厲冰，劉赟，孫萬(wàn)日

南陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，河南 南陽(yáng) 4730000

膽囊癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，具有侵襲性強(qiáng)、診斷率低、對(duì)化療不敏感、預(yù)后差等特點(diǎn)，手術(shù)是早期膽囊癌患者的首選治療方式[1-2]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是目前臨床上常用的術(shù)式，其創(chuàng)傷較小，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[3]。早期膽囊癌臨床癥狀不典型，診斷較為困難，根據(jù)膽囊癌的不同分期選擇相應(yīng)的手術(shù)方式是提高膽囊癌患者生存率的關(guān)鍵[4]。T1a期膽囊癌患者行單純膽囊切除術(shù)后5 年生存率近100%，無(wú)需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃或二次手術(shù)，而對(duì)于T1b期膽囊癌尤其是意外發(fā)現(xiàn)的患者，手術(shù)方式的選擇仍存在爭(zhēng)議[5]。因此，本研究探討不同手術(shù)方式對(duì)T1b期膽囊癌患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008 年10 月至2016 年10 月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的T1b期膽囊癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為膽囊癌；②T 分期為T1b期；③無(wú)溝通障礙；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②合并其他惡性腫瘤；③合并自身免疫缺陷疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入64 例患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為對(duì)照組（n=32）和觀察組（n=32），對(duì)照組患者采取腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，觀察組患者采取腹腔鏡下膽囊切除+膽囊床2 cm 楔形切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)照組中，男19 例，女13 例；年齡36～72 歲，平均（52.82±4.27）歲；文化程度：小學(xué)9 例，中學(xué)10 例，大學(xué)13 例。觀察組中，男18 例，女14 例；年齡37～73 歲，平均（52.43±4.51）歲；文化程度：小學(xué)8 例，中學(xué)11 例，大學(xué)13 例。兩組患者的性別、年齡、文化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者采取腹腔鏡下膽囊切除術(shù)?；颊哳^部抬高約30°，于臍下約5 cm 處做一切口，建立氣腹，置入穿刺針及內(nèi)窺鏡，觀察病灶情況。分別于右下腹和左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入穿刺針。充分暴露膽囊動(dòng)脈、膽囊管，確認(rèn)膽囊位置后進(jìn)行切除，結(jié)扎并離斷遠(yuǎn)端動(dòng)脈。劍突下開(kāi)口后取出膽囊，術(shù)后行常規(guī)引流及抗感染治療。

觀察組患者采取腹腔鏡下膽囊切除+膽囊床2 cm 楔形切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹腔鏡下膽囊切除步驟與對(duì)照組相同，切除膽囊病灶時(shí)將膽囊床周2 cm 內(nèi)的肝組織切除，并對(duì)膽囊、膽總管、肝門周圍等淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，術(shù)后行常規(guī)引流及抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②炎癥因子水平：分別于治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 ml，4000 r/min 離心10 min，離心半徑為8 cm，分離血清，置于-40 ℃冰箱中備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。③凝血指標(biāo)：血液樣本采集方法同②，應(yīng)用XT-1800i 全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括腹腔出血、膽漏、切口感染或腹腔感染。⑤預(yù)后情況：所有患者均隨訪5 年，術(shù)后3 個(gè)月至半年在門診行腹部超聲或CT 檢查及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查，之后每隔半年復(fù)查1 次，持續(xù)3 年；若3 年后患者無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則每年門診復(fù)查1 次，隨訪截止時(shí)間為2021 年10 月。比較兩組患者的5 年生存率、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

2.2 炎癥因子水平的比較

手術(shù)前后，兩組患者的血清IL-6、TNF-α、CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的血清IL-6、TNF-α、CRP 水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者炎癥因子水平的比較

2.3 凝血指標(biāo)的比較

手術(shù)前后，兩組患者的PT、APTT、TT 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的PT、APTT、TT 均長(zhǎng)于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者凝血指標(biāo)的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者腹腔出血、膽漏、切口感染或腹腔感染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.5 預(yù)后情況的比較

隨訪5 年，觀察組患者的生存率為90.62%（29/32），高于對(duì)照組患者的68.75%（22/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.730，P=0.030）；觀察組患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為3.12%（1/32），與對(duì)照組患者的6.25%（2/32）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膽囊癌多發(fā)生于女性和有膽囊結(jié)石病史的人群，近年來(lái)，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，膽囊癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[6-7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因具有傷口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于胃癌、結(jié)直腸癌的治療并取得了滿意療效，因此，臨床上越來(lái)越多醫(yī)師將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于早期膽囊癌手術(shù)治療[8-10]。腹腔鏡手術(shù)無(wú)需開(kāi)腹，手術(shù)切口較小，創(chuàng)傷小，相較于開(kāi)腹手術(shù)具有一定的美觀性，患者更容易接受；且腹腔鏡手術(shù)在密閉的空間內(nèi)進(jìn)行，能夠減少器官暴露，從而降低術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

局限于黏膜（T1a）或肌層（T1b）且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌被定義為早期膽囊癌，膽囊癌早期癥狀不明顯，導(dǎo)致診斷率低，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時(shí)手術(shù)根治性切除是膽囊癌治療的重要原則之一[13]。多數(shù)早期膽囊癌于術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為，T1a期膽囊癌行單純膽囊切除術(shù)即可，對(duì)于T1b期膽囊癌特別是術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的患者，行單純膽囊切除術(shù)是不充分的，會(huì)增加腫瘤局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，需要追加淋巴結(jié)清掃甚至膽囊床楔形切除；對(duì)于位于膽囊床肝側(cè)的膽囊體部腫瘤，需要行淋巴結(jié)清掃+S4b、5 肝段切除[14-15]。單純膽囊切除術(shù)主要適用于腫瘤僅限于黏膜層或黏膜下層的患者。膽囊切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)適用于腫瘤侵及膽囊肌層或全層、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1b期膽囊癌患者[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)明顯差異。表明對(duì)于T1b期膽囊癌患者，腹腔鏡下膽囊擴(kuò)大切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)不會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，也不會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)。手術(shù)刺激會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體分泌大量的IL-6、TNF-α、CRP，發(fā)生炎癥反應(yīng)[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者的血清IL-6、TNF-α、CRP水平均高于本組術(shù)前，但術(shù)后兩組患者的血清IL-6、TNF-α、CRP水平均無(wú)明顯差異。說(shuō)明腹腔鏡下膽囊擴(kuò)大切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)并不會(huì)加重T1b期膽囊癌患者的炎癥反應(yīng)[19]。PT 可反映外源性凝血途徑，APTT 可反映內(nèi)源性凝血途徑，APTT 縮短表示血液處于高凝狀態(tài)，TT可反映異常抗凝情況[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者的PT、APTT、TT 均長(zhǎng)于本組術(shù)前，但術(shù)后兩組患者的PT、APTT、TT 均無(wú)明顯差異。表明腹腔鏡下膽囊擴(kuò)大切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)T1b期膽囊癌患者凝血指標(biāo)的影響不大。研究表明，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)應(yīng)用橡皮圈牽拉膽管及血管，充分暴露肝門組織結(jié)構(gòu)，有利于淋巴結(jié)清掃，能夠降低膽漏、腹腔出血、感染的發(fā)生率[21]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者腹腔出血、膽漏、切口感染或腹腔感染發(fā)生率均無(wú)明顯差異。觀察組患者的5年生存率高于對(duì)照組，兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯差異。說(shuō)明腹腔鏡下膽囊擴(kuò)大切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)可提高T1b期膽囊癌患者的5 年生存率，遠(yuǎn)期預(yù)后良好，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，與潘德標(biāo)等[22]研究結(jié)果相符。膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏可能與膽囊壁質(zhì)脆、電鉤或抓鉗導(dǎo)致膽管壁損傷有關(guān)，另外手術(shù)操作者的操作水平也影響膽漏的發(fā)生[23]。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊擴(kuò)大切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)治療T1b期膽囊癌可提高患者的5 年生存率，不會(huì)加重患者的炎癥反應(yīng)，也不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。