周繼學(xué)

河南南陽市骨科醫(yī)院手外一科 南陽 473000

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨傷科、手外科的一種常見疾病,亦是老年患者常見的骨折類型之一,多因跌倒后腕部著地導(dǎo)致。由于老年患者常合并骨質(zhì)疏松,加之橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,治療難度較大,處理不當(dāng)可嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能順利恢復(fù)和生活質(zhì)量[1-2]。手法復(fù)位石膏、夾板或支具外固定和鎖定鋼板內(nèi)固定均為臨床常用干預(yù)手段[3]。本研究回顧性分析收治的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床和隨訪資料,以比較手法復(fù)位小夾板固定和切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定的臨床效果,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-10—2022-05本院收治的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)外傷史、X線攝片及骨密度檢測(cè)明確診斷。(2)單側(cè)及新鮮性骨折。(3)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。(2)開放性、陳舊性及病理性骨折,以及合并其他部位骨折者。(3)合并患肢肌腱、神經(jīng)、血管嚴(yán)重?fù)p傷需行手術(shù)治療者。共納入62例患者,根據(jù)不同治療方式分為手法復(fù)位小夾板固定組(小夾板組,30例)和切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定組(鋼板組,32例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法小夾板組:局部麻醉,患者取平臥位,患肢外展,手背朝上,近端助手雙手握患肢前臂近端肘關(guān)節(jié)部,肘關(guān)節(jié)屈曲 90°位。前臂處于旋前位。遠(yuǎn)端助手將腕關(guān)節(jié)握住進(jìn)行拔伸牽引10 min左右。待嵌插或重疊移位矯正后,術(shù)者根據(jù)骨折遠(yuǎn)端橈移或背移,雙手握住骨折近端向橈側(cè)或背側(cè)推擠。遠(yuǎn)端助手在牽引用力時(shí)將腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)或掌側(cè)屈盡量偏移,以糾正骨折橈移或背移和恢復(fù)尺傾角或掌傾角。如骨折波及關(guān)節(jié)面,則兩助手對(duì)向牽引時(shí),術(shù)者雙手握住骨折處輕輕晃動(dòng)將關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。視骨折類型應(yīng)用紗布制成壓墊配合夾板及繃帶條進(jìn)行固定。患肢在牽引狀態(tài)下用橈骨遠(yuǎn)端骨折夾板固定,然后置中立板將前臂固定中立位。三角巾懸吊患者于胸前制動(dòng)。X線片復(fù)查復(fù)位效果[4-5]。鋼板組:患者取仰臥位,患肢外展位,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。經(jīng)橈骨側(cè)腕屈肌行5 cm長的 S形切口,逐層切開皮膚、皮下及深筋膜,鈍性分離牽開橈側(cè)腕屈肌,顯露旋前方肌并縱向切開旋前方肌,顯露橈骨遠(yuǎn)端骨折。直視下復(fù)位骨折,恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、掌傾角及尺偏角,應(yīng)用1～2枚克氏針臨時(shí)固定,橈骨遠(yuǎn)端前方使用加壓鋼板鎖定,透視確定骨折復(fù)位及鋼板位置滿意后螺絲固定,拔除克氏針,修復(fù)旋前方肌,沖洗切口并逐層縫合[6]。治療后根據(jù)X線等影像學(xué)復(fù)查情況患者適時(shí)開展手指及腕關(guān)節(jié)被、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。2組患者術(shù)后均獲隨訪6～8個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)(1)骨折愈合時(shí)間和治療前及末次隨訪時(shí)的骨折解剖復(fù)位資料:掌傾角、橈骨高、尺偏角等骨折解剖復(fù)位狀況。(2)末次隨訪時(shí),采用 Cooney-werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)治療效果: 90～100 分為優(yōu),80～89 分為良,65～79 分為中,<65 分為差。(3)隨訪期間的并發(fā)癥:神經(jīng)或肌腱損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

2 結(jié)果

2.1骨折愈合時(shí)間及治療前后骨折解剖復(fù)位狀況鋼板組骨折愈合時(shí)間長于小夾板組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前2組患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)2組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨高度均較術(shù)前顯著改善,且鋼板組的改善程度優(yōu)于小夾板組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者骨折愈合時(shí)間及治療前后骨折解剖復(fù)位資料比較

2.2腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率2組患者腕關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。隨訪期間鋼板組患者發(fā)生神經(jīng)或肌腱損傷1例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例、其他1例,并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%;小夾板組分別為2例、1例、1例和13.33%。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較

3 討 論

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者多見于低能量損傷,同時(shí)盡量達(dá)到骨折解剖復(fù)位與固定牢靠是其獲得理想治療效果、最大程度避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,以及恢復(fù)手部功能的重要保證。

本研究結(jié)果顯示:行手法復(fù)位小夾板固定治療患者術(shù)后骨折愈合更快,而接受切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)患者的骨折解剖復(fù)位更理想。其原因在于:(1)手法復(fù)位小夾板固定利用可調(diào)節(jié)小夾板松緊度的優(yōu)勢(shì),可根據(jù)患肢腫脹程度逐步消退程度適時(shí)對(duì)其松緊度進(jìn)行調(diào)整,減少患肢腫脹對(duì)血運(yùn)的不利影響,有助于提高臨床治療效果。(2)小夾板對(duì)腕關(guān)節(jié)固定屬于不完全固定,在骨折愈合期間也需要保持骨折端相對(duì)穩(wěn)定等前提下,腕關(guān)節(jié)輕度活動(dòng),以及手部正常抓握,局部肌肉收縮時(shí)骨折斷端能夠相互縱向擠壓而產(chǎn)生“微動(dòng)”效應(yīng),從而促進(jìn)骨痂生長和符合“動(dòng)靜結(jié)合”等干預(yù)原則。(3)與手術(shù)治療比較,小夾板固定能夠避免神經(jīng)、血管的再次損傷,促進(jìn)骨折愈合和減輕患者痛苦,降低關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6-7]。(4)切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)可達(dá)到良好復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定,避免骨折復(fù)位后發(fā)生再移位及持久維持關(guān)節(jié)面平整,有利于骨折獲得解剖復(fù)位。但手術(shù)中對(duì)骨膜具有一定損傷,影響骨折的愈合[8]。

雖然手法復(fù)位小夾板固定不能達(dá)到良好的解剖復(fù)位,但由于老年患者身體機(jī)能衰弱,不能承受或者不愿意做手術(shù);腕關(guān)節(jié)又屬非負(fù)重關(guān)節(jié),活動(dòng)范圍局部受限時(shí)對(duì)患者的日常生活無明顯影響;加之小夾板固定操作具有簡單、患者痛苦程度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)勢(shì)。故手法復(fù)位小夾板固定仍不失為合并基礎(chǔ)疾病多、對(duì)腕關(guān)節(jié)功能要求不高等老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的一種理想干預(yù)措施[9]。臨床可根據(jù)患者意愿、經(jīng)濟(jì)條件及骨折類型等因素合理選擇治療方法。