梁曉飛 李志磊 王建法

1)鄭州陽城醫(yī)院脊柱外科 登封 452470;2)鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)脊柱外科 鄭州 450000

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS),好發(fā)于中老年群體,因退行性病變?cè)斐裳醒胱倒堋⒆甸g孔、神經(jīng)根管狹窄,以及血液循環(huán)障礙、神經(jīng)組織受壓所致,以間歇性跛行、腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。對(duì)經(jīng)3個(gè)月規(guī)范非手術(shù)治療無顯著效果的患者,需給予手術(shù)治療,以解除脊髓壓迫,恢復(fù)椎間關(guān)節(jié)載荷能力[3]。腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)和脊柱內(nèi)鏡下單側(cè)椎板間入路雙側(cè)椎管減壓術(shù)(endoscopy-unilaterallaminectomy for bilateral decompression,Endo-ULBD)是臨床常用的治療LSS的手術(shù)方法[4-5]。本研究通過病例對(duì)照分析,以比較Endo-ULBD與PLIF治療老年LSS患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2022-05鄭州陽城醫(yī)院脊柱外科行手術(shù)治療的老年LSS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均有間歇性跛行、腰骶痛、腿痛等癥狀,經(jīng)3個(gè)月規(guī)范非手術(shù)治療效果欠佳。(2)均經(jīng)CT、MRI檢查證實(shí)為單節(jié)段LSS[6]。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)峽部裂滑脫及節(jié)段不穩(wěn)、腰椎骨折、馬尾神經(jīng)綜合征、脊柱結(jié)核、椎間盤炎、椎管畸形、腰椎結(jié)構(gòu)異常、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松等患者。(2)合并惡性腫瘤、凝血功能異常、自身免疫性疾病,以及精神類疾病,依從性差的患者。共納入112例患者,按手術(shù)方案分為Endo-ULBD組和PLIF組,各56例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全麻,患者取俯臥位,輕微屈髖、屈膝,C型臂X線機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段、上下椎弓根、后正中線并標(biāo)記,常規(guī)消毒、鋪巾。PLIF:于手術(shù)節(jié)段作10～12 cm后正中切口,剝離骨膜及椎旁肌,暴露關(guān)節(jié)突外緣及椎板。于人字棘處開路、開口、攻絲,置入適宜椎弓根螺釘。C型臂X線機(jī)透視明確位置滿意后,牽開椎旁肌,咬除相應(yīng)棘突、棘上及棘間韌帶,切除下關(guān)節(jié)突、全椎板、增生內(nèi)聚處上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、肥厚黃韌帶,擴(kuò)大神經(jīng)根管、中央椎管;朝對(duì)側(cè)牽開硬膜囊,切開纖維環(huán),去除相應(yīng)椎間盤,刮除上下終板軟骨。探查出口根及走行根后實(shí)施松解,植入自體骨塊,填充椎間融合器。探查神經(jīng)根活動(dòng)滿意,C型臂X線機(jī)透視位置良好。清除殘留骨塊及髓核組織,預(yù)彎椎弓根釘,縱棒相連,加壓固定。止血,沖洗創(chuàng)口,放置引流,關(guān)閉切口。Endo-ULBD:自關(guān)節(jié)突出處旁開1.2～1.5 cm切口入鏡。分離關(guān)節(jié)突表層的椎板及軟組織,放置工作套管,置入內(nèi)窺鏡。止血,顯露骨面,明確減壓范圍,磨鉆打薄,以椎板咬骨鉗打開椎管至黃韌帶止點(diǎn)。咬除對(duì)側(cè)部分棘突根部,磨鉆磨除上下椎板1/2及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣增生骨質(zhì),擴(kuò)大側(cè)隱窩,切除黃韌帶,減壓神經(jīng)根及硬膜囊。探查減壓效果滿意后縫合切口,無菌敷料覆蓋。2組術(shù)后行消腫、抗感染、止痛等常規(guī)治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)效果指標(biāo):切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、住院時(shí)長(zhǎng)。(2)術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí),以視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]評(píng)價(jià)腰腿疼痛程度:總分10分,分值越低,腰腿疼痛越輕。以腰椎功能(JOA)評(píng)分[8]評(píng)價(jià)腰椎功能:總分29分,分值越低,腰椎功能越差。統(tǒng)計(jì)CT影像學(xué)指標(biāo):椎管面積、突出物侵占比。(3)術(shù)后3個(gè)月依據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)估療效。優(yōu):活動(dòng)未受限,腰腿痛等癥狀全部消失。良:偶有腰腿痛等臨床癥狀明顯改善,無間歇性疼痛?？?臨床癥狀有所減輕,但伴間歇性疼痛,可影響正常工作和生活。差:未及上述標(biāo)準(zhǔn)。將優(yōu)、良例數(shù)計(jì)入優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)Endo-ULBD組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均少(短)于PLIF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后VAS、JOA評(píng)分和CT影像學(xué)指標(biāo)術(shù)前2組患者的VAS、JOA評(píng)分和 CT影像學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的JOA、VAS評(píng)分和 CT影像學(xué)指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善,其中Endo-ULBD組患者的改善效果優(yōu)于PLIF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后VAS、JOA評(píng)分和CT影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3手術(shù)效果Endo-ULBD組的手術(shù)優(yōu)良率高于PLIF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)效果比較[n(%)]

3 討論

研究表明,關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚、椎間盤退變或突出、椎體不穩(wěn)定等均為L(zhǎng)SS常見病因,經(jīng)3個(gè)月規(guī)范非手術(shù)治療無效者,需實(shí)施手術(shù)解除神經(jīng)壓迫、擴(kuò)大神經(jīng)根,快速改善臨床癥狀[10-11]。

PLIF為臨床治療LSS患者的常用術(shù)式,具有操作便捷、視野開闊等優(yōu)勢(shì),可去除增生關(guān)節(jié)突、增厚黃韌帶、前方椎間盤組織及全部椎板,充分松解硬膜囊及椎管;經(jīng)椎間植骨、椎弓根螺釘植入,重建腰椎穩(wěn)定性。但手術(shù)切口長(zhǎng),術(shù)中需對(duì)多裂肌廣泛骨膜下剝離,易損傷腰神經(jīng)后支,引發(fā)術(shù)后腰骶痛;加之大面積切除棘間韌帶、棘突等,可對(duì)后柱穩(wěn)定性產(chǎn)生破壞,影響患者術(shù)后恢復(fù)[12-13]。與傳統(tǒng)PLIF相比,Endo-ULBD具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)[14-15]:(1)手術(shù)切口僅1.5 cm左右,對(duì)多裂肌、深筋膜剝離范圍小,能最大限度保留肌肉附著點(diǎn)。(2)術(shù)中無需長(zhǎng)時(shí)間牽拉肌肉組織,可更好保護(hù)周圍血運(yùn),減少術(shù)中出血和減輕術(shù)后腰背疼痛。(3)脊柱內(nèi)鏡能將術(shù)野放大20倍以上,有助于精確切除病灶組織及黃韌帶、骨質(zhì)等,充分顯露椎管,并進(jìn)行270°減壓。在達(dá)到理想減壓效果的同時(shí),保留了脊柱后方韌帶復(fù)合體完整性和腰椎的穩(wěn)定性,有助于患者術(shù)后恢復(fù)。(4)無需放置內(nèi)植物,簡(jiǎn)化手術(shù)操作,可縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。

本研究通過病例對(duì)照分析,比較了Endo-ULBD與PLIF治療老年LSS患者的效果。結(jié)果顯示,Endo-ULBD組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、住院時(shí)長(zhǎng)均少(短)于PLIF組,術(shù)后的JOA、VAS評(píng)分和CT影像學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于PLIF組,手術(shù)優(yōu)良率均高于PLIF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了Endo-ULBD治療老年LSS患者的可行性與良好效果。

綜上所述,Endo-ULBD治療老年LSS患者,有助于優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及CT等影像學(xué)指標(biāo)、減輕患者的疼痛感、提高腰椎功能和臨床效果,可作為目前治療老年LSS患者的首選術(shù)式。