鄭錦豪,陳 俊

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430065;2.湖北省中醫(yī)院/湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,湖北 武漢 430061)

失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和/或睡眠維持困難、睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]。卒中后失眠(post-stroke insomnia,PSI)是臨床常見的腦卒中并發(fā)癥,以缺血性腦卒中患者較為高發(fā)[2]。目前,PSI的機(jī)制尚不完全清楚,可能與腦卒中后腦細(xì)胞水腫導(dǎo)致抑制睡眠的兒茶酚胺、組胺等及促進(jìn)睡眠的γ-氨基丁酸、腺苷、5-羥色胺、褪黑素、前列腺素D2等物質(zhì)的分泌代謝紊亂有關(guān)[3-8]。臨床治療本病多采用苯二氮類藥物,雖起效較快,但患者易對(duì)其產(chǎn)生依賴性且長(zhǎng)期使用會(huì)因耐藥性而被迫加量等,依從性較差[4]。中醫(yī)藥治療PSI具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。筆者分析PSI的發(fā)病機(jī)制及病機(jī)特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)PSI多因瘀而起,以瘀血阻絡(luò)為致病特點(diǎn),在臨床治療時(shí)以活血化瘀為主要治法,采用血府逐瘀湯加減蟲類藥治療,收效較為明顯。本文探討從瘀論治PSI,并分享驗(yàn)案1則。

1 PSI的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

如何理解PSI的發(fā)病,筆者認(rèn)為應(yīng)先厘清腦卒中的病因病機(jī),再分析腦卒中與失眠之間發(fā)生發(fā)展的關(guān)聯(lián)。腦卒中屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇,多以內(nèi)傷立論,病機(jī)要素有六端,核心病機(jī)為五臟虛損,或陰陽(yáng)偏盛,或心火暴亢,或肝陽(yáng)化風(fēng),導(dǎo)致氣血逆亂,夾痰、瘀橫竄經(jīng)絡(luò),或上蒙清竅[9]。中風(fēng)與血的關(guān)系較為密切,凃晉文教授認(rèn)為,中風(fēng)病機(jī)雖雜純不一,但以瘀血為核心[10]。氣血在脈中運(yùn)行,周流不息,外達(dá)皮肉筋骨,內(nèi)至臟腑髓海。腦為髓海,依賴氣血濡養(yǎng),無(wú)論何種原因所致中風(fēng),均會(huì)影響腦中氣血運(yùn)行,使其瘀于腦脈之中。早在《素問(wèn)》中就有“血菀于上,使人薄厥”“血之與氣,并走于上,則為大厥”的記載,血隨氣逆,積而成瘀,阻礙腦竅,致神機(jī)失用,故中風(fēng)后多瘀多虛。王倫在《明醫(yī)雜著》中云:“古人論中風(fēng)偏枯、麻木、酸痛、不舉諸證,以血虛、死血、痰飲為言,是論其致病之根源?！笨梢?中風(fēng)偏枯的本質(zhì)病機(jī)是氣虛血瘀。程丑夫教授認(rèn)為,中風(fēng)后遺癥病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí),且瘀血是關(guān)鍵病理因素[11]?？傊?瘀血貫穿中風(fēng)始終。瘀血阻于腦絡(luò)或血溢脈外,血行不通,則氣血不能榮養(yǎng)腦脈,導(dǎo)致腦功能失調(diào),元神失養(yǎng),臨床表現(xiàn)為口眼斜、四肢不舉、言語(yǔ)不能或意識(shí)喪失。中風(fēng)后血瘀持續(xù)存在,腦脈失養(yǎng),五臟氣機(jī)紊亂,心神不寧,最終導(dǎo)致失眠等中風(fēng)并發(fā)癥。

失眠歸屬于中醫(yī)“不寐”范疇,總的病機(jī)為“陽(yáng)不入陰”?！鹅`樞·大惑論》指出:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽(yáng),留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿,陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣?！痹敿?xì)闡述了不寐產(chǎn)生的原因。陽(yáng)主動(dòng),陰主靜。衛(wèi)屬陽(yáng),晝行于表,使人精神抖擻,夜行于里,使人安然入眠。衛(wèi)氣浮于表而不能潛藏于里,故成不寐。瘀血與不寐的關(guān)系密切,清·王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出:“夜睡夢(mèng)多是瘀血”“夜不安是血府血瘀?！睆埜迸d等[12]應(yīng)用血府逐瘀湯治療瘀血阻絡(luò)型失眠取得了良好療效。潘宋斌等[13]探究失眠與瘀血的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)失眠伴有瘀血證的患者占比達(dá)63.35%。

瘀血可引起PSI,但PSI的發(fā)病原因不僅在于瘀血,也可能在于瘀血這個(gè)病理因素導(dǎo)致的氣血不足、臟腑虛損等。一者,瘀久使氣的運(yùn)行及化生障礙。血能載氣,瘀血阻于機(jī)體脈絡(luò),氣機(jī)運(yùn)行受阻,久之則成氣滯;血為氣之母,血?dú)馔?瘀血日久,新血不能化生,氣隨之消耗而不得充養(yǎng),則又導(dǎo)致氣虛。氣滯則肝氣不和,氣虛則心神不養(yǎng),均可發(fā)為不寐。二者,血瘀日久致血虛。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,血瘀影響氣機(jī)運(yùn)行,氣滯、氣虛均會(huì)導(dǎo)致脾胃升降失司,影響脾胃運(yùn)化水谷精微功能,進(jìn)而使氣血津液生化乏源,導(dǎo)致血虛。血瘀亦導(dǎo)致其他臟腑功能失調(diào),而五臟不和,也會(huì)影響血液的生成,造成血虛。神得血養(yǎng),若血虛不能養(yǎng)神,則發(fā)為不寐。PSI發(fā)生后,繼續(xù)影響臟腑、氣血、陰陽(yáng)的功能,各種因素互相影響,加重不寐。趙卓霄等[14]認(rèn)為中風(fēng)后患者陰陽(yáng)虛損、氣血耗傷、血行不暢,相互為患,加重血瘀,陰陽(yáng)不交,最終導(dǎo)致頑固性失眠。

筆者認(rèn)為,氣病易祛,血病難除,臨床常見中風(fēng)后患者出現(xiàn)不寐,主要在于瘀血阻于腦絡(luò)。血瘀阻于內(nèi),致氣滯、氣虛、血虛,加重血瘀,五臟功能紊亂,導(dǎo)致氣血逆亂或不足、肝氣不暢,心神失調(diào)或失養(yǎng),而成不寐。此外,瘀血日久,可化生痰濁,唐宗海即在《血證論》中指出:“血積既久,亦能化為痰水?！碧叼龌ソY(jié),腦脈失養(yǎng),陰陽(yáng)失衡,陽(yáng)不入陰,發(fā)為失眠。

2 PSI的中醫(yī)治療

2.1 首在活血化瘀以安神 根據(jù)以上病機(jī),筆者認(rèn)為治療PSI當(dāng)以活血化瘀為基本原則,以血府逐瘀湯為主方,并對(duì)不同兼癥加減化裁。血府逐瘀湯首載于《醫(yī)林改錯(cuò)》:“夜不安者,將臥則起,坐未穩(wěn),又欲睡,一夜無(wú)寧刻,重者滿床亂滾,此血府逐瘀?！薄耙共荒芩?用安神養(yǎng)血藥治之不效者,此方若神。”血府逐瘀湯由桃仁、紅花、生地黃、當(dāng)歸、赤芍、川芎、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草組成,基本功效為行氣活血化瘀、行氣止痛。方中桃仁破血行滯,紅花活血祛瘀,合為君藥。赤芍、川芎、牛膝活血祛瘀,牛膝兼有引血下行之功,為臣藥。生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血活血,使瘀血祛而新血生;桔梗與枳殼相配,升降相因;柴胡疏肝解郁、升達(dá)清陽(yáng),與桔梗、枳殼同用,尤善理氣行滯,使氣行則血行。以上5味藥為佐藥。甘草調(diào)和諸藥。臨證時(shí),需把握活血化瘀之病機(jī),并兼顧引起瘀血的氣滯、氣虛、血虛等,加行氣、補(bǔ)氣、補(bǔ)血、養(yǎng)心、安神之物。姚高磊等[15]分析發(fā)現(xiàn),聯(lián)合運(yùn)用血府逐瘀湯治療頑固性失眠的療效比單用西藥或其他中成藥更明顯。廖遠(yuǎn)生等[16]分析發(fā)現(xiàn),活血化瘀藥是治療失眠的常用藥?？梢娀钛龇ㄖ委烶SI有明確療效。

2.2 重視蟲類藥物的運(yùn)用 筆者認(rèn)為,治療PSI時(shí)在活血化瘀基礎(chǔ)上加用蟲類藥物,用蟲類藥為引,可使藥力直達(dá)病所,既能改善失眠,又能兼顧中風(fēng)其他后遺癥。蟲類藥善走竄,入血分,能通達(dá)絡(luò)脈,多有活血化瘀、息風(fēng)、通絡(luò)止痛及化痰散結(jié)的功效[16]。正如唐容川《本草問(wèn)答》所言:“動(dòng)物之攻利,尤甚于植物,以其動(dòng)之性,本性能行,而又具攻性。”對(duì)于中風(fēng)后因瘀血阻絡(luò)導(dǎo)致的失眠,特別是缺血性腦卒中后瘀血阻絡(luò)型失眠,因其瘀血程度更甚,故需加用蟲類藥物?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,蟲類藥物能顯著改善異常的血液流變性,有消除腦絡(luò)瘀滯痰濁之效,改善中風(fēng)引起的肢體不遂、神志不清、頭痛、眩暈等癥狀[17]。臨證治療瘀血阻絡(luò)型PSI患者時(shí),往往加全蝎、地龍等蟲類藥物。研究發(fā)現(xiàn),全蝎可通過(guò)調(diào)控NMDA-MAPK 信號(hào)通路發(fā)揮抗炎、抗神經(jīng)興奮毒性、抗凝等作用,治療血管損傷類疾病[18];地龍?zhí)崛∥锟勺饔糜赑I3K/Akt等信號(hào)通路,抑制血小板聚集與活化,其提取物蚓激酶可有效溶栓,改善腦血管微循環(huán)[19]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,66歲,2021年12月3日初診。主訴:間斷失眠兩年余,加重半年?；颊邇赡昵爸饾u出現(xiàn)夜間失眠,近半年明顯加重,每晚睡前口服艾司唑侖片2 mg,約睡3 h,伴有頸項(xiàng)、腰背部僵硬疼痛不適,口干、口苦,納少,小便正常,大便難排出,便質(zhì)干結(jié)。舌暗紅有瘀斑,少苔,脈細(xì)數(shù)。既往有腦梗死病史3 年。西醫(yī)診斷:腦梗死后遺癥,失眠。中醫(yī)診斷:不寐,瘀血阻絡(luò)證。針對(duì)主癥,兼顧兼癥,治以活血化瘀、養(yǎng)心安神。處方:全蝎5 g(顆粒沖服),地龍(顆粒沖服)、當(dāng)歸、川芎、延胡索、木香、首烏藤、合歡皮、茯苓、茯神、麻子仁、桃仁各10 g,酸棗仁、柏子仁各15 g,14劑。每日1劑,水煎,晚餐前1 h、晚餐后2 h各服用1次。囑其繼續(xù)睡前原劑量服用艾司唑侖片以免引起戒斷反應(yīng)。2021年12月17日二診:患者失眠較前改善,每晚睡4～5 h,頸項(xiàng)、腰背部僵硬疼痛較前顯著改善,仍口干、口苦,大便干結(jié),舌質(zhì)暗紅,苔黃燥,脈細(xì)數(shù)。在初診方的基礎(chǔ)上,去延胡索、木香,全蝎減至3 g,麻子仁加至20 g,加郁李仁、石斛、天冬各10 g,14劑,煎服法如前。囑其繼續(xù)睡前服用艾司唑侖片,減量至1 mg。2021年12月31日三診:患者每晚約睡6 h,精神較前明顯好轉(zhuǎn),無(wú)明顯頸項(xiàng)、腰背痛,口干、口苦較前改善,大便稍干,舌質(zhì)紅,苔黃,脈數(shù)。在二診方的基礎(chǔ)上,去全蝎、地龍、首烏藤、合歡皮,加麥冬、生地黃、玄參各10 g,7劑,煎服法如前。囑其睡前服用艾司唑侖片1 mg。2022年4月隨訪得知,患者睡眠狀況良好,每晚可睡6～7 h,偶有失眠時(shí)守2021年12月31日方即可入睡,已經(jīng)停服艾司唑侖片,囑患者暢情志,適度鍛煉。

按語(yǔ):本案患者證屬瘀血阻絡(luò)。患者中風(fēng)已有3年余,雖經(jīng)住院治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院,但后續(xù)調(diào)護(hù)失當(dāng),失眠長(zhǎng)達(dá)兩年余,考慮有瘀血阻于腦絡(luò),且腦竅、神機(jī)失養(yǎng)。患者頸項(xiàng)、腰背部僵硬疼痛,考慮為氣血虧虛,致使頸項(xiàng)、腰背經(jīng)脈不得濡養(yǎng),不榮則痛,且氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行,血液凝滯,不通則痛?；颊卟【煤膫蛞?不能上承于口,則有口干口苦;津液不能濡養(yǎng)脾胃,則有納少不欲食;津液不下于大腸,腸道失其濡潤(rùn),則大便干結(jié)。舌暗紅有瘀斑,說(shuō)明其有瘀血;苔少說(shuō)明津液不足;脈細(xì)數(shù)是為內(nèi)有虛熱、陰不制陽(yáng)、陽(yáng)不入陰之故。故治療以活血化瘀、養(yǎng)心安神為法。處方遵血府逐瘀湯之方義加減,方中當(dāng)歸活血養(yǎng)血,川芎、延胡索、木香行氣活血兼止痛,桃仁活血祛瘀兼有潤(rùn)腸通便之力,酸棗仁、柏子仁、茯苓、茯神養(yǎng)心安神,首烏藤養(yǎng)血安神之余尚能通經(jīng)絡(luò),合歡皮解郁安神之余尚能消瘀血,麻子仁專注潤(rùn)腸通便之功,重用全蝎、地龍搜風(fēng)通絡(luò)以增強(qiáng)諸藥入血分、通腦絡(luò)之力。二診時(shí)患者頸項(xiàng)、腰背部疼痛好轉(zhuǎn),說(shuō)明瘀血漸散,但有形之瘀血難以速祛,仍用蟲類藥物以散瘀血,將全蝎減至3 g以緩消瘀血;舌質(zhì)暗紅,苔黃燥,此為瘀久化熱之象,故減延胡索、木香劑量以減輕全方辛溫之性,加石斛、天冬、郁李仁潤(rùn)燥滋陰以清熱潤(rùn)腸,將麻子仁加至20 g以增強(qiáng)潤(rùn)腸通便之功。三診時(shí)患者睡眠狀況基本改善,仍大便干、舌紅苔黃、脈數(shù),唯陰液尚虛,故減首烏藤、合歡皮,去蟲類藥,加玄參、麥冬、生地黃取增液湯之意,以加強(qiáng)滋陰潤(rùn)燥之功。用藥時(shí),考慮蟲類藥物發(fā)揮作用的成分常為特殊蛋白,水煎后易破壞其活性成分,故在臨證中多用顆粒劑或原藥材研末沖服。

4 小結(jié)

筆者認(rèn)為,中風(fēng)后血瘀阻于腦絡(luò),腦絡(luò)失養(yǎng),神機(jī)失用,或氣機(jī)逆亂,易致不寐;中風(fēng)日久,瘀血至血虛,又化生痰濁,致臟腑功能失調(diào),陰陽(yáng)不交,終成不寐。因瘀血而致中風(fēng)者,中風(fēng)后瘀血更甚,失眠癥狀也更重。治療時(shí),應(yīng)以瘀血阻絡(luò)為病機(jī)切入點(diǎn),強(qiáng)調(diào)活血化瘀以安神,以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方,并重視蟲類藥物的應(yīng)用,根據(jù)兼癥給予行氣、活血、滋陰、養(yǎng)心、安神之品,以提高療效。