郭果

河南南陽市中醫(yī)院手術(shù)室 南陽 473000

退行性腰椎滑脫癥(degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)常由于創(chuàng)傷、勞損或退行性病變等所導(dǎo)致,主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作腰背部或下肢放射性疼痛、間歇性跛行等。腰椎椎間融合術(shù)聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可有效改善患者腰骶部疼痛癥狀和腰椎功能,是治療 DLS的一種常用術(shù)式[1-2]。本研究擬通過病例對照分析,以探討圍術(shù)期醫(yī)護一體化快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)護理應(yīng)用于行腰椎椎間融合術(shù)聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2022-02在我院行腰椎椎間融合術(shù)聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的DLS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前明確診斷且符合相關(guān)手術(shù)指征[3]。 (2)年齡>18 歲;Meyerding分級Ⅰ～Ⅱ度。(3)手術(shù)過程順利;溝通、理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病及惡性腫瘤患者。(2)存在腰椎感染、椎管狹窄、椎間盤突出等其他腰椎疾病。 (3)臨床資料不全者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者80例,依據(jù)圍術(shù)期不同護理方法分為常規(guī)康復(fù)護理組(對照組)和聯(lián)合醫(yī)護一體化ERAS護理組(ERAS組),各40例?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2方法對照組:患者入院后協(xié)助其做好各項術(shù)前準(zhǔn)備。介紹手術(shù)流程、護理和麻醉方法,以及圍術(shù)期注意事項。術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h。術(shù)畢協(xié)助手術(shù)室護士搬運患者時保持軀干與肢體平直位。術(shù)后密切觀察患者的生命體征。囑患者平臥6 h,6 h后協(xié)助患者進行軸向式翻身,1次/2～3 h,以預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。指導(dǎo)患者有效咳嗽,幫助其叩背、排痰。術(shù)后2～3 d拔除尿管,酌情開展床上直腿抬高、屈伸、腰背肌等功能鍛煉及下床活動。肛門恢復(fù)排氣后可少量進流食,之后逐步進半流食、普食。做好切口、疼痛、引流管等常規(guī)護理和出院指導(dǎo)。ERAS組:(1)建立醫(yī)護一體化ERAS護理小組。由1名護士長、2名責(zé)任護士和骨科、麻醉、康復(fù)、營養(yǎng)、心理(精神)科各1名醫(yī)師組成。護士長為組長,小組成員共同查房,對患者的病情、手術(shù)耐受力、心理狀態(tài)等進行評估。學(xué)習(xí)有關(guān)文獻并制訂醫(yī)護一體化ERAS護理方案。(2)實施方法。①術(shù)前宣教:護理人員配合骨科及康復(fù)科醫(yī)生詳細(xì)為患者及家屬講解疾病和手術(shù)的相關(guān)知識;通過小冊子或短視頻展示呼吸、四肢屈伸、腰背肌功能鍛煉的方式、意義、注意事項,以及醫(yī)護一體化ERAS護理方案實施的流程和優(yōu)勢。協(xié)同心理或精神科醫(yī)師對患者進行心理疏導(dǎo),通過講解既往手術(shù)成功的案例,緩解其焦慮等不良心理,提高治療依從性和康復(fù)信心[4]。確保患者自覺規(guī)范配合ERAS方案。術(shù)前4 h禁食,2 h禁飲。術(shù)前2h給予 300 mL的10%葡萄糖液口服。②術(shù)中:采用加溫毯、液體加熱裝置等保溫措施,維持患者核心體溫穩(wěn)定,避免發(fā)生低體溫。③術(shù)后:配合小組有關(guān)成員做好肌力、疼痛及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險的評估,優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案。麻醉清醒后予以少量溫開水10 mL,若無腹脹、腹痛、嘔吐等不適,4 h后可少量多次給予半流質(zhì)食物。24 h后可逐步恢復(fù)正常飲食。適當(dāng)增加富含纖維素、蛋白質(zhì)等易消化食物的攝入量。向患者介紹術(shù)后直腿抬高和床邊體位轉(zhuǎn)換、站立,以及佩戴腰圍早期下床活動等康復(fù)訓(xùn)練的方法;說明早期開展康復(fù)訓(xùn)練有助于促進神經(jīng)根的血液循環(huán)和炎癥反應(yīng)消退, 亦可避免組織修復(fù)過程中發(fā)生粘連。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者開始踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉,術(shù)后24 h開始雙下肢肌群等長收縮、直腿抬高等鍛煉。術(shù)后1周即可開始5點支撐法、飛燕法等腰背肌肉功能訓(xùn)練[5-6]。④出院前:評估患者恢復(fù)情況,確定出院時間、制訂出院計劃。指派專職醫(yī)護人員建立出院健康宣教QQ或微信平臺,做好后續(xù)隨訪、健康內(nèi)容宣教,以及進行腰背肌功能鍛煉和直腿抬高練習(xí)指導(dǎo)等。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后臨床指標(biāo):首次下床活動時間、肛門首次排氣時間及住院時間。(2)分別于干預(yù)前、干預(yù)后1周采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[7]評估患者焦慮狀態(tài):總分≥29分為嚴(yán)重焦慮,21～28分為明顯焦慮, 15～20分為中度焦慮, 7～14分為輕度焦慮,正常<7分。(3)術(shù)前、術(shù)后1周和出院后1個月時,采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI),評估患者的腰腿痛程度、腰椎功能:VAS評分范圍0～10分,分值與疼痛程度呈正相關(guān)。ODI評分含10個維度,滿分50分。評分越高,表示腰椎功能越差。(4)采用本科自制的對康復(fù)醫(yī)護工作滿意度調(diào)查問卷統(tǒng)計患者的滿意度:包括滿意、比較滿意、中等和不滿意4項。以滿意率和比較滿意率之和為總滿意率。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)后臨床指標(biāo)ERAS組患者術(shù)后首次下床活動時間、肛門首次排氣時間及住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3HAMA量表評分干預(yù)前2組患者的HAMA量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)1周后2組患者的HAMA量表評分均較干預(yù)前降低,且ERAS組的評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后的HAMA量表評分比較分)

2.4VAS、ODI評分干預(yù)前2組患者的VAS、ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周和出院后1個月時2組患者的VAS、ODI評分均較術(shù)前顯著改善,且ERAS組的改善效果優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后的VAS、ODI評分比較分)

2.5康復(fù)醫(yī)護工作滿意度ERAS組對臨床康復(fù)醫(yī)護工作滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者對臨床康復(fù)醫(yī)護工作的滿意度比較

3 討論

DLS的治療原則是徹底減輕壓力、復(fù)位及進行固定和椎間的融合。腰椎椎間融合術(shù)聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的復(fù)位成功率較高,且可持久維持椎間高度、改善腰椎功能、緩解疼痛,以及減少相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。圍術(shù)期科學(xué)的康復(fù)護理和功能鍛煉是提高手術(shù)效果和促進術(shù)后腰椎功能順利恢復(fù)的重要保證。

本研究通過病例對照分析,探討了圍術(shù)期醫(yī)護一體化ERAS護理用于行腰椎椎間融合術(shù)聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的效果和安全性。結(jié)果顯示:ERAS組患者術(shù)后首次下床活動時間、肛門首次排氣時間及住院時間均短于對照組,干預(yù)后的HAMA評分和術(shù)后1周及出院后1個月時的VAS、ODI評分均優(yōu)于對照組?；颊邔εR床康復(fù)醫(yī)護工作滿意度高于對照組。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,應(yīng)用效果確切。其原因在于:(1)醫(yī)護一體化管理是醫(yī)護間密切配合及合作的模式,可有效減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和改善患者的預(yù)后,而ERAS是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上綜合多種學(xué)科技術(shù)以減輕患者的疼痛和身心應(yīng)激,故可達到快速康復(fù)的目的[6]。(2)ERAS涉及手術(shù)、麻醉、復(fù)蘇、疼痛、營養(yǎng)等多種學(xué)科,如缺乏相關(guān)學(xué)科或?qū)I(yè)醫(yī)生參與,勢必對實施效果產(chǎn)生較大影響。通過醫(yī)護一體化管理,實現(xiàn)了醫(yī)護間、各專業(yè)科室間的協(xié)作,便于發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢,有助于醫(yī)護雙方了解患者的病情、治療及恢復(fù)情況,避免疏漏,提高了工作效率。(3)醫(yī)護協(xié)作進行健康宣教,可提高患者和家屬對疾病和治療的認(rèn)知度及信息量,有效緩解患者的焦慮情緒,提高手術(shù)治療信心和術(shù)后早期開展康復(fù)訓(xùn)練的積極性。保證了手術(shù)順利進行和循環(huán)、呼吸功能的改善;不但可減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,而且有利于恢復(fù)腰背部肌肉的體積和力量,增強肌肉、韌帶的協(xié)調(diào)性。故可促進術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)和維持腰椎的穩(wěn)定性[7]。(4)圍術(shù)期實施醫(yī)護一體化ERAS護理干預(yù),能提高衛(wèi)生資源利用率,降低醫(yī)療成本,減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),進一步提升了患者的滿意度[8-9]。

綜上所述,腰椎椎間融合術(shù)聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期醫(yī)護一體化ERAS護理,能有效改善患者的焦慮情緒,緩解術(shù)后疼痛程度,加快術(shù)后恢復(fù)進程和促進腰椎功能恢復(fù),并有利于提升患者對臨床康復(fù)醫(yī)護工作的滿意度。