特異度100.00%、準確率74.1%，靈敏度及準確率低于無腦動脈高密度征組。

本文結果顯示，有腦動脈高密度征組中21 例DECT診斷為單純碘對比劑外滲，最終14 例確診為單純碘對比劑外滲，7 例為碘對比劑外滲合并出血轉化，出血轉化發(fā)生率為33.3%（7/21）。無腦動脈高密度征組中12 例DECT 診斷為單純碘對比劑外滲，最終11 例確診為單純碘對比劑外滲，1 例為碘對比劑外滲合并出血轉化，出血轉化發(fā)生率為8.3%（1/12）。結果表明，對于平掃有腦動脈高密度征的病例，如果術后DECT 診斷為單純碘對比劑外滲，仍需繼續(xù)觀察，警惕遲發(fā)性出血轉化的可能，而平掃無腦動脈高密度征的病例，術后DECT 診斷單純碘對比劑外滲，再發(fā)生出血轉化的概率非常小。

本文病例有腦動脈高密度征組診斷出血靈敏度（46.2%）較低，可能與病例均在血管內治療后1 h 內進行DECT 檢查，故而只能鑒別檢查1 h 時間內顱內出血與碘對比劑外滲，對于1 h 后的出血與碘對比劑外滲無法鑒別。既往研究表明，血管內治療后腦出血多發(fā)生治療后在6 h 內[13]。而腦動脈高密度征病例更容易發(fā)生出血轉化[14]，可能部分出血轉化發(fā)生在血管內治療后1 h以后，導致靈敏度較低，這需要進一步的研究分析。靈敏度較低也可能與樣本量較小有關。

綜上所述，DECT 能夠早期識別AIS 血管內治療后的出血轉化，特別是治療前平掃無腦動脈高密度征患者，診斷靈敏度及準確度非常高，而對于術前平掃有腦動脈高密度征患者，DECT 發(fā)現碘對比劑外滲，需警惕遲發(fā)出血轉化可能，從而指導臨床及時調整治療方案。