王躍輝

河南寶豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 寶豐 467400

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemrrhage,HICH)是臨床常見的急危重疾病,具有發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、致殘率和致死率高的特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國HICH的發(fā)病率為159/10萬,且有逐年升高趨勢(shì)[1],其中基底節(jié)區(qū)域是HICH最為常見的位置,約占70%。對(duì)于血量>30 mL的患者,應(yīng)給予外科手術(shù)干預(yù),血腫清除術(shù)可減輕血腫對(duì)正常腦組織的繼發(fā)性損害、降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),以及改善患者的預(yù)后[2]。本研究回顧分析行顯微鏡下血腫清除術(shù)的54例基底節(jié)區(qū)HICH患者的臨床資料,以比較冠狀縫前經(jīng)額中回入路和經(jīng)側(cè)裂前點(diǎn)-島葉入路血腫清除術(shù)的效果,為臨床選擇適宜的手術(shù)入路提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-07—2022-06我院神經(jīng)外科行顯微鏡下血腫清除術(shù)的基底節(jié)區(qū)HICH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 有明確的高血壓病史,臨床表現(xiàn)及CT掃描結(jié)果均符合有關(guān)基底節(jié)區(qū)HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn);按多田公式計(jì)算,出血量30～60 mL[3],中線移位≥1.5 cm。(2) GCS評(píng)分6～12分,手術(shù)距出血時(shí)間<6 h,未并發(fā)腦疝。(3)心、肺及肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)外傷、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致的腦出血。(2)正在接受抗凝治療、血友病、血小板<100×109/L,以及凝血功能明顯異常的患者。(3)入院時(shí)深度昏迷,雙側(cè)瞳孔散大,生命體征不平穩(wěn),或術(shù)后72 h內(nèi)因消化道出血、急性心肺功能不全等并發(fā)癥死亡的患者。共納入54例患者,根據(jù)手術(shù)入路分為冠狀縫前經(jīng)額中回入路組(觀察組)和經(jīng)側(cè)裂前點(diǎn)-島葉入路組(對(duì)照組),各27例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。所有患者及其家屬均知情同意。

表1 2 組患者的基線資料比較

1.2方法全麻,患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。觀察組采用冠狀縫前經(jīng)額入路:標(biāo)記矢狀縫(頭顱正中線)及冠狀縫(眉間向后正中線9 cm點(diǎn)與顴弓中點(diǎn)垂直上4 cm點(diǎn)的連線)。緊鄰冠狀縫前,旁開中線3 cm 為中心做“U” 形切口,切口內(nèi)緣沿中線。依次切開頭皮、帽狀腱膜、骨膜,自骨膜下游離皮瓣5～6 cm,皮瓣翻向額部,辨別冠狀縫。在冠狀縫前1 cm做直徑 4～5 cm的骨窗,骨窗內(nèi)側(cè)緣離矢狀竇約1 cm?；⌒渭糸_硬膜并翻向中線,顯露額中回。顯微鏡下經(jīng)額中回做皮層造瘺進(jìn)入血腫腔,清除血腫[4]。對(duì)照組經(jīng)側(cè)裂前點(diǎn)-島葉入路;頭向?qū)?cè)偏斜45°。取自耳屏前約1cm、顴弓上緣垂直向上達(dá)頂結(jié)節(jié)水平弧形向前靠近中線,止于發(fā)跡內(nèi)緣切口(可酌情向頂顳部方向擴(kuò)大)。切開頭皮,自顳淺筋膜、帽狀腱膜下層分離皮下組織至顳肌前1/4時(shí),緊貼顳淺筋膜深層游離,連同帽狀腱膜和頭皮一起向前翻轉(zhuǎn)(防止面神經(jīng)額支損傷),直至額骨顴弓。切開顳肌、筋膜及骨膜并向顳部牽開,顯露額骨顴突以及圍繞翼點(diǎn)的額顳蝶頂骨。顱骨鉆孔,以翼點(diǎn)為中心做骨瓣。咬除蝶骨嵴、顳骨鱗部,擴(kuò)大骨窗,做直徑約4～5 cm骨瓣。環(huán)繞外側(cè)裂半圓形剪開硬腦膜,顯露外側(cè)裂。進(jìn)入血腫腔,清除血腫[5]。2組術(shù)后均加強(qiáng)血壓控制,防治應(yīng)激性潰瘍出血、吸入性肺炎等,注意維護(hù)心、腎功能及水電解質(zhì)平衡,盡早實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持等。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)術(shù)后3～6 h復(fù)查頭顱CT,統(tǒng)計(jì)血腫清除率。(2)術(shù)后隨訪 6個(gè)月,末次隨訪時(shí)參考日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)[6]評(píng)價(jià)患者的日常生活能力:總分為100分。評(píng)分越高提示患者日常生活能力越好。

2 結(jié)果

2.1血腫清除率術(shù)后3～6 h復(fù)查頭顱CT,觀察組21例(77.78%)患者的血腫清除率≥90%,6例(22.22%)血腫清除率<90%;對(duì)照組13例(48.15%)患者的血腫清除率≥90%,14例(51.85)血腫清除率<90%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.86P<0.05)。

2.2日常生活能力手術(shù)前,2組患者的ADL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí),2組患者的ADL評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,其中觀察組患者的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的日常生活能力ADL評(píng)分比較分)

3 討論

對(duì)基底節(jié)區(qū)HICH患者實(shí)施血腫清除術(shù)的手術(shù)方法和入路有多種,其中顯微鏡下小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)操作簡單,可利用腦部自然解剖間隙有效清除血腫,緩解占位效應(yīng),改善腦水腫癥狀[7];賀崇欣等[8]采用翼點(diǎn)入路經(jīng)側(cè)裂顯微術(shù)聯(lián)合DCH術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH,通過腦組織的自然間隙清除血腫,可優(yōu)化手術(shù)指標(biāo),調(diào)節(jié)神經(jīng)功能,改善血清相關(guān)因子水平。

本研究對(duì)內(nèi)囊前型及中心型血腫基底節(jié)區(qū)HICH患者分別采用冠狀縫前經(jīng)額中回入路和經(jīng)側(cè)裂前點(diǎn)-島葉入路清除血腫。通過病例對(duì)照分析,結(jié)果顯示,術(shù)后3～6 h復(fù)查頭顱CT,冠狀縫前經(jīng)額中回入路血腫清除術(shù)的血腫清除率和末次隨訪時(shí)患者的日常生活能力ADL評(píng)分,均顯著優(yōu)于經(jīng)側(cè)裂前點(diǎn)-島葉入路的患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其主要原因在于:(1)對(duì)上下徑長的柱狀或前后徑長的餅狀血腫,血腫向額頂葉發(fā)展,血腫大部分位于冠狀縫前。采用冠狀縫前經(jīng)額中回入路,手術(shù)路徑與血腫長軸平行,無需大范圍牽拉腦組織,可避開側(cè)裂血管、基底節(jié)區(qū)的重要血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu),損傷較小;且血腫顯露更清晰,尤其容易清除破入腦室內(nèi)的積血。(2)在清除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的同時(shí),也清除了腦室系統(tǒng)的積血,有利于及時(shí)解除腦積水。(3)不需要分離側(cè)裂,故手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后并發(fā)癥較少等。(4) 經(jīng)側(cè)裂前點(diǎn)-島葉入路實(shí)施血腫清除術(shù)需要分離側(cè)裂中淺靜脈及大腦中動(dòng)脈M2～M3段達(dá)島葉,側(cè)裂不易分離,切口不易擴(kuò)大,分離側(cè)裂需耗費(fèi)一定時(shí)間,手術(shù)時(shí)間較長。加之基底節(jié)區(qū)血腫大多呈上下長徑的柱狀或前后徑較長的餅狀,故對(duì)于頂部或后部血腫不易顯露,術(shù)中需對(duì)腦組織較大范圍牽拉。不但易發(fā)生血腫殘留,側(cè)裂靜脈或動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥,而且術(shù)后腦缺血和水腫風(fēng)險(xiǎn)高,嚴(yán)重影響術(shù)后患者的日常生活能力[9]。

近年來,隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,更多臨床報(bào)道[10-11]顯示神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH已取得良好的效果,為基底節(jié)區(qū)HICH患者最大受益提供了又一個(gè)理想的治療手段。

綜上所述,對(duì)于基底節(jié)區(qū)HICH患者,顯微鏡下冠狀縫前經(jīng)額中回入路的血腫清除率及術(shù)后患者的日常生活能力ADL量表評(píng)分均優(yōu)于經(jīng)側(cè)裂前點(diǎn)-島葉入路,值得進(jìn)一步研究和推廣。

本次研究樣本量較少,隨訪時(shí)間有限,混雜因素剔除不全,且臨床尚未就相關(guān)術(shù)式選擇及應(yīng)用效果等達(dá)成共識(shí),今后有待進(jìn)一步完善循證醫(yī)學(xué)證據(jù),從而為臨床提供更為客觀的參考依據(jù)。