候瑞

河南省第二人民醫(yī)院外科 鄭州 450000

急性闌尾炎是普外科常見(jiàn)的一種急腹癥,絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診,應(yīng)早期實(shí)施闌尾切除術(shù),腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后術(shù)恢復(fù)快、切口美容效果好等優(yōu)勢(shì),已在臨床廣泛開(kāi)展,并成為急性闌尾炎的首選治療方法[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)中闌尾殘端的處理是LA的手術(shù)關(guān)鍵步驟且存在應(yīng)用分歧[3]。本研究擬通過(guò)病例對(duì)照分析,以探討不同闌尾炎殘端處理方法的臨床應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2021-02—2022-06在我院行LA治療的急性闌尾炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查,以及腹部超聲檢查明確診斷,且符合LA指征。(2)均由同一組醫(yī)生順利完成LA,并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重心腦血管等全身基礎(chǔ)疾病及血液等系統(tǒng)疾病者。(2)手術(shù)或麻醉耐受性差者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的急性闌尾炎患者72例,根據(jù)術(shù)中闌尾殘端處理方式分為Hem-o-lok夾閉組和絲線結(jié)扎荷包包埋組,每組36例?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2方法氣管插管全身麻醉,患者取平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。采用三孔法實(shí)施LA。臍上緣做1.0 cm的弧形切口,穿刺建立CO2氣腹,壓力維持12～14 mmHg (1 mm Hg=0.133 kPa)。穿刺 10 mm Trocar及置入30°腹腔鏡探查腹腔。經(jīng)臍下正中 5.0 cm處或左下腹處置入10 mm Trocar作為主操作孔,經(jīng)恥骨聯(lián)合與臍連線下 1/3 置入 5 mm Trocar作為副操作孔。調(diào)整患者呈頭低腳高左側(cè)臥位,充分暴露闌尾,超聲刀處理闌尾系膜血管直至根部。Hem-o-lok夾閉組于闌尾根部使用 Hem-o-lok夾雙重夾閉,夾閉上方約0.3 cm處超聲刀切斷闌尾,電灼闌尾殘端黏膜。聯(lián)合包埋組用4號(hào)絲線雙重結(jié)扎闌尾根部。用 3-0 可吸收縫線經(jīng)回盲部結(jié)腸漿肌層荷包縫合一周。切斷闌尾,殘端黏膜電灼后荷包包埋。切除的闌尾放入標(biāo)本袋中經(jīng)臍孔取出。徹底止血后腹腔應(yīng)用生理鹽水沖洗,根據(jù)術(shù)中情況決定是否置管引流。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、腹部體征,以及切口和引流情況,做好常規(guī)抗感染等處理[4-6]。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。(2)術(shù)后腹腔殘余膿腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)2組手術(shù)過(guò)程順利,未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。Hem-o-lok夾閉組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間均短于絲線結(jié)扎荷包包埋組,術(shù)中出血量少于絲線結(jié)扎荷包包埋組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。絲線結(jié)扎荷包包埋組住院費(fèi)用低于Hem-o-lok夾閉組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥總發(fā)生率

3 討論

LA術(shù)中闌尾殘端的處理是否妥當(dāng)與術(shù)后腸漏、腹腔膿腫等形成關(guān)系密切。一旦因處理不當(dāng)發(fā)生上述不良后果,輕者延長(zhǎng)患者出院時(shí)間、增加治療負(fù)擔(dān),重者可引發(fā)彌漫性化膿性腹膜炎而威脅患者的生命安全[7]。目前,LA術(shù)中常用的處理闌尾殘端的方式包括絲線結(jié)扎、He-mo-lok夾閉、鈦夾、切割閉合器、圈套器結(jié)扎,以及荷包縫合包埋殘端等方式。其中切割閉合器具有操作簡(jiǎn)便、明顯縮短手術(shù)時(shí)間、適用范圍廣等優(yōu)勢(shì)。但切割閉合器價(jià)格昂貴,使其廣泛應(yīng)用受到較大限制。鈦夾價(jià)格低廉,但因不被人體吸收、易引起異物反應(yīng);而且術(shù)后若患者需行 CT、MRI 等影像學(xué)檢查時(shí),多數(shù)鈦夾會(huì)出現(xiàn)高密度偽影,影響對(duì)周?chē)c管的影像觀察,給臨床診斷帶來(lái)不便。圈套器結(jié)扎費(fèi)用相對(duì)較低,但對(duì)于闌尾根部炎癥嚴(yán)重或者壞疽等患者應(yīng)避免應(yīng)用。

本研究通過(guò)病例對(duì)照分析比較了LA術(shù)中采用Hem-o-lok夾雙重夾閉闌尾殘端和絲線雙重結(jié)扎闌尾根部,荷包包埋殘端的臨床效果。結(jié)果顯示:與絲線結(jié)扎荷包包埋組比較,Hem-o-lok夾閉組患者的住院時(shí)間較短、住院費(fèi)用較多,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且Hem-o-lok夾閉組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間均短于絲線結(jié)扎荷包包埋組,術(shù)中出血量少于絲線結(jié)扎荷包包埋組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明2種處理方法均安全有效,其中Hem-o-lok夾夾閉可縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量,有利于促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)和縮短住院時(shí)間。而絲線結(jié)扎荷包縫合包埋術(shù)則可一定程度減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其原因在于:(1)Hem-o-lok夾是不可吸收的高分子材料,具有一體化安全扣鎖、弓形釘腿、彈性合頁(yè)、防滑齒等獨(dú)特設(shè)計(jì),伸縮靈活且結(jié)扎范圍廣,夾閉闌尾根部快速和牢固,能夠減少傳統(tǒng)絲線結(jié)扎、縫合等方法的時(shí)間和出血等[7],促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)。此外,與金屬夾比較,因具有更好的人體組織相容性和耐受性,故對(duì)以后的CT和MRI 檢查影響更小[8-9]。(2)絲線結(jié)扎荷包包埋法的安全性較好,能夠有效減少闌尾殘端漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但在腹腔鏡下進(jìn)行結(jié)扎、縫合操作,有一定困難,手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),需要術(shù)者有熟練的腹腔鏡下結(jié)扎、縫合技巧,尤其初學(xué)者打結(jié)容易松脫,需重新打結(jié),延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。

需要注意的是:對(duì)于闌尾根部明顯炎性水腫增粗(>1.0 cm)、根部壞疽穿孔的患者,或回盲部腸壁存在嚴(yán)重水腫等情況下,不適宜行闌尾根部結(jié)扎、回盲部縫合荷包包埋。因在結(jié)扎、荷包縫合包埋過(guò)程中有可能使闌尾根部及盲腸壁全層切割撕裂,而增加腸漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。應(yīng)選擇較大型號(hào)Hem- o- lok夾處理,以避免因鎖扣困難,反復(fù)夾閉而導(dǎo)致組織損傷,或者夾閉不全引發(fā)闌尾殘端漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。

綜上所述,LA術(shù)中闌尾殘端采用Hem-o-lok夾閉和絲線結(jié)扎荷包包埋方式均安全有效;但Hem-o-lok夾閉具有操作簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少,以及促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。應(yīng)根據(jù)患者病情、經(jīng)濟(jì)條件和術(shù)者自身技術(shù)經(jīng)驗(yàn)等全面評(píng)估,合理選擇處理方式。