王 川

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2. 敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,甘肅 蘭州 730000)

李應(yīng)存教授,中醫(yī)學(xué)博士,博士研究生導(dǎo)師,甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院副院長,敦煌醫(yī)學(xué)研究所副所長,甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院敦煌醫(yī)學(xué)特色?？茖＜?善于運(yùn)用敦煌醫(yī)學(xué)治療疑難雜癥?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏加快,飲食不規(guī)律,脾胃病患者逐漸增多。李應(yīng)存教授運(yùn)用敦煌實(shí)脾調(diào)氣血法,以敦煌大補(bǔ)脾湯為基,治療脾胃虛弱型痞滿療效顯著。本文分享李應(yīng)存教授運(yùn)用大補(bǔ)脾湯治療脾胃虛弱型痞滿經(jīng)驗(yàn),使敦煌醫(yī)方臨床應(yīng)用具體化,為臨床治療本病提供借鑒。

1 痞滿的病因病機(jī)

痞滿是指自覺心下痞塞、胸膈脹滿,觸之無形為主要癥狀的脾胃疾病。歷代醫(yī)家都對其有所論敘,《素問·至真要大論》謂:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！盵1]言濕氣導(dǎo)致的水腫、滿悶病位多在脾胃。張仲景在《傷寒論》中言:“但滿而不痛者,此為痞?！盵2]提出痞滿的主觀感受為腹脹不舒但無痛感。痞滿的基本病機(jī)為脾胃升降失司,中焦氣機(jī)不暢使邪氣內(nèi)留而痞悶不舒?！毒霸廊珪费?“飲食不節(jié),起居不時者,陰受之,陰受之則入五臟,入五臟則滿閉塞?！盵3]提出痞滿的發(fā)病與飲食不節(jié)、生活習(xí)慣不規(guī)律、外感邪氣有關(guān)。此外,《素問·寶命全形論》云“土得木而達(dá)”[1],肝與脾胃關(guān)系密切,若暴怒使肝木過亢,則木盛乘土,使氣滯不得舒,脾胃運(yùn)化失常,可造成腹脹不舒導(dǎo)致痞滿。由此可見,痞滿病因復(fù)雜,癥狀繁多。痞滿分為實(shí)痞與虛痞,《景岳全書》云:“痞者,痞塞不開之謂……凡有邪有滯而痞者,實(shí)痞也;無物無滯而痞者,虛痞也?！盵3]言若因邪氣滯留于中焦難以排除運(yùn)化,導(dǎo)致痞塞難通之類,被稱作實(shí)痞;無邪氣留滯,自覺中焦堵塞不舒,被稱為虛痞。

李應(yīng)存教授認(rèn)為,實(shí)痞病因有飲食不節(jié)、外感濕邪、內(nèi)生痰濕、情緒不暢等,一般分為飲食內(nèi)停、痰濕中阻、濕熱阻胃、肝胃不和4個證型。其基本病機(jī)為飲食不化,內(nèi)停中焦,使人腹脹不適,不思飲食。若感受外邪或飲食油膩、起居不節(jié),使中焦有實(shí)邪,則生痰濕、濕熱,正如《千金方》中所言:“凡疳濕之病,皆由暑月多食肥濃油膩,取冷眠睡之所得也?！盵4]濕氣重濁傷陽,且經(jīng)久不愈,常變化為頑固實(shí)痞,或因情緒不佳肝木乘土,肝疏泄之功不應(yīng),使胃脹滿不適,中焦氣停而痞滿。虛痞常因久病、年老等身體虛衰,或飲食不節(jié)傷及脾胃,使脾胃氣虛、運(yùn)化無力而致,分為脾胃虛弱和胃陰不足兩類。虛痞常由于脾胃虛弱或胃陰不足所致,胃失濡養(yǎng),和降失宜,運(yùn)化失常,水液難以輸布,?？墒?jié)駶醿?nèi)蘊(yùn),飲食不化內(nèi)停于中焦,發(fā)展為虛實(shí)夾雜之證,臨床病情復(fù)雜,兼癥繁多。李應(yīng)存教授提出,患者大便情況為辨別虛痞、實(shí)痞的重要依據(jù),如《醫(yī)學(xué)入門》言痞滿:“大便易而利者,為虛;大便難而閉者,為實(shí)?！盵5]若患者出現(xiàn)便溏、泄瀉,兼面黃肌瘦、舌有齒痕等脾虛之象可作為判斷虛痞的依據(jù),而若出現(xiàn)便秘等亦可作為判斷是否為實(shí)痞的依據(jù),但仍需結(jié)合他癥四診合參,綜合分析。

脾胃虛弱型痞滿常因脾虛不能運(yùn)化、胃弱不能受納所致,臨床癥狀常表現(xiàn)為脘腹?jié)M悶、不欲飲食。脾虛則稍食油膩,則大便次數(shù)明顯增加,出現(xiàn)便溏,此時患者中滿不消而大便增多,耗氣傷身,表現(xiàn)為面色萎黃、神疲倦怠,日久氣血生化不足出現(xiàn)神疲少氣等癥狀,且后天無法充養(yǎng)先天,所謂“脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生”[6],累及腎臟可造成脾腎兩虛、精血俱衰,出現(xiàn)腰膝酸軟、乏力頭暈、畏寒、大便完谷不化等癥狀。李應(yīng)存教授提出應(yīng)用實(shí)脾調(diào)氣血法治療脾胃虛弱型痞滿,運(yùn)用敦煌大補(bǔ)脾湯治療。

2 大補(bǔ)脾湯

大補(bǔ)脾湯出自敦煌遺書所載的《輔行訣臟腑用藥法藥》:“大補(bǔ)脾湯。治脾氣大疲,飲食不化,嘔吐下利,其人枯瘦如柴,立不可動轉(zhuǎn),口中苦干渴,汗出,氣急,脈微而時結(jié)者方。人參、甘草(炙)各三兩,干姜三兩,術(shù)、麥門冬、五味子、旋覆花(一方作牡丹皮,當(dāng)從)各一兩。上七味,以水一斗,煮取四升,溫分四服,日三夜一服?！盵7]李應(yīng)存教授[8]認(rèn)為,此方為治療脾氣虛弱兼陰液亦虧之飲食不化、嘔吐下利的驗(yàn)方,臨床常用于治療因脾胃虛弱引發(fā)的病證。全方補(bǔ)脾實(shí)脾,主治脾胃虛弱諸癥。故此方可治療因脾胃虛弱引起的痞滿,在此基礎(chǔ)上,李應(yīng)存教授提出應(yīng)用實(shí)脾調(diào)氣血法辨證治療脾胃虛弱型痞滿,且臨床療效顯著。

3 敦煌實(shí)脾調(diào)氣血法

敦煌實(shí)脾調(diào)氣血法是以大補(bǔ)脾湯為基礎(chǔ),重用人參、白術(shù)等以補(bǔ)益脾胃,并加入木香、厚樸、當(dāng)歸等行氣補(bǔ)血活血之品,兼有腎陽虛衰則常加鹿角霜、烏藥等補(bǔ)益腎陽之藥,兼有肝氣郁滯則常加枳殼等行氣之品,食積嚴(yán)重則加入雞內(nèi)金、神曲等助消化,使五臟調(diào)和,從而達(dá)到治療脾胃虛弱型痞滿的目的。李應(yīng)存教授提出,所謂實(shí)脾即補(bǔ)益脾氣,使脾運(yùn)化有度,功能正常;調(diào)氣血即補(bǔ)益氣血的同時行氣活血,使補(bǔ)而不滯,氣血得充,從而治療脾胃虛弱造成的氣血虧虛諸癥。

敦煌大補(bǔ)脾湯中人參、白術(shù)、干姜、炙甘草與《傷寒論》中理中丸藥味相同,但用量不同,起補(bǔ)氣健脾之功。其中,人參補(bǔ)虛之力眾家皆知,《本草綱目》言其可“消食開胃,調(diào)中治氣……補(bǔ)中緩中”[9],補(bǔ)益脾氣且能大補(bǔ)元?dú)?。白術(shù)味甘苦、性溫,歸脾胃經(jīng),功善健脾、化濕,《神農(nóng)本草經(jīng)》將其納為上品,認(rèn)為主治“風(fēng)寒濕痹、死肌,痙疸,止汗,除熱,消食”,久服可“輕身延年、不饑”[10],與人參配伍,正如《實(shí)用敦煌醫(yī)學(xué)》中所言“藥有陰陽配合,子母兄弟”[8],“君臣行用,玄疾能瘳”[8],此二味相須為用,能健脾,補(bǔ)胃氣,為實(shí)脾要藥、補(bǔ)氣之關(guān)鍵。干姜溫中散寒、回陽通脈,《傷寒論》中治療脾胃虛寒、腹痛下利亦常多用干姜,使脾胃陽氣得復(fù),脾胃運(yùn)化功能正常,則痞滿自除。甘草益氣補(bǔ)中,亦可調(diào)和諸藥。麥冬養(yǎng)陰,與干姜同用,復(fù)陽的同時滋補(bǔ)陰液,陰陽同固則脾氣恢復(fù),脾能運(yùn)化可使痞滿自除;五味子收斂固澀、益氣生津,與補(bǔ)益脾陽之品同用,使陽中有陰、陰陽同補(bǔ),臨床常配伍生地黃以增強(qiáng)滋陰補(bǔ)虛之力,且五味子收斂之效善,在諸行氣調(diào)血、補(bǔ)氣扶陽之品中可使補(bǔ)而不散,助人參、白術(shù)補(bǔ)益脾胃。旋覆花降逆止嘔,治療脾氣虛弱之嘔吐。若患者氣血兩虛,可加當(dāng)歸補(bǔ)血活血,其與人參合用能大補(bǔ)氣血,若兼有肌肉消瘦、氣血虧虛者,可加大此二味藥量。

若脾胃虛弱、飲食積滯則可加山楂、神曲等藥,山楂消油膩肉食之積,神曲化米面之積,兩藥合用,助胃腐熟飲食積滯。也可根據(jù)患者情況,加木香、厚樸等行氣破積,一方面蕩脾胃之滯,另一方面二者味藥相須為用,可行氣燥濕除積,如左右先鋒,剿寇之效速,行兵之法疾也。

因此,“實(shí)脾”實(shí)指以人參為首,輔以白術(shù)、黃芪等補(bǔ)益脾氣之品,并加神曲、山楂等化積消食之品以助脾胃運(yùn)化,使脾氣充盛、胃能腐熟和降以祛積滯;“調(diào)氣血”是運(yùn)用木香、厚樸等行氣以祛滯,臨床根據(jù)患者虛損狀況靈活加入地黃、當(dāng)歸、鹿角霜等補(bǔ)益精血以強(qiáng)身。李應(yīng)存教授認(rèn)為,氣行則滯滿可除,若痞滿嚴(yán)重,常加大佛手、木香、厚樸、香櫞等用量以行氣消積。脾胃虛弱,則生化無源,精血耗傷,臨床可表現(xiàn)為脫發(fā)、乏力,女性可表現(xiàn)為血瘀痛經(jīng)等,故可用眾補(bǔ)血活血之藥補(bǔ)血,且借行氣之品使氣血通調(diào)全身。脾氣實(shí)、氣血足,則兵強(qiáng)糧充,邪氣不近,痞滿可除。痞滿兼癥復(fù)雜多變,若出現(xiàn)畏寒、手腳冰涼者,可加附子,此物大熱可補(bǔ)火助陽、逐風(fēng)寒濕邪,與干姜相配,可溫陽復(fù)脈、暖胃散寒;若脾氣虛弱累及肺金,可導(dǎo)致腠理不密而汗出增多,可用五味子、浮小麥以斂汗收濕。臨證時靈活加減運(yùn)用,則正強(qiáng)邪退,痞滿得愈。

4 病案舉隅

患者,女,61歲,2021年4月2日于甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院敦煌醫(yī)學(xué)科就診?；颊咦允龈姑?自汗出,乏力,腰膝酸軟,略有胸悶氣短,納呆,情緒不佳,偶有頭暈,眠差,面色萎黃,易驚,偶有心悸,便溏,大便每日兩行。舌淡紅胖大有齒痕,舌下絡(luò)脈明顯,脈細(xì),右關(guān)弱,左關(guān)略弦。西醫(yī)診斷:消化不良。中醫(yī)診斷:脾胃虛弱型痞滿,并略有肝郁,兼氣血不足。采用實(shí)脾調(diào)氣血法治療,方用大補(bǔ)脾湯加減。處方:黃芪、浮小麥、牡蠣(先煎)各30 g,黨參片、麩炒白術(shù)、麩炒山藥、鹽巴戟天、鹿角霜(先煎)、白芍各15 g,防風(fēng)8 g,生地黃、熟地黃、麥冬、柴胡各12 g,山萸肉、鹽知母、關(guān)黃柏、鹽澤瀉各10 g,制遠(yuǎn)志、炙甘草各6 g,蜜五味子9 g,7劑。每日1 劑,分早晚兩次服用。囑患者按時休息,放松心情,不過量勞動,忌食辛辣刺激之物,少食牛肉等難消之品,宜食易消化之物。2021年7月21日二診:患者諸癥減,但仍有腹脹,納差,腿腳乏力,易感冒,汗出減少,舌淡紅苔少,脈弱。繼續(xù)給予大補(bǔ)脾湯加減治療,加強(qiáng)補(bǔ)益脾胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血之力。處方:麩炒枳殼、紫蘇梗、佛手、香櫞、麩炒白術(shù)、當(dāng)歸、黨參片、醋香附、石斛、山藥各15 g,黃芪30 g,炙甘草、鹽小茴香、焦六神曲、木香(后下)、炒雞內(nèi)金各20 g,紅參、麥冬、防風(fēng)、桔梗各10 g,麩炒白芍18 g,木瓜25 g,生地黃12 g,肉桂6 g,7劑,煎服法同前。2021年9月22日三診:患者諸癥大減,精神狀況佳,但偶感惡心,略有腹脹,乏力,手涼。遂在二診方基礎(chǔ)上,黨參片加至20 g,香櫞、麩炒枳殼加至18 g,以加強(qiáng)補(bǔ)氣行氣之功;去桔梗,加旋覆花10 g以圖降逆之效;去小茴香,加五味子6 g,烏藥10 g,以溫腎壯陽,7 劑,意在穩(wěn)固治療,祛兼癥以善后。

按語:本案患者初診時腹脹、乏力、納呆,為一派脾胃虛弱之象。李應(yīng)存教授認(rèn)為,該患者因脾胃氣虛導(dǎo)致運(yùn)化功能失常,水谷濕氣凝滯于脾胃,日久積于中焦,使患者自感脾胃滿悶不舒,正如《醫(yī)學(xué)傳心錄》所言:“痞滿者,非痞塊之痞,乃胸中痞悶而不舒暢也。因脾倦不能運(yùn)化水谷,以致積濕成痰,留于中脘,而感痞悶也。”[11]患者常自汗出為表虛不固之象,脾虛累及肺金致腠理開闔失常,故汗出不止。脾胃為水谷之海,如運(yùn)化失常、濕氣內(nèi)停,則導(dǎo)致氣血生化無源。脾胃提供資生營血的原料和條件,奉養(yǎng)自身且充養(yǎng)先天,故若脾胃運(yùn)化失常,氣血無源,先天得不到充養(yǎng),則腎精亦虧,故患者出現(xiàn)腰膝酸軟、四肢無力、頭暈等癥狀?；颊呱嘤旋X痕,為脾虛有濕;右關(guān)主脾胃,其脈弱,又《瀕湖脈學(xué)》言“弱脈陰虛陽氣衰”[12],弱脈主陰陽俱衰,關(guān)脈見之則為脾胃虛弱、陰陽俱衰之象?；颊呙嫔S亦是中焦虛衰的表現(xiàn)。故治療時應(yīng)用大補(bǔ)脾湯以補(bǔ)益脾胃之氣,脾胃和,則痞滿除。方中黨參補(bǔ)中益氣、和脾胃,白術(shù)健脾燥濕、利水,使?jié)駶釓男”惴掷?甘草健脾補(bǔ)氣、調(diào)和諸藥,三藥合用,大補(bǔ)脾胃之氣。黃芪補(bǔ)氣之效強(qiáng),健脾補(bǔ)中,常用治脾胃氣虛?！袄坠畹?咸述炮制之宜”[8],雖各藥性異,但炮制后,可使功效增強(qiáng),更賦他能。五味子蜜制為用,收斂的同時兼有補(bǔ)虛之力;山萸肉溫補(bǔ)收澀,與五味子合用,斂肺補(bǔ)腎、固精止汗;白術(shù)麩炒,健脾的同時兼和胃,以促進(jìn)消化。李應(yīng)存教授認(rèn)為腎之陽氣為人身之本,年老患者常有內(nèi)臟虛衰、腎陽不足的情況,該患者腰膝酸軟且年歲已高,故加鹿角霜類血肉有情之品以溫腎助陽,相火得旺,可暖中焦脾土,以期其行運(yùn)化之功,消除痞滿。巴戟天補(bǔ)腎陽、益精血,與鹿角霜合用,使溫陽之力更強(qiáng),此為李應(yīng)存教授補(bǔ)益腎陽的常用對藥,正如《醫(yī)宗金鑒》所述“命門無火,不能為中宮腐熟水谷之用”[13]。命門之火可溫煦脾胃,助其運(yùn)化,但過猶不及,孫超等[14]認(rèn)為脾胃氣虛,元?dú)庀伦⒂谀I,相火奪主,陰火從內(nèi)而生,謀其土位,亦可出現(xiàn)脾胃陰火的現(xiàn)象,提出如相火過旺會使脾胃產(chǎn)生陰火而致他病。故加知母、黃柏、麥冬制約全方燥烈之性,知母清潤滋陰,黃柏燥濕瀉火,麥冬益胃生津,三藥合用旨在微微生火,且不至于陰火作祟。白芍養(yǎng)血斂陰,滋生陰血;柴胡疏肝理氣,散肝氣之郁結(jié),緩和兼癥,肝木得順則脾土能安。澤瀉鹽制,咸能入腎,利水滲濕,以瀉為補(bǔ)。本案患者脾胃氣虛、表虛不固、汗出傷陰,在知母基礎(chǔ)上,加生地黃養(yǎng)陰生津,該藥亦為補(bǔ)虛之藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可“填骨髓,長肌肉”[10];加浮小麥固表止汗、益氣除熱。三藥合用,成一組角藥以止汗滋陰補(bǔ)虛,亦可防行氣補(bǔ)陽藥過燥,君臣相配,儼然有序。防風(fēng)辛溫發(fā)散,有勝濕之能,入脾經(jīng),可走竄除滿。遠(yuǎn)志入心,有安神之能,可解患者眠差之難。牡蠣斂陰潛陽,可安浮越之陽以助眠,亦可止汗。熟地黃填精補(bǔ)髓,補(bǔ)腎精之虛。山藥健脾補(bǔ)虛、固腎益精,脾腎同補(bǔ),治人體之虛羸。二診時患者表虛,易感冒,加大防風(fēng)用量,其固表祛風(fēng),且能除脾胃濕氣。脾胃虛則氣血生化不足,肺無所敷布,衛(wèi)外不固,易被外邪侵襲,仍需治胃。且患者略有腹脹、納差,此為脾胃仍虛不能運(yùn)化,致氣停痞滿,身體雖虛卻不思飲食,使脾胃更虛,形成惡性循環(huán)。患者身體乏力表示脾腎虛衰、氣血不足,仍需補(bǔ)益脾腎,補(bǔ)氣助運(yùn),助脾胃腐熟水谷。故治療時維持原方方旨不變,加紅參大補(bǔ)元?dú)獾耐瑫r,補(bǔ)血之力亦著,配伍黃芪補(bǔ)氣,兩藥為李應(yīng)存教授補(bǔ)益脾氣的常用對藥,氣足則血亦得充,且黃芪亦可行固表之效,治療表虛不固。肉桂性大熱,可補(bǔ)火助陽、補(bǔ)益腎陽,腎陽得補(bǔ),溫煦脾臟使其能行運(yùn)化之能,則諸濕脹滿皆消。當(dāng)歸補(bǔ)血活血、潤燥滑腸,《本草綱目》言其可“潤腸胃筋骨皮膚”[9],雖緩則便溏,但用通因通用之法,用當(dāng)歸潤腸,將中焦凝滯之濕濁從大便排出。佛手、木香等行氣去滯,芳香化濕,木香后下使其不致煎煮過度而損失藥性。小茴香辛溫,散寒行氣,常用于脘腹脹痛,為對癥藥物?！澳_弱行遲,宜求石斛”[8],患者腿腳乏力,加石斛補(bǔ)五臟虛勞、厚腸胃、長肌肉。木瓜酸以入肝,平肝舒筋,使肝和不致礙胃,腿腳亦可得健,亦能和胃化濕。石斛與木瓜合用,使脾胃得補(bǔ),下肢力健。麩炒枳殼行滯消脹,香附理氣寬中,紫蘇梗亦有理氣之能,三藥合用,共成角藥,意在加強(qiáng)行散之功以除滯滿。桔梗質(zhì)輕上浮,上入肺經(jīng),又肺主諸氣,可使諸氣下降,以消痞滿。因患者年長,脾胃氣虛,運(yùn)化無力,導(dǎo)致飲食不消留滯于中焦,食物不化則痞滿終不消除,加六神曲、雞內(nèi)金健脾胃、消積食。全方補(bǔ)益脾胃,調(diào)節(jié)氣血,消積化滯,當(dāng)獲全效。三診時患者諸癥大減,但稍有腹脹,并略有手涼、惡心。此為主寇雖除,仍留余邪未凈,仍需行氣溫陽以善后,邪祛即止。維持二診方,黨參、香櫞、麩炒枳殼加量以行補(bǔ)氣行氣之功。患者有惡心癥狀,便去桔梗類上氣之藥,更為旋覆花以降逆,使氣下行以除中焦痞滿。因諸癥皆減故去小茴香,略減全方行散之力。加五味子補(bǔ)腎益氣以固本,加烏藥止痛溫腎散寒、溫陽復(fù)脈,腎火旺則中焦陽氣恢復(fù),四肢得暖,體健精足,從而痞滿得消,兼癥得除。

在本案患者的治療過程中,李應(yīng)存教授根據(jù)其臨床實(shí)際情況考慮用藥,脾虛型痞滿用補(bǔ)脾實(shí)脾法治療,同時因其年老體虛加入補(bǔ)益氣血腎精之藥,因表虛便加防風(fēng)等固護(hù)衛(wèi)氣以防外邪入侵,并囑其常運(yùn)動以強(qiáng)身健體。因此,應(yīng)用敦煌方實(shí)脾調(diào)氣血的同時根據(jù)該病的發(fā)病規(guī)律及特點(diǎn)進(jìn)行方藥加減,可獲得殊效。

5 小結(jié)

李應(yīng)存教授應(yīng)用實(shí)脾調(diào)氣血法采用敦煌醫(yī)方中大補(bǔ)脾湯治療脾胃虛弱型痞滿,臨床療效顯著。該病的臨床癥狀復(fù)雜,兼癥多變,常因脾胃虛弱、濕氣內(nèi)停出現(xiàn)其他兼癥,如脾土累及肺金使表虛衛(wèi)氣不固易發(fā)感冒,或腠理開闔失常使自汗出,或因脾胃氣虛濕滯、氣血不足而筋脈失養(yǎng)、全身乏力,或痞滿水濕內(nèi)停、日久化熱、濕熱內(nèi)結(jié)導(dǎo)致暴泄下注成濕熱泄瀉,故臨床更應(yīng)對癥論治。