評(píng)論者：詹淑惠（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京，210046； E-mail： zhans?huhui1998@126.com）；竺平（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，江蘇南京，210029；E-mail：zh?uping1978@163.com）

背景：馬蹄形肛瘺是一種具有挑戰(zhàn)性的良性肛腸疾病。本研究旨在評(píng)估不同瘺管修補(bǔ)術(shù)在馬蹄形肛瘺治療中的應(yīng)用和成功率。

方法：這是一項(xiàng)回顧性病例系列研究，包括2006—2019年在單個(gè)三級(jí)診療中心接受馬蹄形肛瘺治療且至少隨訪一次的所有患者。排除年齡小于18歲或診斷為克羅恩病的患者。評(píng)估患者瘺管復(fù)發(fā)及大便失禁的情況。

結(jié)果：納入68例患者，平均年齡為47歲，63%為男性，18%為吸煙者。79%的患者在治療過(guò)程中需要掛線。在68例首次接受瘺管修補(bǔ)術(shù)的患者中，修補(bǔ)類型包括皮瓣推移術(shù)（15%）、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of intersphincteric fis?tula tract，LIFT）（35%）、瘺管切開(kāi)術(shù)（31%）、瘺管栓塞術(shù)（12%）及瘺管切開(kāi)+重建術(shù)（1%）。這些手術(shù)的復(fù)發(fā)情況如下：皮瓣推移術(shù)復(fù)發(fā)率為30%，LIFT 為21%，瘺管切開(kāi)術(shù)為14%，瘺管栓塞術(shù)為88%，瘺管切開(kāi)+重建術(shù)為0%。12 例復(fù)發(fā)患者接受了17次額外的手術(shù)后瘺管治愈?？偟膩?lái)說(shuō)，在所有接受瘺管修補(bǔ)術(shù)的患者中，82%的患者的肛瘺得到治愈，12%的患者需長(zhǎng)期掛線，6%的患者存在慢性瘺管。被治愈的患者中有13%出現(xiàn)大便失禁。所有患者的平均隨訪時(shí)間為1.1年，中位手術(shù)次數(shù)為3（1～11）次。

結(jié)論：馬蹄形肛瘺作為一種復(fù)雜的肛腸疾病，超過(guò)80%的患者可以修補(bǔ)成功，但通常需多次外科手術(shù)。

【評(píng)論】馬蹄形肛瘺是肛腸外科最具挑戰(zhàn)性的疾病之一，在所有肛瘺中的占比為6.1%～8.8%[1-3]，在復(fù)雜性肛瘺中的占比為24.7%～36.3%[4-7]。2007年，括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）作為一種新的保留括約肌的肛瘺術(shù)式被Roja?nasakul等[8]首次報(bào)道。該術(shù)式主要用于治療單純性肛瘺和部分復(fù)雜性肛瘺。一項(xiàng)納入26項(xiàng)研究共1 378例患者（其中馬蹄形肛瘺86例）的Meta分析顯示，LIFT總體成功率為76.5%（95%CI為71～81.9；I2=86.7），總體并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%（95%CI為8.9～18.9；I2=94.4），大便失禁率為1.4%；亞組分析結(jié)果顯示，與皮瓣推移術(shù)相比，LIFT 的治愈率較高（OR=1.77，95%CI為0.71～4.4，I2=0），并發(fā)癥較少（OR=0.61，95%CI為0.08～4.57，I2=34.2）；馬蹄形肛瘺（SE=0.018，P=0.002）、克羅恩病相關(guān)肛瘺（SE=0.014，P=0.02）和肛瘺手術(shù)史（SE=0.34，P<0.001）是手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素[9]。該研究納入了單個(gè)中心15年間收治的68 例馬蹄形肛瘺患者，對(duì)不同類型的肛瘺修補(bǔ)手術(shù)的應(yīng)用情況和成功率進(jìn)行了評(píng)估，尤其是LIFT，結(jié)果顯示LIFT 初始成功率為79%，最終治愈率為88%，說(shuō)明在瘺管修補(bǔ)方案中加入LIFT 可以改善括約肌功能，提高復(fù)雜瘺管的修補(bǔ)成功率?！陡丿浽\治中國(guó)專家共識(shí)（2020 版）》[10]、美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)2022年發(fā)表的《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》[11]及德國(guó)S3 指南《肛周膿腫和瘺管》[12]均推薦LIFT用于治療經(jīng)括約肌型肛瘺。

目前尚無(wú)針對(duì)復(fù)雜性肛瘺的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，LIFT 在復(fù)雜性肛瘺中的臨床療效及其對(duì)肛門功能的影響值得關(guān)注。有研究報(bào)道LIFT 治療復(fù)雜性肛瘺的成功率為40%～95%[13]。FIAT[14]研究顯示，42%的復(fù)雜性肛瘺患者在接受LIFT 治療后瘺管愈合。有研究報(bào)道顯示，LIFT 對(duì)半馬蹄形和全馬蹄形肛瘺的治愈率分別為61.5%～89%和40%～54.5%[15-16]，然而研究的數(shù)據(jù)相對(duì)有限，全馬蹄形肛瘺樣本量較小，仍需更大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。該研究是目前關(guān)于馬蹄形肛瘺治療的較大病例系列研究，中位隨訪時(shí)間與平均隨訪時(shí)間分別為4 個(gè)月和1.1年，隨訪時(shí)間較短，術(shù)前、術(shù)后未進(jìn)行肛門測(cè)壓，未采用成熟的大便失禁評(píng)分量表/問(wèn)卷來(lái)評(píng)估肛門功能，且未見(jiàn)療效及其他評(píng)價(jià)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和定義。未來(lái)仍需更有效的測(cè)量工具和嚴(yán)格定義進(jìn)一步評(píng)估LIFT 治療馬蹄形肛瘺的長(zhǎng)期臨床療效及安全性。隨著肛瘺治療理念與術(shù)式的不斷更新，以LIFT 為代表的保留括約肌的肛瘺術(shù)式已成為新的治療趨勢(shì)，期待未來(lái)有多中心大樣本量的前瞻性研究，為L(zhǎng)IFT 用于馬蹄形肛瘺提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。