莫淇舟,繆佰良,柳建軍

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科,廣東湛江 524001)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病,約5.9%的中國(guó)成人患有腎結(jié)石,其發(fā)病率呈上升趨勢(shì),且10年復(fù)發(fā)率高達(dá)60%[1-3]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PNL)因其微創(chuàng)且取石效果佳,被國(guó)際權(quán)威指南推薦為治療>20 mm或復(fù)雜性腎結(jié)石的一線方案[4-5],但傳統(tǒng)PNL是風(fēng)險(xiǎn)較高的微創(chuàng)術(shù)式,大多數(shù)接受PNL的患者常規(guī)需住院觀察一段時(shí)間以保障安全。如今,人們對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)的需求不斷增加,并傾向于去三甲醫(yī)院就醫(yī),致使醫(yī)療資源愈發(fā)緊張,醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷加重。2020年,中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟(China Ambulatory Surgery Alliance,CASA)推薦經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)可采用日間手術(shù)模式用于治療腎結(jié)石。筆者將日間經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(ambulatory percutaneous nephrolithotomy,APNL)定義為患者在24 h內(nèi)入院接受PNL治療且順利出院的治療模式,而特殊病例住院總時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)48 h[6-7]。日間手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用、降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率、加快床位周轉(zhuǎn)、更加合理地利用衛(wèi)生資源[6,8]。近年來(lái),得益于內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展、麻醉技術(shù)進(jìn)步及快速康復(fù)外科理念的深入人心,APNL治療上尿路結(jié)石的巨大潛力逐漸被發(fā)掘[9-11]。本文主要對(duì)國(guó)內(nèi)外日間PNL的研究進(jìn)展予以綜述,旨在為國(guó)內(nèi)醫(yī)療中心開展APNL提供有效的參考依據(jù)。

1 APNL的安全性

相較于開放取石手術(shù),微創(chuàng)化的PNL安全性更高,但其圍術(shù)期輸血率為1%～34%差異較大[13],術(shù)后感染及術(shù)后膿毒血癥也偶有發(fā)生,發(fā)生率分別為10.8%[14]、0.6%～1.5%[13]。而APNL術(shù)后在院觀察時(shí)間短,患者出院后亦有并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),所以若要開展PNL日間手術(shù)模式必須要完善醫(yī)療保障體系,確保實(shí)行APNL的安全性。

1.1 通道大小與APNL的安全性通道大小是PNL并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素之一[12-13],但小通道易引起腎盂內(nèi)壓升高,增加感染的發(fā)生率[14-15]?，F(xiàn)經(jīng)皮腎通道呈趨小化發(fā)展,更加微創(chuàng)化,減少了損傷出血的幾率,卻仍可保持較高的結(jié)石清除率(stone free rate,SFR)[9,16],為實(shí)施APNL創(chuàng)造有利條件。當(dāng)術(shù)者選擇小通道取石時(shí),建議控制手術(shù)時(shí)間,在保持術(shù)野清晰的同時(shí),盡量減少灌注速度、降低腎盂內(nèi)壓從而減少感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]。衡量日間手術(shù)安全的指標(biāo)包括24 h出院率、延遲出院率、并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃再入院率。國(guó)外1項(xiàng)綜述顯示,使用標(biāo)準(zhǔn)通道APNL治療502例結(jié)石平均最大徑為20.5 mm的患者是安全可行的,總并發(fā)癥發(fā)生率為13.5%,其中ClavienⅠ～Ⅱ有64例;再入院率僅3%[10]。ZENG等[16]和LIU等[17]的研究結(jié)果表明,微通道和超微通道PNL治療2～4 cm腎結(jié)石的清石率并不亞于標(biāo)準(zhǔn)或微通道PNL,同時(shí)有減少出血和疼痛、縮短住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)且不增加感染發(fā)生率。因此,小通道PNL治療負(fù)荷適當(dāng)?shù)哪I結(jié)石,可顯著降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)且有良好的清石效果。趨小化的腎鏡通道也已被用于APNL的初步探索。目前,國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院關(guān)于開展腎鏡日間手術(shù)的臨床研究表明,術(shù)前嚴(yán)格篩選出合適的病例,由高年資醫(yī)師主刀能在很大程度上保證日間手術(shù)的安全性;日間組和住院組的術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃再入院率無(wú)明顯差異[18-20]。其中,微通道(≤F22)APNL似乎更受學(xué)者們的青睞,其安全性及療效滿意[18-19,21]。寒宣青等[20]和CHEN等[22]的研究認(rèn)為,采用F11/13超細(xì)通道PNL(ultra-mini percutaneous nephrolithotomy,UMP)的日間手術(shù)模式治療直徑<3 cm的腎結(jié)石在安全性上也有所保障。

1.2 麻醉方式與APNL的安全性麻醉方式是確保圍術(shù)期安全性的關(guān)鍵因素之一,日間手術(shù)更是如此。傳統(tǒng)PNL常選擇全身麻醉或硬膜外麻醉,但有一定的局限性。全身麻醉適合手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者,便于呼吸道管理,但術(shù)前需較長(zhǎng)時(shí)間禁食、水,術(shù)后易出現(xiàn)返流誤吸等并發(fā)癥;而硬膜外麻醉缺點(diǎn)是影響循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定,術(shù)中易出現(xiàn)低血壓[23]。盧宇超等[21]的研究結(jié)果顯示,46例單發(fā)腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者(<3 cm)在椎旁阻滯麻醉(paravertebral block,PVB)下接受F18 APNL治療,其麻醉效果滿意,術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛藥;24 h出院率達(dá)93.5%,且短期再入院率為0%。根據(jù)腎臟神經(jīng)分布特點(diǎn)及穿刺位置,PVB主要阻滯了T10～L2水平的感覺傳導(dǎo),理論上可獲得良好的術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)前不需禁食,對(duì)循環(huán)、消化及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)影響小,便于術(shù)后早期下床活動(dòng)以縮短住院時(shí)間[24]。因此,PVB是可供APNL選擇的一種麻醉鎮(zhèn)痛效果良好的麻醉方式。區(qū)別于阻滯脊髓背根神經(jīng)節(jié)的PVB,楊登科等[19]將局部麻醉深達(dá)腎筋膜的APNL組和硬膜外麻醉PNL住院組進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、血紅蛋白下降值及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異;盡管日間組有數(shù)例患者術(shù)中訴腰部輕度脹痛,但30例局部麻醉患者均順利完成手術(shù),且平均住院時(shí)間僅為1.36 d;說(shuō)明局部麻醉下行PNL并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),且有減少麻醉費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)。

1.3 無(wú)管化與APNL的安全性傳統(tǒng)PNL常規(guī)留置腎造瘺管和雙J管,目的是充分引流尿液、壓迫通道止血、便于二期取石和減少腎絞痛發(fā)生等。然而,腎造瘺管易引起患者疼痛和恐懼,影響早期下床活動(dòng)、延長(zhǎng)住院時(shí)間;留置雙J管則會(huì)導(dǎo)致如尿液返流、血尿及膀胱刺激征等支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,拔管時(shí)會(huì)引起疼痛且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[25]。無(wú)管化是PNL除微創(chuàng)化外的另一發(fā)展趨勢(shì),可大致分為部分無(wú)管化及完全無(wú)管化,前者指留置雙J管,而不留置腎造瘺管;后者指雙J管和腎造瘺管均不留置。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累,對(duì)嚴(yán)格選擇的病例行部分無(wú)管化甚至完全無(wú)管化PNL的安全性已被證實(shí)[25-27]。目前,有部分研究報(bào)道了無(wú)管化APNL治療上尿路結(jié)石的成果,在減少止痛藥使用、住院費(fèi)用及縮短住院時(shí)間等方面有其優(yōu)勢(shì)。寒宣清等[20]的研究結(jié)果顯示,UMP技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于超細(xì)工作通道和可視化穿刺的安全性高,可提高完全無(wú)管化率,246例接受UMP日間手術(shù)的患者中,其完全無(wú)管化率達(dá)92.7%、24 h出院率達(dá)86.8%,5例患者因延遲性出血再次入院。另一項(xiàng)358例大樣本回顧性研究報(bào)告,術(shù)后不留置雙J管和造瘺管,暫保留輸尿管導(dǎo)管與輸尿管相固定,如符合出院標(biāo)準(zhǔn)則予拔除后出院,該項(xiàng)日間UMP模式安全可行,91.5%的患者24 h內(nèi)出院;術(shù)后1周發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者3例,再入院率僅0.56%[22]。術(shù)后不留置雙J管有殘石或血凝塊梗阻輸尿管的風(fēng)險(xiǎn),因此部分學(xué)者傾向于選擇部分無(wú)管化APNL[19,21]。實(shí)施APNL時(shí)應(yīng)根據(jù)通道大小及術(shù)中情況決定是否留置腎造瘺管,在保證安全的前提下,不留置造瘺管可明顯減輕術(shù)后疼痛、改善患者生活質(zhì)量[28-29]。目前暫無(wú)部分無(wú)管化與完全無(wú)管化APNL安全性比較的相關(guān)研究。

2 APNL的療效

據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,PNL的清石率為85%～95%,對(duì)腎下盞大負(fù)荷結(jié)石清除效果尤為明顯[30-31]。PNL中國(guó)專家共識(shí)推薦以直徑≤4 mm結(jié)石為臨床無(wú)意義殘石[32],目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)APNL的研究大多將殘石定義為≤3 mm。JONES等[10]一項(xiàng)研究中502例行APNL患者的臨床資料顯示的平均SFR達(dá)95.3%,平均手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間分別為65.6 min和17.5 h。另一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明,APNL組較住院PNL組的SFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11],說(shuō)明APNL并不會(huì)增加殘石率。ZHAO等[18]在一項(xiàng)回顧性臨床研究中利用傾向性評(píng)分匹配方式統(tǒng)計(jì)APNL(n=86)與住院組PNL(n=450)的清石率,發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后14 d清石率分別為90.7%(78/86)和93.0%(80/86),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外兩項(xiàng)國(guó)內(nèi)臨床研究也得出了相似的結(jié)論,對(duì)于合適的病例,APNL的清石效果不亞于住院組PNL[19-20]。碎石工具亦是影響清石效率的重要因素,有國(guó)外學(xué)者將高能量鈥激光碎石與超聲碎石對(duì)比,發(fā)現(xiàn)兩者SFR相似,但激光組術(shù)后血紅蛋白下降更少[33],術(shù)者可根據(jù)結(jié)石負(fù)荷調(diào)整激光功率提升碎石效率,氣壓彈道碎石則易造成結(jié)石遷移。

3 APNL的病例選擇

APNL的成功開展取決于該項(xiàng)治療模式是否足夠安全有效,而如何嚴(yán)篩病例是關(guān)鍵。年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石特征(大小、數(shù)目、位置、CT值和鹿角型結(jié)石)、手術(shù)時(shí)間及伴隨疾病嚴(yán)重程度、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性或未控制的尿路感染和解剖異常等是患者在PNL圍術(shù)期易出現(xiàn)嚴(yán)重出血、損傷及感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[13-14,34-35]。對(duì)復(fù)雜的腎結(jié)石,術(shù)者常通過(guò)多通道、大通道PNL或二期取石來(lái)提高SFR,但隨之而來(lái)的并發(fā)癥令人擔(dān)憂。腎鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可很大程度減少因經(jīng)驗(yàn)不足引發(fā)的并發(fā)癥從而促進(jìn)患者快速康復(fù)[36]。此外,嚴(yán)篩出的合適病例可提高無(wú)管化率,提升醫(yī)療滿意度。

3.1 APNL納入標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)統(tǒng)一的APNL納入、排除標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道,為提高其成功率,筆者歸納總結(jié)出滿足以下所有條件者可行APNL:①年齡18～65歲且體質(zhì)量指數(shù)<30;②CT確診為腎或輸尿管上段結(jié)石,結(jié)石最大徑≥1 cm且≤3 cm;③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ/Ⅱ級(jí);血常規(guī)、肝腎功能和凝血功能無(wú)明顯異常等;④預(yù)估術(shù)中穿刺次數(shù)較少,單通道可清石,手術(shù)時(shí)間≤1 h,術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生;⑤術(shù)前尿培養(yǎng)陰性;⑥理解日間手術(shù)可能因并發(fā)癥而延遲出院或再次入院;⑦依從性強(qiáng),有足夠家庭或社會(huì)支持[10-11,18-22,37]。

3.2 APNL排除標(biāo)準(zhǔn)有以下其中一條者不建議行APNL:①未控制的尿路感染;②泌尿系統(tǒng)解剖異常、孤立腎;③合并惡性腫瘤或精神障礙;④合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病,不能耐受麻醉、手術(shù);⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎積膿;⑥鹿角型結(jié)石,需建立多通道取石;⑦停用抗血小板或抗凝藥時(shí)間不足;⑧因距醫(yī)院路途遠(yuǎn)或家庭因素,出現(xiàn)緊急情況而無(wú)法及時(shí)就醫(yī)者;⑨拒絕日間手術(shù)者[10-11,18-22,37]。

3.3 多通道APNL國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)多通道APNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石進(jìn)行初步探索,結(jié)果顯示在部分合適的患者中,其安全性及療效良好,并強(qiáng)調(diào)術(shù)后第1天出院前拔除腎造瘺管對(duì)大多數(shù)患者是安全的[38],但其遠(yuǎn)期安全性仍需更多高質(zhì)量研究證據(jù)支持。

4 臨床路徑及緊急預(yù)案

4.1 臨床路徑APNL臨床路徑是指對(duì)腎或輸尿管上段結(jié)石建立一套標(biāo)準(zhǔn)化診療模式與程序,目的是規(guī)范醫(yī)療行為、減少醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率[20,39]。將上述標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選出的病例納入該臨床路徑,形成規(guī)范化、精細(xì)化的管理模式,同時(shí)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神及快速康復(fù)外科理念須全程貫徹于臨床路徑當(dāng)中,通過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施,以減輕患者生理、心理應(yīng)激反應(yīng),減少并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者快速康復(fù),實(shí)現(xiàn)早期出院[40]。

4.2 出院后隨訪及緊急預(yù)案①術(shù)后2周～1個(gè)月拔除雙J管(部分無(wú)管化);②術(shù)后2周～3個(gè)月影像學(xué)復(fù)查(首選CT),視情況決定是否予以輔助排石等;③主管醫(yī)師、護(hù)士在患者出院后12、24、48、72 h電話隨訪,重點(diǎn)詢問(wèn)患者發(fā)熱、傷口及疼痛情況等,并予專業(yè)指導(dǎo),出院后為患者預(yù)約主管醫(yī)生門診,定期隨訪;④科室設(shè)有24 h電話,如患者出現(xiàn)發(fā)熱、血尿等嚴(yán)重并發(fā)癥,應(yīng)立即啟動(dòng)急診綠色通道直接入院治療,對(duì)遲發(fā)性出血保守治療無(wú)效者需緊急行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)[41]。

4.3 出院標(biāo)準(zhǔn)患者的出院標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下幾項(xiàng):①生命體征平穩(wěn),無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生等;②可正常進(jìn)食、下床活動(dòng)和自行排尿,問(wèn)答切題;③雙J管位置合適[18-21,29]。

5 成本節(jié)約及醫(yī)保因素

APNL模式將之前接受PNL后住院時(shí)間更久的患者轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后在院觀察不超48 h,明顯加快床位周轉(zhuǎn)速度,緩解醫(yī)療資源緊張,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙贏。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,APNL較常規(guī)住院手術(shù)總費(fèi)用可節(jié)省35%[42],主要體現(xiàn)在治療費(fèi)、藥費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等方面[8],國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)也得出相似結(jié)論[18-20]。既緩解老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān),也可減少國(guó)家醫(yī)保支出。同時(shí),患者在熟悉的家庭環(huán)境中休養(yǎng),利于康復(fù)也可降低院內(nèi)感染率,且早日回歸日常工作可很大程度減少經(jīng)濟(jì)損失。目前,我國(guó)各大型醫(yī)院開展APNL的瓶頸是醫(yī)保報(bào)銷問(wèn)題。大部分城市醫(yī)院的門診檢查費(fèi)用無(wú)法納入醫(yī)保報(bào)銷范疇,高昂且需全自費(fèi)的支出打擊了患者選擇日間手術(shù)的積極性。如能在國(guó)家政策支持下,將門診檢查費(fèi)用和在院期間的治療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)整體打包支付,可防止費(fèi)用分解以保障患者切身利益,促進(jìn)APNL的快速發(fā)展[8]。

6 總結(jié)與展望

本文綜述了國(guó)內(nèi)外有關(guān)APNL的文獻(xiàn)報(bào)道,筆者認(rèn)為在綜合實(shí)力雄厚的醫(yī)院里,經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師對(duì)術(shù)前嚴(yán)格篩選的患者實(shí)施APNL是安全有效的,其圍術(shù)期并發(fā)癥及短期非計(jì)劃再入院率低,且清石效果確切;可明顯縮短住院時(shí)間,節(jié)約患者等待住院時(shí)間,同時(shí)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān),提高床位周轉(zhuǎn)效率,值得在大型醫(yī)院首先推廣。更加合理的APNL納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的臨床路徑仍需大型多中心對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證,出院后如何迅速啟動(dòng)“綠色通道”及時(shí)干預(yù)緊急情況是日間手術(shù)安全性的最終保障。日間手術(shù)支付方式的改革將是激勵(lì)各地醫(yī)院開展APNL的重要措施;同時(shí),鼓勵(lì)大型醫(yī)院以日間手術(shù)中心的模式建立泌尿外科日間手術(shù)團(tuán)隊(duì),規(guī)范有序開展APNL,確保手術(shù)質(zhì)和量齊頭并進(jìn)。