陳素芳

河南滑縣人民醫(yī)院胸外科 滑縣 456400

肺癌是常見的呼吸道惡性腫瘤之一,近年來隨著低劑量螺旋CT對早期肺癌篩查的普及,肺癌的早期診斷率隨之提高。根治性手術是治療早期肺癌最重要的治療方式[1]。與傳統(tǒng)開胸手術比較,胸腔鏡肺葉切除術具有微創(chuàng)性好、恢復快、安全性高等優(yōu)點,目前已在臨床廣泛開展[2]。但手術作為一種應激源,可對患者帶來一系列生理、心理應激反應,不利于術后早期順利康復?？焖倏祻屯饪?fast track surgery,FTS)護理模式是指在圍術期采取一系列有循證醫(yī)學依據(jù)的干預措施,其核心目標是降低患者的創(chuàng)傷及應激程度,加速術后康復進程。本研究旨在探討FTS-CNP模式應用于胸腔鏡肺癌手術圍術期的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。選取2019-01—2022-05我院行胸腔鏡肺癌根治術的62例患者。納入標準:(1)經(jīng)胸部低劑量螺旋CT及纖維支氣管鏡活檢確診為非小細胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC),臨床TNM分期Ⅰ～Ⅱ期,符合胸腔鏡肺癌根治術指征[3],并經(jīng)術后病理學檢查證實。(2)治療依從性正常者。排除標準:(1)合并重要臟器功能不全和凝血、免疫等功能異常,以及其他惡性腫瘤者。(2)術前接受放、化療者。隨機分為FTS組和對照組,各31例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2方法2組均在雙腔氣管插管、靜吸復合麻醉下實施全胸腔鏡肺癌根治手術,具體手術方法參考文獻[4]。對照組:常規(guī)做好術前康復教育,告知手術室環(huán)境、術前準備事項、麻醉方法、手術流程、術后疼痛管理、呼吸功能鍛煉、術后活動等康復過程,并解答患者提出的問題。針對不同患者存在的不同心理給予針對性疏導。術前晚灌腸1次,術前12 h禁食、6 h禁飲。術中常規(guī)做好保溫護理,對輸入液體量不做限制。術后12 h禁食、禁飲,恢復排氣后,可少量進流質(zhì)飲食。配合麻醉師應用鎮(zhèn)痛泵止痛48 h。胸腔引流管無漏氣,引流量<100 mL/d,胸片示肺基本復張(<20%肺壓縮)可拔除。術后72 h拔除尿管,鼓勵患者早期離床鍛煉。FTS組[5-6]:做好術前宣教,詳細介紹FTS的意義、流程及配合事項。術前6 h禁食,4 h 禁飲,術前2 h口服溫糖水或溫米湯300 mL左右。術前不行腸道準備。在指導其開展深呼吸和有效咳嗽等基礎上,結合檢查結果評估患者的呼吸功能,制定呼吸功能鍛煉計劃,每日指導并督促患者使用呼吸功能鍛煉器開展相應呼吸功能的康復訓練。術前60 min肌注酮咯酸氨丁三醇30 mg超前鎮(zhèn)痛。術中應用保溫毯覆蓋非手術區(qū)域,對靜脈輸液、沖洗液或輸注的血液提前加溫至適宜溫度備用,維持患者的核心體溫在36.0℃～36.5℃。手術時間>3 h時,追加抗生素1次。采用目標導向液體治療,嚴格控制補液的速度和量。術后采用視覺模擬評分法(VAS)評分[7]評估疼痛情況,VAS 評分>3分時,遵醫(yī)囑給予多模式鎮(zhèn)痛方案。麻醉清醒后可予以口香糖咀嚼,促進腸蠕動,術后2 h后無異常后可少量飲水及流質(zhì)飲食,術后第1天可開始口服或鼻飼管進食,逐步恢復正常清淡普食。術后6～24 h 拔除尿管,如患者肺復張情況良好、胸管無漏氣,且24 h引流液<300 mL時,可拔除胸腔引流管。術后患者生命體征平穩(wěn)后,指導其開展有效呼吸和咳嗽,并在床上行簡單肘關節(jié)屈伸、腕關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動或主動訓練。術后6～24 h配合醫(yī)生根據(jù)患者的生命體征、意識、引流情況、疼痛程度評估患者下床活動能力。在做好安全防護的前提下協(xié)助患者早期離床鍛煉。

1.3觀察指標(1)術后臨床指標:下床活動時間、胸腔引流管留置時間、住院時間和住院費用。(2)采用VAS評分評價術后48 h、72 h患者的疼痛程度:用0～10分表示,0分表示無痛,10分表示劇痛。檢測CRP水平。(3)術后并發(fā)癥:肺部漏氣、肺部感染、心律失常、低氧血癥。

2 結果

2.1術后臨床指標和住院費用FTS組患者術后下床活動時間、胸腔引流管留置時間和住院時間均短于對照組,住院費用少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后臨床指標和住院費用比較

2.2術后VAS評分及CRP水平FTS組術后48 h、72 h的VAS評分,以及CRP 水平明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后不同時間點VAS評分及CRP水平比較

2.3術后并發(fā)癥FTS組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

FTS核心是減少機體的生理、心理應激反應而采取的一系列有循證醫(yī)學論證的優(yōu)化措施。目前已廣泛應用于胃腸外科、泌尿外科、婦科、骨科、整形外科等領域,并成為一種有效的護理模式[8]。有研究結果發(fā)現(xiàn),FTS同樣適合于胸腔鏡肺切除術,并可安全、有效地加快患者術后康復,改善預后,其效果遠遠超過傳統(tǒng)臨床路徑[9]。

本研究中對FTS組患者按照FTS模式進行管理,通過加強術前FTS專項宣教和針對性心理護理,提高患者對FTS的客觀認知度和配合度。術前不常規(guī)行胃腸準備和圍術期縮短禁食時間,能夠降低患者水、電解質(zhì)代謝紊亂風險,加速術后胃腸道功能的恢復,以及消除因長時間禁飲食引起的胰島素抵抗對術后順利恢復的影響。指導患者使用深呼吸訓練器提高肺泡有效通氣量和攝氧能力,可改善患者的呼吸功能、防止術后低氧血癥發(fā)生風險[10]。術中加強保暖工作,能減少因低體溫引發(fā)的凝血功能障礙、免疫功能下降,以及冷刺激對血流動力學的不良影響。此外,充分術后鎮(zhèn)痛、早期拔除胸腔引流管和尿管等,均有利于患者術后早期下床活動,預防下肢深靜脈血栓形成和呼吸道感染等并發(fā)癥,并可緩解術后疲勞和睡眠障礙[11]。協(xié)助患者早期離床鍛煉,開展深呼吸和有效咳嗽、咳痰,可促進肺復張,以便早期拔除胸腔引流管,避免胸管刺激肋間神經(jīng)而引發(fā)的疼痛,提高其舒適度,進而減少住院時間和住院費用。經(jīng)與對照組比較,結果顯示,FTS組患者術后下床時間、胸腔引流管留置時間和住院時間均短于對照組,術后48 h、72 h的VAS評分及CRP水平均明顯低于對照組,且住院費用和并發(fā)癥更少,差異均有統(tǒng)計學意義。證實了FTS應用于胸腔鏡肺癌根治術的良好效果和安全性。

需要注意的是FTS涉及多個專業(yè),需要相關專業(yè)的醫(yī)護人員參與和患者及其家屬的配合,故應不斷地整合循證醫(yī)學證據(jù)的研究成果,培養(yǎng)專業(yè)的FTS團隊,并加強各個專業(yè)、醫(yī)護人員,以及患者及其家屬間的協(xié)調(diào)和合作[12]。

綜上所述,FTS應用于胸腔鏡肺癌根治術圍手術期,能有效緩解患者術后疼痛程度,減輕手術應激反應,降低術后并發(fā)癥風險,加快康復進程,而且可節(jié)省治療費用。