付佳涵

河南宏力醫(yī)院急診外科 長垣 453400

骨質(zhì)疏松癥是以骨微管結(jié)構(gòu)變化和骨量下降為主要病理特征的骨科常見疾病,以老年人群最為常見,可引起骨強(qiáng)度降低和增加骨組織脆性,從而提高骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折( osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨著我國社會(huì)人口老齡化趨勢日趨顯著,OVCF的發(fā)病率逐年增加,其所引起的疼痛、脊柱椎體畸形和功能障礙等對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。非手術(shù)治療存在治療周期長,骨折愈合時(shí)間慢,肺部感染、血栓性疾病等并發(fā)癥多,以及后凸畸形、恢復(fù)椎體高度改善效果欠佳和護(hù)理任務(wù)繁重等不足,臨床應(yīng)用受到較大限制。因此,對(duì)符合手術(shù)指征的患者應(yīng)及時(shí)選擇合理術(shù)式,以達(dá)到促進(jìn)塌陷椎體復(fù)位和后凸畸形矯正,早期恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定,減輕疼痛,有效提高患者生活質(zhì)量等目的[2]。本研究通過對(duì)64例行手術(shù)治療的OVCF患者的臨床資料進(jìn)行分析,以探討經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合傷椎骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)對(duì)單節(jié)段OVCF患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-06我院行手術(shù)的64例OVCF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷,且經(jīng)雙能X線骨密度檢測符合WHO骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(骨密度 T 值<-2.5SD)。(2)單節(jié)段病變。(3)CT顯示傷椎椎體后壁完整無破損。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病。(2)病理性、陳舊性及多節(jié)段胸腰椎骨折。(3)CT 示椎管內(nèi)占位明顯達(dá)30%以上,且合并神經(jīng)壓迫需行椎管減壓者。依據(jù)不同術(shù)式分為A組和B組,每組32例。 2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法A組采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合PVP:全身麻醉,患者取俯臥位,軟枕墊于胸和髖部使腹部懸空。閉合手法復(fù)位,C 型臂 X 線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位效果并標(biāo)記病變椎弓根及上下相鄰的兩個(gè)椎弓根體表投影位置。常規(guī)消毒、鋪巾,經(jīng)相鄰上、下位椎體椎弓根投影區(qū)旁開 1 cm 處作4個(gè)長度1.5～2.0 cm 的縱切口,將穿刺導(dǎo)管針置入椎弓根并拔出內(nèi)芯,置入導(dǎo)絲,取出導(dǎo)管針,將工作套管沿導(dǎo)絲置入并適當(dāng)擴(kuò)開。空心攻絲,將合適型號(hào)的4 枚椎弓根釘置入。預(yù)彎縱向連接桿,安裝一側(cè)連接桿,撐開復(fù)位骨折椎體。于另一側(cè)傷椎椎弓根外側(cè)穿刺,經(jīng)傷椎置入帶芯套管,側(cè)位透視確認(rèn)套管位置良好,拔出管芯,透視下將 PMMA 骨水泥調(diào)好,于“拉絲期”注射黏稠度呈面團(tuán)狀的骨水泥至椎體內(nèi)。密切觀察骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況,確認(rèn)無椎管、椎間孔滲漏,且椎體復(fù)位及骨水泥彌散良好,安裝連接桿并鎖緊[3]。B組單純行PVP手術(shù),術(shù)式同A組。2組術(shù)后均予以常規(guī)抗生素預(yù)防感染,根據(jù)病情恢復(fù)情況適時(shí)開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,圍術(shù)期做好規(guī)范抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)2組術(shù)前,術(shù)后1周、6個(gè)月和末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度壓縮率、傷椎Cobb角,以及視覺模擬評(píng)分VAS和Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分。(2)隨訪期間再發(fā)骨折、螺釘松動(dòng)、釘棒斷裂等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1傷椎前緣高度壓縮率、傷椎Cobb角和VAS、ODI評(píng)分2組患者術(shù)前的傷椎前緣高度壓縮率、傷椎Cobb角,以及VAS評(píng)分、ODI度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 術(shù)后各時(shí)點(diǎn),2組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中術(shù)后1周時(shí)2組患者的上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí),A組患者的上述指標(biāo)均優(yōu)于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后傷椎前緣高度壓縮率、傷椎Cobb角、VAS和ODI評(píng)分比較

2.2并發(fā)癥隨訪期間B組再發(fā)骨折2例、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂3例、骨折塌陷2例、其他1例,并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%(8/32);A組分別為0例、1例、0例、1例,并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(2/32)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.493,P=0.000)。

3 討論

傳統(tǒng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療OVCF剝離脊柱椎旁肌肉等組織范圍大,手術(shù)操作時(shí)間較長,術(shù)中大范圍椎旁肌的剝離和牽拉對(duì)其血液循環(huán)和神經(jīng)支配的破環(huán)性大,術(shù)后常殘留慢性下腰部疼痛等并發(fā)癥。近年來經(jīng)皮內(nèi)固定微創(chuàng)技術(shù)及觀念的不斷普及和完善,為脊柱外科提供了更先進(jìn)的微創(chuàng)術(shù)式,其中經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定在有效復(fù)位、矯正后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性等基礎(chǔ)上,因具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)時(shí)間更快等優(yōu)勢已得到臨床廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[4]。PVP等骨水泥手術(shù)能夠有效恢復(fù)椎體高度和矯正脊柱后凸畸形,但由于脊柱后方韌帶復(fù)合體和腰背肌等力量有限,難以獲得可靠的固定力量,對(duì)脊柱后凸的矯正和維持效果無法提供有效保證,且存在遠(yuǎn)期椎體高度丟失所引起的慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)。 有研究表明,單純經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療后,因易形成空腔呈現(xiàn)“蛋殼椎、空心椎”,從而發(fā)生椎體高度丟失,甚至導(dǎo)致骨折椎體塌陷、內(nèi)固定失敗而影響遠(yuǎn)期療效[4-5]。文獻(xiàn)報(bào)道[6],經(jīng)皮椎弓根螺釘固定與PVP相結(jié)合,可通過后路椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定矯正后凸畸形,而椎體骨水泥能夠加強(qiáng)前中柱支撐,從而起到了兩種技術(shù)優(yōu)勢互補(bǔ)的效果。本研究結(jié)果亦顯示:與單純PVP比較,經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合PVP治療單節(jié)段OVCF,其恢復(fù)病變椎體高度、矯正后凸畸形、緩解疼痛和改善腰背椎體功能等中遠(yuǎn)期效果更顯著,且并發(fā)癥更少,應(yīng)用效果肯定,其原因在于[7-9]:(1) PVP聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定,能夠彌補(bǔ)PVP對(duì)骨折的支撐角度不足,保證傷椎復(fù)位效果和維持椎體成形后的高度,防止椎體塌陷和高度丟失。(2)通過椎弓根釘撐開使前后縱韌帶緊張,對(duì)骨折塊產(chǎn)生向心擠壓,固定效果理想,并能降低PVP術(shù)后鄰椎骨折及傷椎再骨折等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),從而減少了內(nèi)固定的失敗率[3];而PVP通過較強(qiáng)的椎體強(qiáng)度和剛度,能明顯減輕經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定物的應(yīng)力負(fù)荷,減少椎弓根螺釘固定后的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。兩者聯(lián)合使用在起到協(xié)同增效的同時(shí),也進(jìn)一步降低了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7,10]。

治療期間需要注意:(1)應(yīng)先行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù),以重建脊柱穩(wěn)定性,避免行PVP時(shí)因出現(xiàn)突發(fā)情況導(dǎo)致不穩(wěn)定骨折椎體活動(dòng),產(chǎn)生不良后果。(2)傷椎骨水泥強(qiáng)化時(shí),可先松開一側(cè)連接桿,完成骨水泥注射后再安裝縱向桿,以減少縱向連接桿的干擾[4]。(3)圍術(shù)期全程開展規(guī)范抗骨質(zhì)疏松藥物治療,以鞏固手術(shù)效果。日常做好防意外跌倒等安全防護(hù),減少再骨折風(fēng)險(xiǎn)。本研究樣本量少,缺乏性別、術(shù)式等更多對(duì)照分析設(shè)計(jì),其確切效果尚需今后開展多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述,與單純PVP比較,經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合PVP治療單節(jié)段OVCF,能夠有效恢復(fù)病變椎體高度、矯正后凸畸形、緩解疼痛和改善腰背椎體功能等中遠(yuǎn)期效果更顯著,且并發(fā)癥更少。