沈太敏，呂 東

抗苗勒氏管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)是轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-β,TGF-β)超家族成員之一,由女性卵巢顆粒細(xì)胞和男性睪丸支持細(xì)胞分泌,能調(diào)節(jié)細(xì)胞的發(fā)育和分化,在性腺的發(fā)育過程中發(fā)揮著重要作用,是卵泡募集和生長至關(guān)重要的信號分子。近年研究發(fā)現(xiàn),與臨床常用的評價(jià)卵巢儲備功能的其它指標(biāo)相比,AMH能夠較為準(zhǔn)確地評估卵巢儲備功能,并且其檢測不受月經(jīng)周期的影響。AMH作為有效評估卵巢功能的指標(biāo),已廣泛應(yīng)用于早發(fā)性卵巢功能不全、多囊卵巢綜合征、輔助生殖激素、女性惡性腫瘤、絕經(jīng)年齡預(yù)測、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的診治中。本文將闡述AMH在婦產(chǎn)科臨床各領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用前景。

1 AMH的生理學(xué)基礎(chǔ)

1.1 AMH來源1947年Alfred Jost教授首次在人類男性睪丸支持細(xì)胞中檢測出AMH[1],它是一種同型二聚體二硫鍵連接的糖蛋白,分子量為140 kDa,由560個(gè)氨基酸(aa)中的每一個(gè)共價(jià)結(jié)合的單體組成,屬于轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-β,TGF-β)超家族成員之一,在調(diào)控卵泡生長和發(fā)育中發(fā)揮一定的作用。AMH前蛋白需要在aa451的單堿基切割位點(diǎn)進(jìn)行切割,以產(chǎn)生110kDa N端前區(qū)(AMH)二聚體和25kDa C端成熟區(qū) (AMH)二聚體,它們一起形成穩(wěn)定的非共價(jià)結(jié)合復(fù)合物。編碼人類AMH的基因位于19號染色體短臂(19q13.3)上。

1.2 AMH生物學(xué)作用及血清水平在男性,AMH最早出現(xiàn)在8周胚胎的睪丸支持細(xì)胞中,它能誘導(dǎo)雄性苗勒氏管退化,使中腎管在雄激素的作用下發(fā)育為附睪等雄性器官;出生后4～12個(gè)月,AMH的分泌水平最高,青春期后分泌水平明顯下降,成年后分泌水平較低[2]。在女性,AMH由卵巢顆粒細(xì)胞分泌;胚胎早期由于缺乏AMH,苗勒管進(jìn)一步分化為輸卵管、子宮和陰道上1/3段;36周女性胎兒的卵巢顆粒細(xì)胞幾乎檢測不到AMH。出生后,AMH水平逐漸上升,23歲至25歲AMH水平達(dá)峰值,30歲后AMH水平逐漸開始下降,絕經(jīng)前5年AMH水平明顯下降,絕經(jīng)期AMH水平極低幾乎無法檢測[3]。23～25歲以前,血清AMH與年齡呈正相關(guān);此年齡以后,AMH與年齡呈負(fù)相關(guān)[4]。這種跨年齡的模式在不同種族之間似乎是一致的。然而研究表明[5],在不同的年齡段血清AMH水平都有相當(dāng)大的變化;并且不同種族之間,AMH水平也有差異。中國女性25歲時(shí)的AMH峰值水平高于歐洲女性,但中國女性與年齡相關(guān)的下降幅度更大;與白人女性相比,非洲裔美國女性的血清AMH水平似乎較低,但年齡依賴性下降的速度較慢。

1.3 AMH測定時(shí)間有研究顯示,AMH在女性月經(jīng)周期內(nèi)存在一定波動(dòng),但其波動(dòng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其他性激素,比較同一月經(jīng)周期內(nèi)不同日期檢測的AMH值,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。故現(xiàn)在普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為,可以在女性月經(jīng)周期中任意時(shí)間檢測AMH。在女性卵泡發(fā)育的過程中,AMH蛋白表達(dá)始于初級卵泡階段。AMH在調(diào)控卵泡生長和發(fā)育中發(fā)揮一定的作用,AMH 可作為評估卵巢儲備能力的指標(biāo)。

2 AMH在女性疾病中的應(yīng)用

2.1 AMH與卵巢儲備功能女性的卵母細(xì)胞總數(shù)是由遺傳因素決定的,然后隨著時(shí)間的推移不斷下降。 隨著卵泡池的消耗,血清抑制素B(inhibin B,INHB)水平(由小竇卵泡產(chǎn)生)降低,導(dǎo)致垂體負(fù)反饋減弱,血清卵泡刺激素水平 (follicle-stimulating hormone,FSH) 逐漸升高,導(dǎo)致早期卵泡募集和血清雌二醇(estradiol,E2)迅速增加。因此,卵巢儲備 (ovarian reserve,OR),表示殘留卵泡池?cái)?shù)量,由早期卵泡期的血清 FSH和E2水平?jīng)Q定。竇卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle count,AFC)與剩余的原始卵泡數(shù)量密切相關(guān),可以間接測量卵巢儲備。評估卵巢儲備功能,目前臨床上應(yīng)用的主要指標(biāo)有:FSH、INHB、E2、AFC等[7]。但上述這些指標(biāo)都容易受到一些因素的影響,包括主觀和客觀的因素:FSH、E2受下丘腦-垂體-性腺軸功能影響,INHB反應(yīng)敏感性低,AFC受彩超醫(yī)生的主觀性、超聲儀器不同等影響,因而其運(yùn)用于評估卵巢儲備功能具有一定局限性。研究表明,AMH能夠不受下丘腦垂體軸的影響,在女性的月經(jīng)周期中分泌相對穩(wěn)定,在卵巢功能下降早期能做出相應(yīng)反應(yīng),不受檢測人員、患者等客觀因素的影響,能較大程度反應(yīng)卵巢儲備功能[8]。另有研究表明,用AMH評估卵巢儲備能力的靈敏度及特異性均高于AFC[9]。

2.2 AMH與早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)POI是指女性在40歲之前出現(xiàn)卵巢功能減退的各種癥狀,例如繼發(fā)性閉經(jīng)、不孕等。但是在早期的隱匿期,要鑒別出此疾病很困難。FSH水平增高是女性生殖系統(tǒng)衰老無可辯駁的標(biāo)志,然而FSH增高在預(yù)測POI時(shí)敏感性較低。研究表明,INHB降低僅表現(xiàn)在卵巢功能減退前相對較短的時(shí)期內(nèi),它作為POI早期預(yù)測因子的作用也有限[10]。因此,升高的FSH和降低的INHB都可以預(yù)測POI,但是臨床靈敏度不夠。目前的數(shù)據(jù)表明,AMH是預(yù)測 POI的更準(zhǔn)確指標(biāo),并且可能有助于POI的及時(shí)診斷[11]。

2.3 AMH與多囊卵巢綜合征 (polycystic ovary syndrome,PCOS)

2.3.1PCOS中AMH水平 PCOS是女性排卵障礙的主要原因,是婦科最常見的內(nèi)分泌疾病之一。其臨床特征主要為:雄激素過高的臨床表現(xiàn)(多毛、痤瘡)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變,常伴有胰島素抵抗和肥胖。PCOS患者竇前卵泡和小竇卵泡明顯增多,在此階段,AMH產(chǎn)生最多,卵泡則停滯發(fā)育,血清AMH水平則顯著增高[12]。有研究發(fā)現(xiàn),無排卵性PCOS患者卵泡液中AMH濃度是排卵性PCOS患者的5倍[13]。另有研究表明,無排卵性PCOS患者的顆粒細(xì)胞與正常女性卵巢的顆粒細(xì)胞相比,每個(gè)顆粒細(xì)胞中AMH濃度平均增加了75倍。這些數(shù)據(jù)表明,不僅卵泡數(shù)量增加導(dǎo)致了AMH濃度增高,而且單個(gè)顆粒細(xì)胞產(chǎn)生更多的AMH,也是PCOS中AMH過量產(chǎn)生的原因。卵巢鉆孔等卵巢手術(shù)可能會降低這些AMH水平,但過度積極的手術(shù)可能會導(dǎo)致卵巢早衰或功能不全。

2.3.2AMH反應(yīng)PCOS嚴(yán)重程度 多項(xiàng)研究表明,AMH濃度與PCOS患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度相關(guān),包括月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)、雄激素過多癥、卵巢多囊性改變和胰島素抵抗。有研究報(bào)道,PCOS患者中血清AMH濃度對閉經(jīng)有很強(qiáng)的預(yù)測能力,當(dāng)AMH濃度為11.4 ng/ml 時(shí),預(yù)測閉經(jīng)的特異性和敏感性分別為91.7%和79.4%[14]。PCOS患者中,血清AMH水平與血清雄激素水平呈正相關(guān),表明AMH可能導(dǎo)致PCOS女性發(fā)生雄激素過多癥[15]。由于胰島素抵抗、高胰島素血癥和高雄激素血癥被認(rèn)為是PCOS病理學(xué)的關(guān)鍵因素,源自小竇卵泡的膜細(xì)胞合成雄激素增加,而AMH是由相同的小竇卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生,因此,AMH可以用作雄激素過多的間接標(biāo)志物。La Marca等[16]首次報(bào)道了血清 AMH 與胰島素抵抗之間的直接相關(guān)性。有橫斷面研究表明,與沒有胰島素抵抗的 PCOS患者相比,有胰島素抵抗的PCOS 患者血清AMH濃度顯著升高。

2.3.3AMH與PCOS治療效果 有研究表明,血清AMH濃度的變化與治療后PCOS表現(xiàn)的改善之間存在密切關(guān)聯(lián)。在PCOS中使用二甲雙胍治療6個(gè)月后,AMH濃度顯著降低[17]。El-Halawaty等[18]發(fā)現(xiàn),在肥胖PCOS患者中,用克羅米芬誘導(dǎo)排卵后,有應(yīng)答者的AMH濃度比無應(yīng)答者的AMH濃度顯著降低,這表明AMH在對克羅米芬治療的應(yīng)答 中起作用。

2.4 AMH與輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)ART目前經(jīng)歷了比較巨大的發(fā)展,在各種輔助生殖技術(shù)中,女性使用促排卵藥物后,由于卵巢儲備功能不同,從而不同個(gè)體卵巢對超排卵的反應(yīng)性是不同的。準(zhǔn)確可靠地計(jì)算單個(gè)劑量很重要,因?yàn)榇碳げ蛔愫瓦^度刺激都可能導(dǎo)致輔助周期取消。此外,過度反應(yīng)可能導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生。因此如何正確評估和預(yù)測控制性超排卵的反應(yīng)性,從而制定個(gè)性化的促排卵方案,仍然是ART中的一個(gè)主要問題。Broer等[19]薈萃分析表明,AMH在預(yù)測卵巢過度反應(yīng)(定義為超過15個(gè)卵母細(xì)胞的產(chǎn)量)和預(yù)測卵巢反應(yīng)不佳方面具有較高的準(zhǔn)確性。預(yù)測過度反應(yīng)的回歸分析顯示,AMH的曲線下面積 (AUC) 為 0.81 (95% CI, 0.76～0.87);在預(yù)測卵巢反應(yīng)不佳時(shí),AUC為0.78 (95% CI, 0.72～0.84)。因此,AMH水平有助于預(yù)測卵巢對促排卵藥物的高反應(yīng)性和低反應(yīng)性。從而可以針對不同患者進(jìn)行準(zhǔn)確的評估,制定個(gè)性化的促排卵方案,減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

然而Broer等[20]研究表明,AMH對體外受精和胚胎移植術(shù)(IVF)后妊娠率的預(yù)測值非常低。另外一項(xiàng)薈萃 分析通過重新評估20項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)也證實(shí)了這一結(jié)果[21],盡管AMH水平能預(yù)測卵巢在控制性超排卵中的反應(yīng)性,但它并不能提高妊娠率和活產(chǎn)率。因此,血清AMH 水平在ART的臨床應(yīng)用仍有待進(jìn)一步研究。

2.5 AMH與惡性腫瘤

2.5.1AMH與婦科惡性腫瘤 長期以來,AMH一直被確定為成人顆粒細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物,并且在高達(dá)93%的病例中,血清AMH濃度升高[22]。AMH可能對上皮性卵巢腫瘤具有抗增殖作用,機(jī)制尚不明確,目前的研究已經(jīng)提出了一些假說,包括抑制干細(xì)胞因子、激活凋亡途徑以及在上皮性卵巢癌細(xì)胞的 G1/S 檢查點(diǎn)停止細(xì)胞周期[23]。由于干細(xì)胞因子是腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移和耐藥性發(fā)展的重要介質(zhì),因此AMH對其的抑制,理論上可以降低產(chǎn)生這些結(jié)果的可能性,并增加惡性腫瘤患者的5年生存率。因此,重組AMH在上皮性卵巢癌的靶向治療中具有很大的前景。

2.5.2AMH與惡性腫瘤化療后的卵巢功能評估 眾所周知,化療會對卵巢功能產(chǎn)生不利影響,并增加治療后卵巢功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。近年來許多研究分析了惡性腫瘤患者化療前和化療后的AMH水平,尤其是針對乳腺癌化療前后的AMH水平研究相對較多。一致認(rèn)為在化療后,AMH水平迅速下降到幾乎無法檢測到的水平[24],因?yàn)榛熎茐牧水a(chǎn)生AMH的發(fā)育卵泡。隨后卵巢功能的恢復(fù)因女性個(gè)體差異而不同。研究顯示,化療后發(fā)生卵巢功能不全的乳腺癌患者,其化療前AMH 水平明顯低于化療后恢復(fù)月經(jīng)的患者,這提示乳腺癌患者化療前AMH水平可預(yù)測化療后引起的卵巢功能不全。然而,卵巢恢復(fù)的個(gè)體差異可能會限制AMH的預(yù)測價(jià)值。Decanter等[25]研究表明,化療前AMH水平相似的乳腺癌患者,接受了相同的化療方案,化療6個(gè)月后恢復(fù)月經(jīng)的乳腺癌患者比沒有恢復(fù)月經(jīng)的乳腺癌患者,AMH水平增加地更早且更快。并且,較低的化療后AMH水平也增加了化療引起的卵巢功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 使用血清AMH預(yù)測絕經(jīng)年齡Depmann等[26]分析了6項(xiàng)研究的AMH水平,表明血清AMH可以預(yù)測絕經(jīng)時(shí)間。最近一項(xiàng)研究表明,45～49歲研究對象中,AMH水平極低、檢測不到的女性,有60%的概率在5年內(nèi)進(jìn)入更年期[27]。另外一項(xiàng)多種族研究分析了AMH水平對最終月經(jīng)期 (FMP) 的預(yù)測,該研究納入了1537名絕經(jīng)前女性,隨訪至閉經(jīng)12個(gè)月。在48歲以下的女性中,AMH值<10 pg/mL預(yù)測12個(gè)月內(nèi)達(dá)到FMP,有51%的陽性預(yù)測值;36個(gè)月內(nèi)達(dá)到FMP,陽性預(yù)測值增加到78%。在51歲以上的女性中,12個(gè)月內(nèi)達(dá)到FMP和36個(gè)月內(nèi)達(dá)到FMP,陽性預(yù)測值分別為79%和97%[28]。在年齡<45歲的女性中,AMH <10 pg/mL 在預(yù)測 FMP 中的敏感性和陽性預(yù)測值較低。Kruszyńska等[29]發(fā)現(xiàn),logAMH一個(gè)單位下降與1.75年絕經(jīng)有關(guān)。因此,在育齡后期的女性中,AMH水平的評估可能有助于預(yù)測絕經(jīng)年齡。

然而,大多數(shù)預(yù)測模型都基于單一的AMH測量值,并假設(shè)每個(gè)女性的下降模式相當(dāng)。事實(shí)上,AMH水平隨年齡而下降,在個(gè)別女性中差異很大,這表明AMH不會遵循統(tǒng)一的下降軌跡。因此使用個(gè)體AMH下降模式,可以提高對絕經(jīng)年齡的預(yù)測。根據(jù)目前的研究,血清AMH對絕經(jīng)年齡的預(yù)測價(jià)值仍存在爭議。大多數(shù)研究分析了不同的年齡范圍、隨訪時(shí)間和AMH檢測,因此難以直接比較。需要納入多變量的驗(yàn)證研究,來確定預(yù)測絕經(jīng)年齡的特定AMH閾值。

2.7 AMH與子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是與女性生育能力和絕經(jīng)年齡相關(guān)的一種疾病,是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥可能通過侵入卵巢組織而影響卵巢儲備。Romanski等[30]研究提示,患有子宮內(nèi)膜異位癥的女性與對照組相比,AMH水平較低。但另有研究卻提出,子宮內(nèi)膜異位癥與較低的AMH水平并不存在單一的關(guān)系,Younis等[31]發(fā)現(xiàn),將單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者與雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者相比較,AMH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這對子宮內(nèi)膜異位癥損害卵巢儲備功能的觀點(diǎn)提出了挑戰(zhàn)。

3 總結(jié)

AMH是卵泡募集和生長至關(guān)重要的信號分子,是迄今評估卵巢儲備功能較為準(zhǔn)確的血清標(biāo)志物。AMH在女性多種疾病和內(nèi)分泌領(lǐng)域中都有著重要的臨床價(jià)值。例如早發(fā)性卵巢功能不全、PCOS、輔助生殖技術(shù)、卵巢顆粒細(xì)胞瘤、惡性腫瘤化療后卵巢功能評估、絕經(jīng)年齡預(yù)測、子宮內(nèi)膜異位癥等。血清AMH的一個(gè)顯著優(yōu)勢是在月經(jīng)周期內(nèi)及周期間的變異性很小。但不同人種之間,AMH在不同年齡段的參考范圍存在差異,國內(nèi)外尚未建立完善的AMH的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在臨床上還需進(jìn)行大樣本的深入研究,來評估其安全性和有效性,從而證實(shí)及增強(qiáng)AMH的臨床應(yīng)用價(jià)值。