高新超

【摘 要】目的 探討對末節(jié)斷指患者開展不縮短指骨顯微外科手術(shù)的臨床價值。方法 選取本院2021年3月-2023年3月收治的67例末節(jié)斷指患者為研究對象，隨機分為常規(guī)手術(shù)組（n=33）和顯微外科組（n=34）。常規(guī)手術(shù)組給予常規(guī)殘端修整術(shù)治療，顯微外科組給予不縮短指骨顯微外科手術(shù)治療，比較兩組臨床療效、疼痛程度、生活質(zhì)量、斷指關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥發(fā)生情況及治療滿意度。結(jié)果 顯微外科組治療優(yōu)良率為91.18%，高于常規(guī)手術(shù)組的54.55%（P<0.05）；顯微外科組VAS評分、生活質(zhì)量評分均優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05）；顯微外科組治療后斷指關(guān)節(jié)功能各項評分均高于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05）；顯微外科組并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，低于常規(guī)手術(shù)組的27.27%（P<0.05）；顯微外科組治療滿意度為100.00%，高于常規(guī)手術(shù)組的69.70%（P<0.05）。結(jié)論 不縮短指骨顯微外科手術(shù)在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用價值確切，可提高治療效果，減輕疼痛，改善患者的生活質(zhì)量，且能夠有效提高患者的斷指關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，有利于提升患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】不縮短指骨；顯微外科手術(shù)；末節(jié)斷指再植；傳統(tǒng)殘端修整手術(shù)

中圖分類號：R658.1 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）13-0149-04

Application Value of Microsurgery Without Shortening Phalanx in Replantation of Terminal Amputated Finger

GAO Xin-chao

（Department of Orthopaedics， Suining Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xuzhou 221200， Jiangsu， China）

【Abstract】Objective To investigate the clinical value of microsurgery without shortening phalanx in replantation of terminal amputated finger. Methods From March 2021 to March 2023， 67 patients with terminal amputated finger in our hospital were randomly divided into conventional surgery group （n=33） and microsurgery group （n=34）. The conventional surgery group was treated with conventional stump trimming， and the microsurgery group was treated with microsurgery without shortening the phalanx. The clinical efficacy， pain degree， quality of life， function of severed finger joint， complications and treatment satisfaction were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of treatment in the microsurgical group was 91.18%， which was higher than 54.55% in the conventional surgery group （P<0.05）. The VAS score and quality of life score of the microsurgical group were better than those of the conventional surgery group （P<0.05）. After treatment， the scores of finger joint function in the microsurgery group were higher than those in the conventional surgery group （P<0.05）. The incidence of complications in the microsurgical group was 5.88%， which was lower than 27.27% in the conventional surgery group （P<0.05）. The treatment satisfaction of the microsurgical group was 100.00%， which was higher than 69.70% of the conventional surgery group （P<0.05）. Conclusion The application value of microsurgery without shortening phalanx in the replantation of terminal amputated finger is definite， which can improve the treatment effect， relieve pain， improve the quality of life of patients， and can effectively improve the function of severed fingers of patients. Meanwhile， it can reduce the incidence of postoperative complications and help improve patient satisfaction.

【Key words】Without shortening phalanx； Microsurgery； Replantation of terminal amputated finger； Traditional stump repair surgery

末節(jié)斷指（terminal amputated finge）屬于手指截指損傷類型中較為常見的一類。近年來隨著工業(yè)化發(fā)展的不斷加快，機械設(shè)備廣泛的運用，末節(jié)斷指發(fā)生率隨之上升，若不能及時治療，有可能導(dǎo)致手指殘缺，影響患者手部外觀，使其心理受到不同程度上的創(chuàng)傷，嚴(yán)重者可引起相關(guān)并發(fā)癥[1]。臨床治療末節(jié)斷指多采用殘端修整手術(shù)方式，雖能取得一定成效，但手術(shù)方式經(jīng)多次清創(chuàng)，并截除部分指骨，使得手指變短、外觀改變，并且一定程度上會降低手部感知能力[2]。近年來，顯微外科技術(shù)逐漸運用于末節(jié)斷指再植手術(shù)中，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，可有效提高預(yù)后效果。基于此，本研究旨在探討對末節(jié)斷指患者展開不縮短指骨顯微外科手術(shù)的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省徐州市睢寧縣中醫(yī)院骨傷科2021年3月-2023年3月收治的67例末節(jié)斷指患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為末節(jié)斷指；年齡>18歲；斷指時間均在24 h以內(nèi)；無手術(shù)禁忌證；符合臨床手術(shù)指標(biāo)；知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器功能受損或惡性腫瘤者；合并血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及認(rèn)知功能障礙者。隨機分為常規(guī)手術(shù)組（n=33）和顯微外科組（n=34）。常規(guī)手術(shù)組男18例，女15例；年齡22～58歲，平均年齡（34.68±5.68）歲；病程1～8 h，平均病程（2.48±0.43）h；致傷原因：碾壓傷16例，絞軋傷10例，撕脫傷7例。顯微外科組男17例，女17例；年齡22～57歲，平均年齡（35.12±5.47）歲；病程1～8 h，平均病程（2.52±0.41） h；致傷原因：碾壓傷17例，絞軋傷11例，撕脫傷6例。兩組性別、年齡、病程及致傷原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究可比。

1.2 方法 術(shù)前，保存好離斷的指體，用無菌的敷料將其包裹，外面用塑料袋包上，最后在塑料袋外放置冰塊，爭取在6～8 h內(nèi)盡早進行再植手術(shù)。切勿將離斷的指體放置酒精、消毒鹽水及其他組織液中浸泡，會破壞手指結(jié)構(gòu)，影響遠期再植成活率。常規(guī)手術(shù)組行常規(guī)殘端修整術(shù)治療：即先為患者注射麻醉劑，待麻醉生效后，協(xié)助患者取平臥位，術(shù)前，先用生理鹽水、雙氧水交替沖洗傷口3遍，再用碘伏消毒術(shù)野皮膚，于手術(shù)臺上鋪設(shè)無菌巾、孔巾。采取局部浸潤麻醉[3]。首先，切除患者患指傷口邊緣皮膚，清除傷口污染以及失活組織，使用雙氧水與生理鹽水交替沖洗傷口，術(shù)中待手指中節(jié)指骨遠端關(guān)節(jié)面外露，即使用咬骨鉗咬除中節(jié)指骨遠端關(guān)節(jié)面，并使用骨銼銼平骨面，切斷屈指深肌腱及伸肌腱至近端皮緣，剔除末節(jié)指腹皮膚上殘留少許指骨，使其成為一舌狀皮瓣，將其轉(zhuǎn)移覆蓋于創(chuàng)面，結(jié)扎兩側(cè)指動脈，妥善處理指神經(jīng)殘端，間斷縫合其傷口處皮膚。縫合結(jié)束后檢查有無活動性滲血情況，若出現(xiàn)活動性滲血需立即止血，術(shù)后使用敷料包扎術(shù)區(qū)，監(jiān)測患者的生命體征及神志情況，安排其返回病房。顯微外科組行不縮短指骨顯微外科手術(shù)治療：首先對患者展開臂叢阻滯麻醉，待到麻醉藥物生效后使用氣壓止血帶為其進行常規(guī)止血，共持續(xù)1 h。止血后，使用濃度為0.9%的氯化鈉注射液即生理鹽水與過氧化氫反復(fù)沖洗患者的創(chuàng)傷部位，直到清創(chuàng)徹底完成。充分剝離傷口處斷面，并在10倍顯微鏡下清除滅活及污染組織3次，并使用0.9%的氯化鈉注射液再次清洗創(chuàng)傷部位，使用0.8 mm細克式針進行骨折復(fù)位內(nèi)固定，再縫合修復(fù)伸肌腱及屈指深肌腱，之后吻合指背靜脈及指動脈，如遇指背靜脈過于纖細或損毀情況，也可試著掌側(cè)尋找靜脈，最后吻合修復(fù)指神經(jīng)，使用5-0無損縫合線對傷口間斷縫合，屈肌腱的縫合可選用3-0可吸收縫線，縫合方法為“8”字縫合法。對于近端以及遠端的血管周圍組織則采取游離方式，以此減少血液的流失，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實際情況相對延長其吻合血管長度，適當(dāng)修剪少許血管斷端損傷部位，縫合神經(jīng)選用11-0無創(chuàng)尼龍針，縫合角度為0°、90°和180°共4針，最后縫合患處皮膚。術(shù)中應(yīng)注意，手指動脈為手指輸入血流，而靜脈需將血量輸出，這樣才能形成血流循環(huán)，通常吻合1條指動脈需吻合2～3個靜脈為宜，手指內(nèi)的血流張力才能平衡?？p合皮膚組織時應(yīng)當(dāng)要求覆蓋重要組織，如血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼，避免縫合過緊、過深，以免壓迫或誤縫血管。由于斷指再植最主要的環(huán)節(jié)是手術(shù)吻合血管，而吻合后的血管受疼痛、寒冷、煙堿的刺激，體位的改變，容易出現(xiàn)血管痙攣、栓塞，導(dǎo)致再植指體出現(xiàn)壞死，因此，在術(shù)后應(yīng)提供抗感染及解痙擴容藥物治療，囑患者注意保暖，也可選用60 W烤箱展開照射工作。病房內(nèi)溫度維持在20 ℃～25 ℃，術(shù)后告知患者臥床1周，并將患肢適當(dāng)抬高以促進血液循環(huán)，囑患者嚴(yán)禁吸煙，做好患者術(shù)后心理疏導(dǎo)工作。術(shù)后飲食宜清淡、易消化、營養(yǎng)豐富，避免辛辣刺激食物。還需定期觀察再植指體血運，發(fā)現(xiàn)異常及時對癥處理，必要時再次行手術(shù)探查。術(shù)后6周拍片骨折愈合后即可取出克氏針，指導(dǎo)患者進行手指以及斷指關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：采用本科室自制量表評定，包括外觀效果、感覺功能、工作能力及運動功能4個部分，均按照5級評分制進行評分，分值為0～16分，13～16分為恢復(fù)優(yōu)秀；9～12分為良好；5～8分為恢復(fù)一般；0～4分為恢復(fù)較差；優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率；②疼痛程度：于治療前后采用VAS評分量表進行評估，總分為10分，得分越高即表示患者疼痛癥狀越嚴(yán)重；③生活質(zhì)量：于治療前后運用健康調(diào)查簡表（SF-36）進行評估，選取生理、心理、社會、生活4個維度，總分為100分，得分越高即生活質(zhì)量越高；④斷指關(guān)節(jié)功能：于治療后運用Rasmussen量表[4]進行評估，評估內(nèi)容包括疼痛（30分）、穩(wěn)定性（10分）、活動范圍（18分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分）、功能（22分），總分為100分，得分越高斷指關(guān)節(jié)功能越好；⑤并發(fā)癥：包括出血、傷口感染、傷口不愈合、指尖壞死；⑥治療滿意度：于患者出院前為其分發(fā)自制護理滿意度量表，總分為100分，分為很滿意（≥90分）、較滿意（60～89分）、不滿意（<60分）3個等級；滿意度=很滿意率+較滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（x-±s）表示，行t檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 顯微外科組治療優(yōu)良率高于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組疼痛程度及生活質(zhì)量比較 顯微外科組治療后VAS評分低于常規(guī)手術(shù)組，生活質(zhì)量評分高于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組斷指關(guān)節(jié)功能比較 顯微外科組治療后斷指關(guān)節(jié)功能各項評分均高于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 常規(guī)手術(shù)組發(fā)生出血3例，傷口感染4例，傷口不愈合2例；顯微外科組發(fā)生傷口感染1例，指尖壞死1例；顯微外科組并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%（2/34），低于常規(guī)手術(shù)組的27.27%（9/33）（χ2=5.584，P=0.018）。

2.5 兩組治療滿意度比較 常規(guī)手術(shù)組很滿意11例，較滿意12例，不滿意10例；顯微外科組很滿意17例，較滿意17例；顯微外科組治療滿意度為100.00%（34/34），高于常規(guī)手術(shù)組的69.70%（23/33）（χ2=12.110，P=0.000）。

3 討論

近年來，隨著機械、交通工具的不斷發(fā)展，機械、交通事故和其他原因引起手指離斷傷增多，在手指不同程度受損后，手部功能受到損傷，會導(dǎo)致患者喪失一定的勞動能力，嚴(yán)重影響其正常生活。因此，手指截指損傷應(yīng)當(dāng)立即對斷指展開再植手術(shù)[5]。目前，我國的顯微外科技術(shù)迅速發(fā)展，諸多手指受傷離斷的病人在醫(yī)生的及時搶救及精心治療下，斷指再植成活，功能基本恢復(fù)。以往常規(guī)的殘端修整術(shù)雖然能在一定程度上治療末節(jié)斷指，但術(shù)后手指會較大程度縮短，影響手部外觀，患者接受程度不高[6，7]。而不縮短指骨的顯微外科手術(shù)運用于末節(jié)斷指再植中無需血管移植，減少了血管吻合口數(shù)量及手術(shù)時間，可針對性地對吻合的高張力皮下靜脈進行有效減張，避免血液回流不暢，在有效促進手指功能恢復(fù)的同時保持手部外觀基本美觀[8，9]。

本研究結(jié)果顯示，顯微外科組治療優(yōu)良率高于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05）；顯微外科組VAS評分、生活質(zhì)量評分均優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05），表明不縮短指骨顯微外科手術(shù)可有效提高治療效果，減輕疼痛，改善預(yù)后生活質(zhì)量。分析原因在于不縮短指骨顯微外科手術(shù)可有效保留患者遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的功能，避免多次清創(chuàng)，有效復(fù)位斷指末端，并且無神經(jīng)節(jié)痙攣狀況出現(xiàn)，有利于提高治療效果。同時，該手術(shù)使用的麻醉方式為臂叢阻滯麻醉，手術(shù)成功率較高，不縮短患者手指，創(chuàng)傷較小，患者疼痛感知較輕，對手指運動及外形的影響較小，有利于提高其生活質(zhì)量。顯微外科組治療后斷指關(guān)節(jié)功能各項評分均高于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05），表明不縮短指骨顯微外科手術(shù)可有效改善患者的斷指關(guān)節(jié)功能。分析認(rèn)為，不縮短指骨顯微外科手術(shù)可以在顯微鏡的幫助下對壞死、失活細胞進行清創(chuàng)，能夠給更好地復(fù)位斷指，并且不縮短手指，保留遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的功能，從而使得患者斷指關(guān)節(jié)功能得到更好的恢復(fù)[10]。此外，顯微外科組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)手術(shù)組，治療滿意度高于常規(guī)手術(shù)組（P<0.05），表明不縮短指骨顯微外科手術(shù)的手術(shù)安全性高于常規(guī)殘端修整術(shù)，受到了患者的滿意和認(rèn)可。分析原因為實施不縮短指骨顯微外科手術(shù)后創(chuàng)傷較小，顯微鏡下進行可較為徹底清除壞死、失活細胞，術(shù)后給予患者抗感染藥物，有利于改善血流情況，從而有效降低了感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，滿足了患者對安全性、美觀性的需求，故其滿意度較高。

綜上所述，不縮短指骨顯微外科手術(shù)在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用價值確切，可提高治療效果，減輕疼痛，改善患者的生活質(zhì)量，且能夠有效提高患者的斷指關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，有利于提升患者滿意度。

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編輯 扶田