任新濤 張松敏 代建伊

河南欒川縣婦幼保健院麻醉科 欒川 471500

有關(guān)研究指出,分娩過程中應(yīng)激反應(yīng)可激活凝血過程,導(dǎo)致產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài),增加產(chǎn)后出血風(fēng)險,威脅產(chǎn)婦生命[1]。因此,對于要求無痛分娩的健康孕產(chǎn)婦,應(yīng)根據(jù)其意愿實施分娩鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)較少的硬膜外鎮(zhèn)痛[2]。以緩解分娩疼痛、縮短產(chǎn)程時間、減輕機體應(yīng)激反應(yīng)、降低分娩風(fēng)險、改善妊娠結(jié)局和凝血功能[3]。本研究擬評價硬膜外自控鎮(zhèn)痛對改善無痛分娩初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局、產(chǎn)程時間、疼痛和焦慮程度,以及凝血功能的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批,產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。選擇2022-01—2022-12擬行無痛分娩的單胎頭位初產(chǎn)婦84例,年齡20～38歲,ASA分級I～Ⅱ級,宮頸口擴張2～3 cm。胎兒未見異常。納入標(biāo)準(zhǔn):符合自然分娩指征,血常規(guī)及心電圖均正常,無高危妊娠因素。排除標(biāo)準(zhǔn):椎管內(nèi)麻醉禁忌證、合并重要臟器功能不全、凝血功能障礙、妊娠期高血壓疾病、子癇前期等并發(fā)癥,以及嚴重精神疾病的產(chǎn)婦。采用隨機數(shù)字表法分為硬膜外自控鎮(zhèn)痛組(觀察組)和未實施硬膜外自控鎮(zhèn)痛組(常規(guī)組),各42例。

1.2方法常規(guī)組按產(chǎn)科常規(guī)處理,不進行無痛分娩。觀察組采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛:宮口開至2～3 cm時入室待產(chǎn),監(jiān)測HR、BP、ECG、SpO2。吸氧,建立靜脈通路,置入18 G留置針,輸注平衡液量6 mL/kg。取左側(cè)臥位,屈髖屈膝,以L2～3為穿刺點,常規(guī)消毒、鋪巾。局麻下實施硬膜外穿刺,穿刺成功后向頭側(cè)方向置入4 cm硬膜外導(dǎo)管。以滴水法確認硬膜外腔無誤后,改平臥位,注入2%利多卡因(批號:H20044620,華北制藥)4 mL,觀察5 min無脊麻后連接鎮(zhèn)痛泵。舒芬太尼(批號:H20054171,宜昌人福藥業(yè))20 μg +羅哌卡因(批號:H20183152,瑞陽制藥)10 mL,單次追加注入8 mL,8～10 mL/h速度維持。宮口全開或近似全開時停止給藥。分娩過程中出現(xiàn)異常情況可轉(zhuǎn)為器械助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)妊娠結(jié)局:順產(chǎn)、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。(2)2組第1、2、3產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間。(3)以視覺模擬疼痛評分法(VAS)、視覺模擬焦慮評分法(VAS-A)評估疼痛、焦慮程度:VAS、VAS-A總分均為10分,分值與疼痛、焦慮程度呈正相關(guān)。(4)第1、2、3產(chǎn)程取3 mL靜脈血,以全自動血凝分析儀(型號:XL3200C,濟南童鑫生物科技有限公司)測定凝血功能:凝血酶原時間(TT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組產(chǎn)婦的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組產(chǎn)婦的基線資料比較

2.2妊娠結(jié)局2組順產(chǎn)、器械助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.3產(chǎn)程時間觀察組產(chǎn)婦第1產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間短于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組第2、3產(chǎn)程時間雖短于常規(guī)組,但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

2.4疼痛、焦慮程度第1、2、3產(chǎn)程,觀察組產(chǎn)婦的VAS、VAS-A評分均低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦各產(chǎn)程的VAS、VAS-A評分比較分)

2.5凝血功能第1、2、3產(chǎn)程,觀察組產(chǎn)婦的PT、APTT長于常規(guī)組,FIB水平低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組產(chǎn)婦各產(chǎn)程的凝血功能指標(biāo)比較

3 討論

分娩疼痛可引起孕產(chǎn)婦躁動、心動過速、血壓升高,以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)而影響產(chǎn)程順利進行。如何有效緩解分娩疼痛,減輕孕產(chǎn)婦心理應(yīng)激,是當(dāng)前產(chǎn)科臨床的主要研究方向。相關(guān)研究表明,與非硬膜外鎮(zhèn)痛(吸入麻醉鎮(zhèn)痛、靜脈阿片類藥物)和無鎮(zhèn)痛分娩比較,硬膜外自控鎮(zhèn)痛在兼顧母嬰安全的同時,能有效減輕分娩疼痛[4]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛中羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼可產(chǎn)生良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效果,能減少麻醉藥物劑量、降低運動神經(jīng)阻滯和不良反應(yīng),對產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)具有積極意義[5]。

本研究選取擬行無痛分娩的單胎頭位初產(chǎn)婦84例,采用隨機數(shù)字表法分為2組,觀察組采取硬膜外自控鎮(zhèn)痛,常規(guī)組未實施硬膜外自控鎮(zhèn)痛。經(jīng)對照分析,結(jié)果顯示,2組順產(chǎn)、器械助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與幸澤艇等[6]的研究結(jié)果存在差異,這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究中,觀察組第1、2、3產(chǎn)程的VAS、VAS-A評分均低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明硬膜外自控鎮(zhèn)痛能有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛,減輕心理應(yīng)激。其原因與羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼能起到快速、持久鎮(zhèn)痛效果,以及可降低運動神經(jīng)阻滯程度有關(guān)。此外,觀察組第1產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間短于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明硬膜外自控鎮(zhèn)痛能縮短產(chǎn)程時間。因為過度疼痛可導(dǎo)致子宮持續(xù)性收縮,羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼能起到良好協(xié)同鎮(zhèn)痛作用,可松弛子宮平滑肌纖維,防止子宮平滑肌自發(fā)性收縮,從而縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程;并通過作用于交感-腎上腺髓質(zhì)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng),抑制應(yīng)激激素表達,從而減少兒茶酚胺合成量,調(diào)節(jié)雌激素水平,改善分娩順應(yīng)性[7]。此外,在實施硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛時,應(yīng)重視麻醉藥物濃度及孕產(chǎn)婦的年齡等因素。

分娩疼痛可引起組織缺血、缺氧及損傷,導(dǎo)致多種組織因子生成,且可損傷血細胞,釋放大量促凝活性物質(zhì),激活纖溶功能,引發(fā)原發(fā)性纖溶亢進[8-9]。PT、APTT、FIB是反映凝血功能的常用指標(biāo),PT、APTT縮短預(yù)示著有血液高凝狀態(tài)和血栓形成傾向。研究表明,FIB水平升高可促進血液高凝狀態(tài)及血栓形成,其作為凝血酶作用底物,增高往往是非特異性[10]。本研究數(shù)據(jù)顯示,第1、2、3產(chǎn)程,觀察組產(chǎn)婦的PT、APTT長于常規(guī)組,FIB水平低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示硬膜外自控鎮(zhèn)痛能減輕產(chǎn)婦的血液高凝狀態(tài),這對降低產(chǎn)后出血風(fēng)險具有積極意義。其原因為分娩疼痛所引起應(yīng)激反應(yīng)可損傷血管內(nèi)皮,釋放大量凝血活酶,促進凝血,表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。硬膜外自控鎮(zhèn)痛能有效緩解分娩疼痛,抑制應(yīng)激反應(yīng),進而減輕血管內(nèi)皮損傷,改善血液高凝狀態(tài)。

綜上所述,硬膜外自控鎮(zhèn)痛能有效縮短無痛分娩初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間,緩解分娩疼痛,減輕心理應(yīng)激,改善血液高凝狀態(tài)。但本研究樣本量過小,僅通過評估第1、2、3產(chǎn)程凝血功能指標(biāo)變化情況不夠全面,有待進行更為深入的研究予以證實。