楊洋 韓雪迎 孟藍(lán)翔

河南商丘市第一人民醫(yī)院1)急診科;2)胸外科 商丘 476000

閉合性多根肋骨骨折是指肋骨骨折處胸壁皮膚軟組織完整,不與外界相通,2 根以上相鄰肋骨各自發(fā)生2處或以上的骨折。亦是急診科最常見的一種胸部外傷類型,其中70%～85%的患者因骨折斷端向內(nèi)移位刺破胸膜、肋間血管、肺組織而并發(fā)血?dú)庑豙1-2]。對于胸背部、側(cè)壁的閉合性多根肋骨骨折患者,若無胸壁軟化或反常呼吸,可采用胸帶固定胸廓,以減輕疼痛;對于大量氣胸和積血量少的非進(jìn)行性血胸,可采取胸腔穿刺閉式引流術(shù),以排除胸腔內(nèi)的氣體和積血,促進(jìn)肺組織復(fù)張和功能恢復(fù)[3-4]。圍術(shù)期給予合理有效的康復(fù)指導(dǎo)干預(yù),對于加速患者預(yù)后改善和康復(fù)具有重要作用。近年來,我科對多根肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊咴谛厍淮┐涕]式引流治療圍術(shù)期,開展全程康復(fù)護(hù)理干預(yù),應(yīng)用效果肯定?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020-11—2022-07在我院行胸腔穿刺閉式引流治療的52例多根肋骨骨折合并血?dú)庑氐幕颊摺＜{入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷,且符合胸腔穿刺閉式引流指征[5-6]。(2)血流動力學(xué)穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn)。(3)入院距受傷時(shí)間<24 h,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心腦血管及血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全者。(2)有慢性肺部疾病史,存在雞胸、漏斗胸部畸形,以及嚴(yán)重肺部感染者。(3)中途退出研究者。采用隨機(jī)抽樣法1∶1分為觀察組和對照組,各26例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法對照組患者圍術(shù)期間開展常規(guī)護(hù)理:嚴(yán)密觀察患者的血壓、呼吸、體溫等生命體征,以及意識狀態(tài)、出血量和病情變化。術(shù)前協(xié)助患者及時(shí)完善各項(xiàng)必要檢查,配合醫(yī)生評估病情,做好吸氧、補(bǔ)液、抗感染、鎮(zhèn)痛和維持血容量等常規(guī)用藥及護(hù)理。術(shù)后做好穿刺部位消毒、保持引流管固定和引流通暢等護(hù)理。密切觀察引流液的量、顏色和性質(zhì),及時(shí)準(zhǔn)確地記錄24 h引流量。協(xié)助患者家屬予以患者定時(shí)翻身、叩背。加強(qiáng)觀察室巡視,發(fā)現(xiàn)反常呼吸等異常情況,及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。做好圍術(shù)期用藥、活動、營養(yǎng)支持,以及正確排痰、深呼吸等常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)。減少骨折處發(fā)生位移、再出血及疼痛加重等風(fēng)險(xiǎn)。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上開展全程康復(fù)護(hù)理干預(yù)。(1)持續(xù)性心理康復(fù)指導(dǎo):患者遭受意外創(chuàng)傷缺乏心理準(zhǔn)備,加之圍術(shù)期疼痛等不適感嚴(yán)重、活動受限,以及對胸腔穿刺閉式引流術(shù)缺乏了解、擔(dān)心治療效果及意外等,易出現(xiàn)焦慮、抑郁、急躁等不良心理,甚至徹夜失眠,嚴(yán)重影響其治療、康復(fù)信心和配合度。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者和家屬溝通,對其意外受傷經(jīng)歷與遭受的傷痛表示理解和同情,營造和諧醫(yī)患?xì)夥?。耐心講解多根肋骨骨折合并血?dú)庑氐南嚓P(guān)知識、胸腔穿刺閉式引流術(shù)的優(yōu)勢、技術(shù)的成熟性,以及各項(xiàng)配合的重要性。術(shù)后多采用安慰和鼓勵(lì)性語言與患者交流,可舉既往術(shù)后成功康復(fù)的案例,幫助患者消除對疾病、治療的恐懼和憂慮,調(diào)整心態(tài),保持充足睡眠,提高康復(fù)信心,以積極樂觀的心情面對治療和術(shù)后康復(fù)[4,7]。(2)個(gè)性化疼痛指導(dǎo):向患者耐心講解不同階段疼痛產(chǎn)生的原因和常用的緩解方法。對術(shù)后因擔(dān)心疼痛畏懼咳嗽者,強(qiáng)調(diào)咳嗽排痰對促進(jìn)肺復(fù)張的重要性。使用胸帶固定骨折斷端,防止骨折再移位以減輕疼痛。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)以手掌適度按壓胸壁緩解疼痛。動態(tài)做好疼痛評估,對輕度疼痛的患者,可指導(dǎo)其通過局部熱敷或聊天、看書、欣賞喜愛的劇目等方式,轉(zhuǎn)移和分散對疼痛的注意力。對疼痛感較重的患者,遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物減輕疼痛。在保持病室清潔安靜的基礎(chǔ)上,適當(dāng)擺放花卉美化環(huán)境,應(yīng)用隔簾為患者營造私密空間,夜間關(guān)閉非照明燈光,減少非必要護(hù)理操作等,提高患者身心舒適度和改善睡眠質(zhì)量[7]。(3)針對性活動康復(fù)指導(dǎo):指導(dǎo)患者在更換衣物、翻身、上下床等活動時(shí),應(yīng)確保引流瓶低于胸壁穿刺置管處[8-9]。提前做好防范意外脫管措施。引流管拔除后,鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者早期適當(dāng)下床活動,以恢復(fù)日常生活的適應(yīng)性和肢體正?；顒庸δ堋５珣?yīng)避免用力咳嗽、提拉重物和劇烈運(yùn)動等,防止病情反復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后臨床指標(biāo):置管引流時(shí)間,視覺模擬評分法(VAS)評分,鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間。VAS評分范圍0～10分。評分越低,表示疼痛越輕。(2)不良情緒狀態(tài)及睡眠質(zhì)量: 采用漢密頓焦慮量表(HAMA) 和漢密頓抑郁量表 (HAMD) 評價(jià)干預(yù)前后患者的焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)。分值越低說明改善效果越好。匹茲堡睡眠質(zhì)量(PSQI)共 9 個(gè)條目,各項(xiàng)分值為0～3 分,總分值0～27分。分值越低表示患者睡眠質(zhì)量越好。(4)并發(fā)癥:胸腔感染、引流管脫出、肺不張等。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后臨床指標(biāo)觀察組患者術(shù)后置管引流時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組,VAS評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2HAMA、HAMD、PSQI評分干預(yù)前2組患者的HAMA、HAMD、PSQI評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組患者的HAMA、HAMD、PSQI評分均較干預(yù)前顯著改善,且觀察組的改善效果優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后2組患者的HAMA、HAMD、PSQI評分比較分)

2.3并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥

3 討論

近年來,隨著交通運(yùn)輸業(yè)的飛速發(fā)展,交通事故增多,致患者多根肋骨骨折合并血?dú)庑氐陌l(fā)生率呈逐年增高趨勢,對于有適應(yīng)證的患者,胸帶固定胸廓、胸腔穿刺閉式引流術(shù)是簡單、有效的急診處理方法之一。由于突然受到創(chuàng)傷,傷后劇烈疼痛和呼吸、行動受限,以及穿刺置管引流術(shù)等,患者在圍術(shù)期易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒,影響其治療和康復(fù)信心、配合度,以及順利康復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道,對圍術(shù)期患者實(shí)施康復(fù)指導(dǎo)能夠幫助患者掌握促進(jìn)恢復(fù)健康的知識和技能,增加自我護(hù)理意識和能力,利于治療依從性的提高和縮短患者康復(fù)時(shí)間[9]。

本研究中,我科對行胸腔穿刺閉式引流術(shù)治療的多根肋骨骨折合并血?dú)庑氐挠^察組患者,圍術(shù)期開展全程康復(fù)護(hù)理,經(jīng)與接受圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理的對照組患者進(jìn)行比較分析,結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后置管引流時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組,術(shù)后VAS評分和并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,干預(yù)后的HAMA、HAMD、PSQI評分均優(yōu)于對照組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了通過全程心理康復(fù)指導(dǎo),可以增加患者對多根肋骨骨折合并血?dú)庑睾托厍淮┐涕]式引流術(shù)的正確認(rèn)識,改善其心理狀態(tài);開展疼痛康復(fù)護(hù)理指導(dǎo),從各個(gè)細(xì)節(jié)注意減少造成術(shù)后疼痛因素的影響度,可最大程度使患者達(dá)到生理及心理的舒適狀態(tài),提高睡眠質(zhì)量,調(diào)動配合治療、護(hù)理的主觀能動性[10]。此外,將全程活動康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)貫穿在患者的整個(gè)康復(fù)治療過程中,不但提高了康復(fù)護(hù)理的針對性、計(jì)劃性與規(guī)范性,保證了胸腔穿刺閉式引流的效果,縮短了引流管引流時(shí)間,還進(jìn)一步降低了術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),為促進(jìn)患者肺部功能恢復(fù)、最終順利康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)[11-12]。本研究樣本量較小,且無法控制相關(guān)混雜變量等[4],對研究結(jié)果有一定影響,尚需今后開展多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述,閉合性多根肋骨骨折合并血?dú)庑匦厍淮┐涕]式引流術(shù)期間,實(shí)施全程康復(fù)護(hù)理,能夠優(yōu)化術(shù)后臨床指標(biāo),改善患者的不良情緒和睡眠質(zhì)量,并可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),值得進(jìn)一步完善和推廣。