羅 帆，劉 宇

（云南經(jīng)濟管理學(xué)院，云南·昆明 650106）

血栓彈力圖(thromboela-stogram,TEG）是一種能夠監(jiān)測凝血全過程的靈敏實驗方法，它能夠?qū)ρ“搴湍獱顟B(tài)進行評估，相較于常規(guī)檢測更為全面快速及精確，作為凝血四項檢測的補充，它可以動態(tài)捕捉凝血過程中的細(xì)節(jié)，并可以用于檢測各種疾病的凝血功能。1948年，德國人Hartert博士在海德堡發(fā)明了血栓彈力圖，這一研究工具在20世紀(jì)60年代引進美國，20世紀(jì)80年代，西方國家已開始廣泛應(yīng)用于臨床指導(dǎo)術(shù)中出血[1]。1995年，血栓彈力圖已開始應(yīng)用于心臟外科，而2000年，國內(nèi)前三公立醫(yī)院也紛紛引進血栓彈力圖來進行檢測，以更好地幫助患者診斷和治療出血性疾病[2]。2006 年，血栓彈力圖被引進ICU 麻醉科和臟器轉(zhuǎn)移等各科。隨著技術(shù)的進步，一種新型的實時自動檢測TEG(TEG6S 系統(tǒng)）應(yīng)運而生，它利用共振頻譜粘彈性檢測和一次性多通路微流體腔來判斷止血與常規(guī)的TEG 比較，它可以給出更加準(zhǔn)確的結(jié)論，具有極大的應(yīng)用前景，也可以用于快速診斷止血，以及未來個性化治療實驗，有效減少出血和血栓的形成，從而更好地指導(dǎo)臨床輸血。

一、血栓彈力圖的概述

（一）血栓彈力圖儀的組成及其原理

一個理想的血栓形成和出血風(fēng)險評估試驗應(yīng)該是可靠的、可重復(fù)的、簡單快捷的。此外，還應(yīng)考慮血液流動條件，血小板活性以及人體生理條件，如pH值和溫度等，以便更準(zhǔn)確地評估血栓形成和出血風(fēng)險，而血栓彈力圖儀則可以滿足這些條件。

血栓彈力圖儀是一種體外模擬人體內(nèi)凝血過程的先進儀器，見圖1。它由一根懸掛的絲線和一個圓柱形的測試杯組成，測試杯以4°45′的角度旋轉(zhuǎn)，每個周期大約只有10 秒鐘，以此來模擬血液的流動，而且還有一根由螺旋絲懸掛的金屬探針，可以與血樣充分接觸，以此來監(jiān)測血液的運動[3]。測試杯中的血液最初是液態(tài)的，但隨著時間推移測試杯中的血液會逐漸凝固，從而在探針和杯壁之間有了粘性產(chǎn)生了一種阻力，在血栓開始形成的時候有了振幅，隨著阻力的變化，探針不斷旋轉(zhuǎn)，從而產(chǎn)生出多變的電流信號，這一電流信號通過電腦軟件處理后被描記為血栓彈力圖圖形，依次展示出整個凝血過程全貌，TEG 可以依次判斷整個凝血情況并分析成因，常規(guī)的凝血檢查耗時較長，不能夠準(zhǔn)確反映凝塊微小的變化，而血栓彈力圖儀操作較為簡單又快速，大約30min 之內(nèi)就可以得到結(jié)果，且結(jié)果較為準(zhǔn)確各個參數(shù)都可以反映其凝血狀態(tài)，血栓彈力圖主要是用來檢測血漿的凝結(jié)狀況，包括低凝狀態(tài)，正常凝結(jié)狀況，高凝狀態(tài)和溶化度，從而實現(xiàn)量化或定性研究。

圖1 TEG原理圖

血栓彈力圖的應(yīng)用已被納入《診斷學(xué)》《臨床輸血學(xué)》和《心血管介入標(biāo)準(zhǔn)化護理管理手冊》等國家規(guī)劃教材，為臨床提供了更加詳盡的分析和治療參考建議，以期達到更好的治療效果。2018年9 月26 日，中華人民共和國國家衛(wèi)生部門健康會議公布了3 項衛(wèi)生部門技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)中《內(nèi)科輸血》一文中明確提出了關(guān)于成分血輸液的指引，這些技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)在2019 年4 月1 日正式施行[4],以確保醫(yī)療行業(yè)的安全性和有效性。

（二）血栓彈力圖的實驗種類及其用途

表1 TEG的實驗種類及用途

（三）血栓彈力圖與常規(guī)凝血的區(qū)別

一般來說，凝血檢測的指標(biāo)包括：凝血酶原的時間，活化部分凝血活酶的時間，凝血酶時間，纖維蛋白原的含量以及血小板的數(shù)量。研究發(fā)現(xiàn)，通過比較凝血酶原持續(xù)時間和活化部分凝血活酶時間與TEG 的R 值，三項指標(biāo)都能反映凝血因子的活性，而且結(jié)果基本一致。其次常規(guī)的纖維蛋白原檢測與TEG 的K 值相比，常規(guī)凝血監(jiān)測只能反映纖維蛋白數(shù)量，而TEG 的K 值卻能反映纖維蛋白的功能，同樣的常規(guī)的血小板檢測只能反映血小板數(shù)量，不能檢測到生理性，藥物引導(dǎo)以及創(chuàng)傷引起的血小板功能的改變，而TEG 的MA 值可以檢測血小板功能，常規(guī)的D－二聚體檢測只能反映繼發(fā)性纖溶亢進不能反映原發(fā)性纖溶亢進引起的出血而TEG 的LY30 不但能反映纖溶功能，還能夠區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)纖溶亢進。

通過血栓彈力圖，有臨床研究者發(fā)現(xiàn)，在118例創(chuàng)傷患者中，在入院的時候有26.3%病人處于高凝狀態(tài)，55.9%病人沒有凝血障礙，而17.8%病人處于低凝狀況，為了評估這些病人的凝固狀況，臨床研究者對高凝患者進行了常規(guī)凝固實驗，結(jié)論表明，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值和活化部分凝血活酶時間在入院時均為正常值。此外，在低凝病人中，有61.9%的病人常規(guī)凝血試驗也是正常的[5]，在6 小時內(nèi)，血栓彈力圖檢測結(jié)果表明，高凝狀態(tài)病人和正常人患者發(fā)展為低凝狀態(tài)，而連續(xù)常規(guī)凝血實驗卻無法監(jiān)測到這種變化，這表明血栓彈力圖檢查的敏感度明顯高于常規(guī)凝血項目。

二、血栓彈力圖的常用指標(biāo)及其意義

血栓彈力圖是一種通過體外模擬人體內(nèi)血液流動狀態(tài)，再經(jīng)過電腦軟件處理后描記為如圖2所示的曲線圖，在TEG中，異常的參數(shù)值常提示形成凝血異常的不同原因，如反應(yīng)時間(R 值），凝固時間(K值）和血塊形成速率(α角）異常，提示凝血因子的異常，最大振幅(MA值）是衡量血液凝固狀態(tài)的重要指標(biāo)，它反映了血液凝固的硬度和穩(wěn)定性，它易受血小板和纖維蛋白原的直接影響，通過選擇合適的檢測方法并參考TEG 中的參數(shù)，可準(zhǔn)確診斷凝血異常，制定出有效的治療方案，如表2所示，選擇不同的檢測方法并參考TEG中的參數(shù)，可明確凝血異常的原因，并進一步制定診療方案[6]。

表2 TEG的主要參數(shù)及意義

圖2 TEG結(jié)果示例

三、血栓彈力圖的臨床應(yīng)用

（一）指導(dǎo)輸血

輸血是現(xiàn)代醫(yī)療之中很重要的一種臨床輔助治療手段，在許多急性失血搶救之中發(fā)揮著舉足輕重的作用，因此，輸血在各種臨床醫(yī)療工作之中都是十分重要的，由于“血荒”的出現(xiàn)，各地血庫的供應(yīng)量急劇減少，導(dǎo)致臨床用血緊缺，而凝血四項和血常規(guī)檢查的局限性，使輸血指導(dǎo)也受到了影響。由于每個患者的體制差異和所患的疾病不同，目前尚無一種有效的輸血方法可以滿足患者的需求，如何節(jié)約用血，合理輸血成為破解這個窘境的關(guān)鍵，而血栓彈力圖成為了這個關(guān)鍵，血栓彈力圖的一大作用就是指導(dǎo)成分輸血。研究表明，采用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血可以有效減少58.8%的血液制品資源[7],因為它可以準(zhǔn)確分析患者出血的原因，從而判斷凝血因子是否缺乏，纖維蛋白原和血小板的功能和水平，從而為臨床提供更加科學(xué)合理的輸血方案，以確保患者的安全和有效的治療，成分輸血能夠節(jié)約有限的血液資源，從而為臨床制定合理的輸血方案，對于骨折，關(guān)節(jié)置換和脊柱手術(shù)患者，由于這些手術(shù)出血量較大，更需要采用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血。

（二）肝移植手術(shù)中的應(yīng)用

肝臟作為合成凝血因子的關(guān)鍵場地，在人體內(nèi)凝血和抗凝的動力學(xué)穩(wěn)定中起到著至關(guān)重要的作用，一旦肝功能遭到損害，凝固因素組合就會遭到干擾，從而造成出血的狀況。TEG最初是用于肝移植治療和心臟外科手術(shù)中指導(dǎo)輸血的，近年來，肝移植手術(shù)中出血已經(jīng)成為臨床上一個緊迫的問題，而這類病人很可能會出現(xiàn)凝血功能紊亂的情況，因此，為了確保病人的安全和有效的治療，血栓彈力圖的應(yīng)用變得越來越關(guān)鍵。在肝移植手術(shù)實施過程中，大量的血液輸注會使病人的凝血因子代謝變得異常復(fù)雜，這可能會增加出血的風(fēng)險，而肝衰竭病人更容易出現(xiàn)高纖溶，纖維蛋白異常血癥和腎功能衰竭，這些癥狀會使得出血時間延長，此外，病人在肝移植手術(shù)實施過程中，還可能受到灌注損傷的嚴(yán)重影響，從而使得治療的效果受到負(fù)面影響，導(dǎo)致出現(xiàn)內(nèi)源性肝素樣作用，這可能會引起血栓的形成，這種情況在血栓彈力圖檢查中表現(xiàn)為R+K 值顯著增加，如果血栓彈力圖參數(shù)正常，則可能是由于非凝血因素引起的，例如手術(shù)損傷，可以通過針對性地壓迫止血來解決問題[8]。在這個評估過程中血栓彈力圖發(fā)揮了很重要的作用，它能夠全面反映急慢性肝病患者凝血紊亂狀況預(yù)測短期消化道出血的風(fēng)險以及輸血需求，分析肝病患者血栓前的狀態(tài)，判斷肝病的嚴(yán)重程度，還能夠快速地判斷肝移植患者凝血異常的原因，從而指導(dǎo)輸血以及選擇什么樣的藥物進行服用。

TEG可以用來評估肝病患者使用魚精蛋白的療效，特別是在肝素劑量過大的情況下，它可以幫助患者有效地中和血液中的肝素，從而達到最佳的治療效果。此外，它還可以用來檢測魚精蛋白和肝素是否能夠達到最佳的中和效果。因此血栓彈力圖在肝移植手術(shù)的輔助過程中有著重要的作用。

（三）創(chuàng)傷中的應(yīng)用

據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷是導(dǎo)致死亡的第二大原因，而失血則是最常見的原因之一。盡管現(xiàn)代創(chuàng)傷護理技術(shù)取得了顯著進步，但在大多數(shù)情況下，由于無法控制的出血，早期的死亡仍然是不可避免的，結(jié)合治療組織損傷和休克可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的止血功能障礙(trauma-induced coagulopathy,TIC)[9],這種疾病既涉及分子機制，也涉及生理機制，并且可能會影響患者的臨床治療。

根據(jù)統(tǒng)計，全球創(chuàng)傷患者中有高達40%的死亡是由于無法控制地失血所致，如果長期大量失血而無法及時補充，體液流動會逐漸增加，出現(xiàn)血液高凝的情況，表現(xiàn)為血紅蛋白增高和血細(xì)胞比容提高等。在這種情況下，大量輸血和補液很難起到作用，會導(dǎo)致機體紊亂和凝血功能障礙[10]，重度創(chuàng)傷可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的全身反應(yīng)，一般是血小板生成降低，凝血因子損傷，血小板功能損害或者纖溶活力增加，從而導(dǎo)致血液凝固性降低，常規(guī)的凝血檢查沒有辦法做到及時檢測，因此無法制定完全合適的輸血方案，而使用血栓彈力圖能夠快速且準(zhǔn)確地分析其凝血狀態(tài)和出血原因從而糾正凝血功能障礙，避免病情惡化。

血栓彈力圖可以用來評估血小板功能，纖溶亢進和纖維蛋白原的變化，而常規(guī)的凝血實驗只能檢測最初生成的纖維蛋白時間，但無法準(zhǔn)確反映血栓的整體發(fā)展情況，也無法給出關(guān)于血凝塊的總體硬度或生成速度的信息，血栓彈力圖可以給出關(guān)于血栓形成和機械出血的重要信息，從而幫助我們更好地識別出血的來源。此外，纖維蛋白溶解性也是早期創(chuàng)傷凝血障礙的重要參與者，而D－二聚體升高標(biāo)志纖維蛋白溶解性的特異度較低，調(diào)查認(rèn)為，損傷纖維蛋白溶解性組的病死率高達77%±12%，遠(yuǎn)高于非損傷纖維蛋白溶解性組的41%±10%[11]?？茖W(xué)研究證明，纖維蛋白溶解亢進與創(chuàng)傷患者的死亡率存在顯著的關(guān)聯(lián)。為了更好地檢測高纖溶狀態(tài)，TEG 技術(shù)已被證明是目前唯一可信的方法，其靈敏度高達74%，特異度達到100%[12]。

研究表明，TEG 中R 值的增加常常伴隨著死亡率的上升，當(dāng)R>6 時，死亡率可達52%，因此，R值可能被視為創(chuàng)傷病人死亡的一個重要危險因素[13]。TEG能夠在緊急治療中引導(dǎo)輸血，有效降低創(chuàng)傷患者的血液制品輸注量，并能夠在出血前期及時發(fā)現(xiàn)血小板和纖維蛋白原的功能和水平，從而制定科學(xué)合理的治療方案，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

（四）產(chǎn)科中的應(yīng)用

在懷孕期間，婦女的凝血系統(tǒng)發(fā)生了相當(dāng)大的變化，以防止出血。如果孕婦的凝血系統(tǒng)功能不佳，就容易發(fā)生出血和流產(chǎn)等事件；如果孕婦凝血系統(tǒng)功能亢進，那么靜脈血栓形成的風(fēng)險就會很高。據(jù)報道，存在胎兒死亡和流產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥時，母體凝血功能會受損，對孕婦的健康構(gòu)成威脅。因此，對懷孕期間的婦女進行凝血相關(guān)的實驗室檢測至關(guān)重要。目前，TEG已廣泛應(yīng)用于監(jiān)測抗凝藥物使用后和經(jīng)皮冠狀動脈治療后患者的凝血功能，以評估妊娠后期產(chǎn)后出血和陰道出血患者的凝血狀態(tài)。

在妊娠期間，孕婦的血液凝固狀況會發(fā)生顯著變化，血液中的凝固因子II,Ⅴ,Ⅶ等水平會顯著增加，直至妊娠中晚期達到1.5-2.0 倍，而凝血因子XI活力則會顯著降低，這種凝血異?？赡苁菍?dǎo)致妊娠異常的重要病理生理因素之一，其中包括凝固因子的消耗。纖維蛋白質(zhì)肽A和B，凝血球蛋白原，血小板因子IV和纖維蛋白原的含量顯著增加，而抗凝血酶III，蛋白C和蛋白S的含量則顯著減少，這些變化會導(dǎo)致人類機體凝血系統(tǒng)的活力增加，從而出現(xiàn)生理性的高凝狀態(tài)，但如果用血栓彈力圖來檢測產(chǎn)后出血的話，那么就可以使血小板介導(dǎo)的凝塊收縮和纖溶活性增高區(qū)分開，減少產(chǎn)后出血并發(fā)癥。

先兆子癇是較為常見的病理性妊娠病，患這個病的患者可能會出現(xiàn)凝血因子缺乏，血小板減少的情況，嚴(yán)重的患者還會出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，而TEG 可以雙向檢測凝血狀態(tài)，也就是說，它不但可以應(yīng)用于正常妊娠，還可以應(yīng)用于病理妊娠，且TEG 在子癇前期等妊娠并發(fā)癥診斷中的潛在應(yīng)用已被既往研究證實。

在臨床上，有些孕婦會出現(xiàn)血小板數(shù)量正常但功能發(fā)生變化的情況，這時，常規(guī)的凝血四項檢測無法精確地反映血小板功能狀況，但是血栓彈力圖可以幫助我們更好地了解血小板的纖維蛋白原溶解情況[14]從而制定更合理的醫(yī)療方案。目前，各TEG 參數(shù)的正常值的參考范圍為：R(非妊娠期5～10min，妊娠期2～8min)，K(非妊娠期和妊娠期1—3min）和α 角(非妊娠期為53°～72°和妊娠期60°～77°)，MA(非妊娠期50～70mm，妊娠期64—76mm)，LY-30(非妊娠期0～7.5，妊娠期0～3)，CI(非妊娠期，3～3，妊娠期0～5)[15]。

（五）心血管疾病中的應(yīng)用

臨床醫(yī)生在圍手術(shù)期的所有階段都會遇到接受抗凝治療的患者，無論是術(shù)前逆轉(zhuǎn)考慮，術(shù)中給藥還是術(shù)后預(yù)防，監(jiān)測治療效果這些都是必要的[16]，心臟是人體最重要的血液循環(huán)系統(tǒng)，當(dāng)心臟受到先天性疾病或不可逆的損傷時，心臟手術(shù)可以有效地拯救患者的生命，提高患者的生存率。

血栓彈力圖在缺血性心臟病中主要應(yīng)用于：(1）監(jiān)測患者凝血功能，預(yù)測疾病嚴(yán)重程度；(2）評估抗血小板藥，抗凝藥物的療效；(3）預(yù)測患者的結(jié)局，冠心病患者普遍存在高凝和纖溶功能低下的情況，這兩種情況往往都是導(dǎo)致血栓形成的重要原因，甚至嚴(yán)重情況下會誘發(fā)心肌梗死，為了更加明確凝血異常與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系，有學(xué)者通過血栓彈力圖評估發(fā)現(xiàn)冠心病患者普遍存在高凝和纖溶功能低下的情況，這在急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS）之中最明顯且血栓彈力圖中反應(yīng)凝血因子異常的R 值，K 值以及反應(yīng)血小板和纖維蛋白原異常的MA值等參數(shù)均可反映疾病的嚴(yán)重程度，臨床醫(yī)生可以通過對血栓彈力圖各參考數(shù)值的分析去預(yù)測患者疾病的嚴(yán)重程度，為下一步的治療提供參數(shù)依據(jù)，有學(xué)者認(rèn)為，通過TEG測定的MA值越高，患者心血管疾病的復(fù)發(fā)率也隨之升高，2022 年，有研究表明高MA 水平會導(dǎo)致血小板反應(yīng)性增加，這將增加血栓形成的風(fēng)險，并可能導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生[17]，合理應(yīng)用抗血小板藥，將MA 值調(diào)整至正常范圍內(nèi)，可防止冠心病高凝患者發(fā)生心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險。

最近的研究顯示，在接受心肌術(shù)后的病人中，20%～60%的患者需要接受輸血治療，這表明輸血量對病人的健康和死亡率有著重大的影響。因此，對于心臟疾病人群來說，實行合理的輸血前檢測變得尤為重要，體外循環(huán)心血管手術(shù)是一種有創(chuàng)的技術(shù)，其出血量較大，如果大量輸血，可能會導(dǎo)致肝素殘留，纖維蛋白缺乏，血小板功能下降等問題，甚至可能會引發(fā)代謝性中毒，從而導(dǎo)致病人死亡[18]。為此，TEG指導(dǎo)的個體化血小板輸注療法可以有效減少心臟手術(shù)中的大出血危險情況，避免無謂的血小板輸血[19]，抗血小板治療是預(yù)防心血管疾病的主要手段，而血栓彈力圖作為一種監(jiān)測工具，可以有效地檢測病人的凝血指標(biāo)，從而有效降低并發(fā)癥的概率，為抗血小板治療提供了有力的支持。在臨床實踐中，為了減低復(fù)發(fā)性血栓的危險性，部分患者需要通過鑒定自身抗血小板藥物的耐藥性，以便根據(jù)鑒定結(jié)果，決定是否需要接受額外的療法，而血栓彈力圖也可以幫助醫(yī)生更好地監(jiān)測溶栓藥物的療效，LY30值是用來監(jiān)測深靜脈血栓形成和急性肺栓塞溶栓治療過程中纖溶功能的重要指標(biāo)，當(dāng)LY30 值減少時，表明出血風(fēng)險增加，而當(dāng)LY30 值延長時，則表明溶栓治療無效或用藥用量未達到有效水平，應(yīng)盡快調(diào)節(jié)用藥用量以保證療效[20]。

小結(jié)

綜上所述，血栓彈力圖在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)十分廣泛且在全國各大醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展，它是一種粘彈性凝血試驗，可以量化凝塊形成和降解的過程，它能快速提供止血過程的圖形，包括血小板和纖溶劑的相互作用，從而進行及時和準(zhǔn)確的治療管理[21]而且它能夠動態(tài)反映其凝血過程，全面直觀地表達凝血因子，纖維蛋白原，血小板等功能的信息，為臨床成分輸血提供可靠的依據(jù)從而能夠科學(xué)合理地進行血液成分輸注，檢測其凝血功能，指導(dǎo)臨床輸血，減少血液制品的使用，因此它的應(yīng)用價值也得到了臨床的逐步認(rèn)可，但它有著諸多先進性的同時也存在著一定的局限性等待突破，如TEG 檢測環(huán)境必須維持在37℃，不適用于某些低溫環(huán)境下進行的手術(shù)的術(shù)中監(jiān)測以及當(dāng)患者進行抗血小板治療時，如服用阿司匹林的話會對測定結(jié)果造成影響。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況可以結(jié)合其他檢測手段進行綜合分析評估，科學(xué)指導(dǎo)臨床輸血，為患者制定更加科學(xué)安全的醫(yī)療方案。

血栓彈力圖不僅能快速，全面地反映血液凝固及纖溶全貌，還能準(zhǔn)確提示高凝血狀態(tài)，并根據(jù)R值，MA值和凝血綜合指數(shù)等參數(shù)指標(biāo)分析高凝血狀態(tài)的原因，進而指導(dǎo)抗血小板藥和抗凝藥物的正確使用，美國食品藥物監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)了2 種血液黏彈性分析儀TEG5000 和TEG6s，這將為醫(yī)院帶來更加精確，更可靠的血栓彈力圖檢測結(jié)果，并且隨著技術(shù)的不斷改進和完善，它們將會發(fā)揮出更大的作用。