程麗芳

河南濮陽縣人民醫(yī)院普外科 濮陽 457100

甲狀腺癌是臨床最常見的甲狀腺實(shí)體惡性腫瘤,其中乳頭狀癌和濾泡狀腺癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC),約占成人甲狀腺癌的90%以上[1]。目前,DTC的手術(shù)方式主要有常規(guī)開放甲狀腺手術(shù)、頸部無瘢痕腔鏡手術(shù)和Miccoli腔鏡輔助下手術(shù)(改良Miccoli),無論采取何種術(shù)式,最小手術(shù)范圍為患側(cè)腺葉切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃已基本達(dá)成共識(shí)[2]。本研究通過對60例行患側(cè)腺葉切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的DTC患者的臨床資料進(jìn)行分析,探討改良Miccoli手術(shù)對DTC患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-10我院行患側(cè)腺葉切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的60例DTC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)術(shù)前超聲、CT、甲狀腺細(xì)針穿刺活檢,以及術(shù)中冰凍切片和術(shù)后病理檢查結(jié)果確診為單側(cè)DTC。臨床分期Ⅰ～Ⅱ期。(2)年齡<55歲的初次手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全及血液系統(tǒng)功能障礙者。(2)臨床和隨訪資料不完整和治療依從性差的患者。按照手術(shù)方法不同分為改良Miccoli手術(shù)組(觀察組)和常規(guī)開放甲狀腺手術(shù)組(對照組),每組30例,2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[3-4]氣管插管全麻,患者仰臥,肩部墊高,后仰頭部,充分暴露頸部。對照組實(shí)施常規(guī)開放甲狀腺手術(shù):經(jīng)頸橫紋做長約 5～8 cm 橫弧形切口,逐層切開皮膚、皮下組織與頸闊肌。游離并牽開皮瓣,打開頸白線、拉鉤拉開頸前肌群,超聲刀切斷甲狀腺峽部。鈍性游離、顯露患側(cè)甲狀腺腺葉。常規(guī)切除患側(cè)腺葉后行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(功能性頸淋巴結(jié)清掃)。徹底止血后留置引流管,縫合切口。觀察組實(shí)施改良Miccoli術(shù):于胸骨切跡上兩橫指處做2.0 cm的弧形切口,依次切開皮膚、皮下組織與頸闊肌。適當(dāng)游離并牽開皮瓣,打開頸白線牽開頸前肌群。置入5.0 mm腔鏡。腔鏡輔助下擴(kuò)大操作空間,充分暴露患側(cè)甲狀腺腺葉。超聲刀切斷甲狀腺峽部,將患側(cè)腺葉向?qū)?cè)稍加牽開,緊貼腺體以超聲刀切斷甲狀腺中靜脈、上動(dòng)靜脈和下動(dòng)靜脈,切除患側(cè)腺葉,清掃中央組淋巴結(jié),注意保護(hù)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺。徹底止血后置管引流,縫合切口。術(shù)后2組均予以常規(guī)抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo):切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后24 h的視覺模擬評分法(VAS)[5]評分,以及術(shù)后引流量、住院時(shí)間。VAS評分范圍0～10分,分值越高表示疼痛程度越重。(2)炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):分別于術(shù)前、術(shù)后第3天,檢測血清白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP) 和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。(3)統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪12～18個(gè)月期間的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)2組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h的VAS評分,以及術(shù)后引流量、住院時(shí)間均短(少)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后的IL-6、TNF-α、CRP水平2組患者術(shù)前的IL-6、TNF-α、CRP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天,2組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均較術(shù)前升高,其中觀察組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的IL-6、TNF-α、CRP水平比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪期間的復(fù)發(fā)率2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。所有并發(fā)癥均經(jīng)過對癥處理后恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪期間2組患者均未發(fā)生復(fù)發(fā)。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

甲狀腺癌是臨床最常見的一種內(nèi)分泌惡性腫瘤,近年來其發(fā)病率呈明顯上升趨勢,總發(fā)病率已居我國惡性腫瘤的第7位,女性位于第4位,其中90%以上為DTC,手術(shù)是首選的治療方案[6]。常規(guī)開放甲狀腺手術(shù)因頸部明顯切口瘢痕不同程度影響美觀,尤其會(huì)給瘢痕體質(zhì)的患者造成心理壓力。完全腔鏡手術(shù)雖然美容效果佳,但存在操作空間小、淋巴結(jié)清掃存在盲區(qū),不利于規(guī)范淋巴結(jié)清掃?；诖?Miccoli等[7]學(xué)者針對完全腔鏡手術(shù)的不足,于1997年開展了腔鏡輔助-Miccoli甲狀腺手術(shù)。國內(nèi)近年來亦采用改良Miccoli手術(shù)治療DTC,并取得了良好的效果[8]。

本研究通過對行患側(cè)腺葉切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的60例DTC患者的臨床資料進(jìn)行分析,探討了改良Miccoli手術(shù)和常規(guī)開放甲狀腺手術(shù)治療DTC的臨床效果。結(jié)果顯示,2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù),以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但改良Miccoli手術(shù)的切口長度、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組,術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組,術(shù)后24 h的VAS評分和術(shù)后第3天時(shí)的IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對照組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而且術(shù)后隨訪期間2組患者均未發(fā)生復(fù)發(fā)。與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致,充分表明了改良Miccoli手術(shù)用于DTC患者的安全性和有效性[9]。其原因在于:(1)常規(guī)開放甲狀腺手術(shù)的操作空間大、手術(shù)視野良好,可在肉眼直視下進(jìn)行手術(shù)操作,故有利于術(shù)中清掃淋巴結(jié)和減少手術(shù)時(shí)間。但切口位置較高且長(6～8 cm),還需大范圍游離皮瓣。故術(shù)中出血量和術(shù)后引流量較多、患者術(shù)后疼痛感較重。(2)IL-6是重要的促炎細(xì)胞因子,有調(diào)節(jié)免疫、增強(qiáng)T細(xì)胞繁殖能力。TNF-α是一種炎癥介質(zhì),有加速巨噬細(xì)胞生成的作用。CRP為一種炎癥急性期應(yīng)激因子。甲狀腺手術(shù)作為應(yīng)激源,可引起機(jī)體產(chǎn)生炎性應(yīng)激反應(yīng),使IL-6、TNF-α、CRP水平升高,且升高水平與機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)。改良Miccoli 術(shù)的切口位置較低且小(2.0 cm),又無需大范圍游離皮瓣;同時(shí)腔鏡的鏡頭及光源照明可將術(shù)野清晰放大在監(jiān)視器屏幕上,有利于術(shù)者術(shù)中進(jìn)行各項(xiàng)精準(zhǔn)操作和對比鄰神經(jīng)、血管,以及重要組織的辨識(shí)和保護(hù)。故可減輕手術(shù)創(chuàng)傷和機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[10]。

為保證甲狀腺手術(shù)的治療效果和安全性,無論何種術(shù)式,實(shí)施中均應(yīng)注意:(1)嚴(yán)格掌握改良Miccoli 術(shù)的指征,規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。(2)術(shù)中需暴露喉返神經(jīng)全程,以防對喉返神經(jīng)造成永久性損傷。對甲狀腺上下動(dòng)脈進(jìn)行處理時(shí),盡量靠近腺體,對其分支逐一進(jìn)行結(jié)扎,以保護(hù)甲狀旁腺的血供。對不能明確是否是甲狀旁腺的組織,應(yīng)行術(shù)中冰凍切片檢查。(3)建議應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)探測技術(shù)和甲狀旁腺的保護(hù)手段,以最大程度降低喉返神經(jīng)和甲狀旁腺術(shù)中損傷風(fēng)險(xiǎn)。(4)術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予補(bǔ)充鈣劑和維生素D,以防暫時(shí)性甲狀腺功能減退導(dǎo)致的一過性低血鈣[11]。

綜上所述,改良Miccoli術(shù)與常規(guī)開放甲狀腺手術(shù)治療DTC均有較好效果及安全性,但改良Miccoli術(shù)具有切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕,以及對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平影響較小等優(yōu)勢,更利于患者術(shù)后恢復(fù)。