評論者：楊輝（山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院&山東省千佛山醫(yī)院結直腸外科，山東濟南，250012；E-mail：yh793067@126.com）

目的：比較放化療（chemoradio-therapy，CRT）聯(lián)合局部切除術（local excision，LE）（CRT+LE）與全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）治療cT2N0期低位直腸癌的長期和短期腫瘤學結果。

背景數(shù)據(jù)總結：先前的研究表明，對于T2N0期直腸癌，CRT+LE與TME局部腫瘤控制和生存結果相似。

方法：比較ACOSOG Z6041 試驗中接受CRT+LE 治療的79 例cT2N0期直腸腺癌患者與荷蘭TME 試驗中接受前期TME 治療的79 例pT2N0期患者的生存率、短期結果和健康相關生活質量（health-related quality of life，HRQOL）。

結果：CRT+LE組中有3（4%）例患者行腹會陰切除術，TME組中有31（40%）例行腹會陰切除術，40（51%）例行永久性造口。CRT+LE 組有43%的患者發(fā)生CRT 相關毒性反應；然而，TME 組需要再手術的并發(fā)癥發(fā)生率較高（9%vs.1%；P=0.03）。兩組5年無病生存率【88.2%（95%CI，77.7%～93.9%）vs.88.3%（95%CI，78.7%～93.7%）；P=0.88】和5年總生存率【90.3%（95%CI，80.8%～95.3%）vs.88.4%（95%CI，78.9%～93.8%）；P=0.82】相似。與治療前相比，CRT+LE 組患者的總體HRQOL 下降，TME 組總體HRQOL 得到改善。在兩組中，保留括約肌的患者術后1年HRQOL評分均較低。

結論：接受CRT+LE 治療的患者的腫瘤學結果與接受TME 治療的患者相似，需要再次手術的并發(fā)癥更少，但CRT毒性顯著。盡管CRT+LE 組患者的總體HRQOL 下降，TME 組患者HRQOL有所改善，考慮到肛腸功能時，兩組的結果都較差。

【評論】目前，cT2N0期直腸癌患者的標準治療方式是全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）。對于cT1N0期的高危（主要包括黏膜下浸潤>1 000 μm、神經(jīng)浸潤、血管浸潤、低分化腺癌或黏液腺癌）患者和cT2N0期患者，放化療（chemora?dio-therapy，CRT）聯(lián)合局部切除術（local exci?sion，LE）（CRT+LE）也許是一種不錯的治療選擇。特別是對于腫瘤位置低，行根治性切除不能保留肛門，但有強烈保肛意愿的患者，CRT+LE 可以實現(xiàn)保留肛門的目的。CRT 是降低局部復發(fā)率的有效方式之一。既往回顧性研究顯示，cT2N0期直腸癌患者單純LE術后局部復發(fā)率明顯高于CRT+LE治療或單純行TME 的患者[1]，說明局部放療可以降低LE患者的局部復發(fā)率。然而，Sgourakis 等[2]研究表明，接受單純LE 治療和單純TME 治療的直腸癌患者術后的遠處轉移率相似。因此，在LE基礎上聯(lián)合CRT可能為cT1N0期的高?；颊吆蚦T2N0期的患者提供一種治療選擇。該研究通過對比分析兩個前瞻性研究中行CRT+LE治療和行TME的患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者5年無病生存率和5年總生存率相當，說明CRT+LE可以實現(xiàn)與TME相同的腫瘤學效果。進一步對比發(fā)現(xiàn)，TME 組患者術后造口（預防性造口+永久性造口）率更高（77%vs.4%），預防性造口的還納手術增加患者經(jīng)濟負擔，永久性造口對患者生活質量有一定影響。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)CRT+LE組CRT 毒性反應發(fā)生率更高，其中3～4 級不良反應發(fā)生率為43%，以血液系統(tǒng)和胃腸道不良反應及疼痛為主。因此，對于此類患者可針對性使用改善骨髓抑制等不良反應的藥物。在術后HRQOL 和肛門功能對比中，該研究發(fā)現(xiàn)CRT+LE 組患者術后1年HRQOL 降低，TME 組升高，將肛門功能考慮在內(nèi)后，兩組患者術后1年HRQOL均下降，肛門功能均較差。直腸手術中肛門功能的保護是目前研究的熱點和難點問題。TME 組患者手術會導致盆叢神經(jīng)損傷，進而引起術后低位前切除綜合征。CRT+LE 的患者也可能由于放療和局部切除引起盆腔神經(jīng)和肛門周圍神經(jīng)和肌肉功能的損傷，進而影響患者術后肛門功能。在TME手術中遵循膜解剖原則盡量保護神經(jīng)，同時術后采取功能鍛煉是改善患者術后肛門功能的主要方法。由于該研究中的兩組患者來自于不同的前瞻性研究和不同國家，這可能導致結果存在偏倚。因此，CRT+LE是否可作為cT2N0期直腸癌患者的有效治療選擇，仍有待進一步研究。目前，CRT+LE 和TME 治療cT2N0期直腸癌患者的前瞻性隨機對照研究正在進行中[3]，我們期待研究結果盡快公布，以指導臨床治療[4]。