周航遠 劉光輝 孫俊鋒

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450052

自從1999年Uyama等[1]報道了首例腹腔鏡全胃切除術(shù)以來,腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)(total laparoscopic radical gastrectomy,TLRG)已成為目前食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG)中SiewertⅡ和Ⅲ型局部進展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[2]。食管-空腸端側(cè)吻合是TLRG的難點及關(guān)鍵點之一,肝臟左外葉通常會阻擋食管裂孔術(shù)區(qū)的視野,增加了Renx-en-Y吻合重建消化道時的難度和風(fēng)險;而良好的手術(shù)視野對避免誤傷術(shù)區(qū)重要血管等組織,保證TLRG順利進行至關(guān)重要[3-4]。鑒于此,本研究自制了一種新型切口保護牽開器套裝挑肝裝置,用于TLRG中手術(shù)視野的顯露,以期降低手術(shù)難度,減少并發(fā)癥風(fēng)險?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一臨床資料回顧性分析2021-01—2022-02我院胃腸外科行TLRG治療的胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)SiewertⅡ和Ⅲ型局部進展期AEG患者。(2)均由同一組醫(yī)生成功完成TLRG。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有慢性肝損傷、病毒性肝炎、肝硬化肝臟疾病史,以及酗酒和上腹部手術(shù)史者。(2)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、病例資料不完整者。本研究共納入51例患者,男43例,女8例;年齡62.1歲(范圍:39～75歲)。BMI 23.9 kg/m2(范圍:17.9～31.2 kg/m2)。TNMⅠ期11例(21.6%)、ⅡA期6例(11.8%)、ⅡB期7例(13.7%)、Ⅲ期27例(52.9%)。本研究經(jīng)院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法氣管插管靜吸復(fù)合麻醉,患者取仰臥分腿位,標(biāo)準(zhǔn)5孔法行手術(shù)操作,見圖1。按照日本第5版診療指南在腔鏡下完成胃周血管離斷及D2淋巴結(jié)清掃[2]。60 mm微創(chuàng)腔鏡切割吻合器距幽門2～3 cm處離斷十二指腸球部。經(jīng)劍突下正中5 cm縱切口置入切口保護牽開器(一次性多通道單孔腹腔鏡穿刺器,型號:ⅡA-3B-50×150,廈門施愛德醫(yī)療械有限公司),見圖2。將包裹荷包鉗的手套套在切口保護牽開器上,并重建氣腹。將荷包鉗置于腫瘤上緣上方約3 cm處,穿入荷包線,超聲刀離斷食管,撤除荷包鉗取出標(biāo)本。把切口保護牽開器密封蓋蓋于切口保護牽開器上,再次建立氣腹。將腸鉗通過切口保護牽開器密封蓋上5 mm抗反流孔置入腹腔內(nèi),放置在肝臟左外葉的臟面,注意避免戳破肝臟。在腹腔外用巾鉗將腸鉗的手柄根據(jù)肝臟被挑起的滿意程度固定于布巾合適位置上,見圖3。以密封蓋上抗反流孔為支點,利用杠桿原理,通過巾鉗對腸鉗手柄向下牽拉的力量,使肝臟被挑起而獲得良好的手術(shù)視野,見圖4。吻合完成后將腸鉗和挑肝裝置撤出。

圖1 戳卡及切口位置

圖2 切口保護牽開器(右)及其密封蓋(左)

圖3 腸鉗通過切口保護牽開器密封蓋5 mm抗反流孔插入腹腔內(nèi),體外用巾鉗將腸鉗手柄固定于布巾合適位置上,利用杠桿原理將肝左葉挑起。

圖4 腸鉗放置在肝臟左外葉的臟面,可獲得良好手術(shù)視野。

2 結(jié)果

本研究中,51例患者均順利完成了TLRG,并獲得良好的手術(shù)視野。制作挑肝裝置所需時間為11.1s(范圍:9.0～14.0s),抵釘座放置時間為14.0 min(范圍:10.0～18.0 min),術(shù)中出血量為112.0 mL(范圍:20.0～400.0 mL),手術(shù)時間為219.7 min(范圍:142.0～310.0 min)。雖然患者的轉(zhuǎn)氨酶均于術(shù)后第1天出現(xiàn)一過性升高,但均在正常值上限3倍以內(nèi),并于術(shù)后第3、5天逐漸降至正常水平。見圖5。

圖5 術(shù)前及術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶變化情況

3 討論

獲得良好的手術(shù)視野對上腹部腹腔鏡手術(shù)安全順利進行非常重要,許多學(xué)者嘗試了不同的方法,以解決撥開肝臟暴露手術(shù)視野的問題。Nathanson(Nathanson's retractor, NR)牽引器因為其簡便性被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)中,但NR牽引器對肝臟的持續(xù)壓迫可增加肝淤血、出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。Tamhankar等[5]報道了1例由于長時間使用Nathanson法牽引肝臟導(dǎo)致術(shù)后肝功能異常升高的病例,并被影像學(xué)檢查結(jié)果證實。他們將牽引肝臟導(dǎo)致的肝損傷分為三類:輕度充血損傷、外傷性實質(zhì)破裂和遲發(fā)性肝壞死。其中最常見的類型是繼發(fā)于肝實質(zhì)充血的輕度充血損傷。一般情況下這種損傷是可逆的,損傷的嚴(yán)重程度主要取決于牽拉的持續(xù)時間和持續(xù)淤血的肝組織的數(shù)量?；谶@些理論,Kitajima等[6]建議在使用 NR 時可通過減短肝回縮的持續(xù)時間,或定期松開牽引器,或改變牽引位置以預(yù)防肝功能受損。我們在臨床實踐中開發(fā)的新型切口保護牽開器套裝的挑肝裝置,可隨時輕松將腸鉗取出或插入,避免肝臟持續(xù)受壓。雖在術(shù)后第1天觀察到轉(zhuǎn)氨酶一過性升高,但所有病例均未發(fā)生肝功能異常損害。

硅膠圓盤的應(yīng)用也非常廣泛,不同學(xué)者提出了不同的圓盤使用方法。Shibao 等[7]利用一種硅膠圓盤和蛇形牽引器相結(jié)合的肝回縮方法,獲得了滿意的手術(shù)視野;而且由于圓盤與肝臟接觸的受力面積大,因此對術(shù)后肝功能的影響較小。其不足之處是需要一個額外的戳孔。Hachiya等[8]發(fā)明了一種使用硅膠圓盤和針鉗牽拉肝臟的方法,其優(yōu)點是穿刺位置選擇在預(yù)切口位置,無需額外穿刺點。但此方法暴露手術(shù)視野的效果與穿刺點位置的選擇密切相關(guān),需要有一定經(jīng)驗的醫(yī)師操作,而且為了保證良好的視野有時需要多次調(diào)整穿刺位置。Goel等[9]將V型肝懸吊術(shù)(V-LIST)用于Roux-en-Y胃短路手術(shù)中,將Penrose引流管固定于肝胃韌帶和腹壁上。雖可獲得較好的視野且無需額外切口,但用于TLRG中打開肝胃韌帶后,手術(shù)視野的暴露效果將下降,甚至失去作用,故Penrose引流管固定的位置需進一步探討。Welsh等[10]的研究結(jié)果顯示,與 NR法比較,磁性肝回縮法在取得較好暴露效果的同時,亦縮短了減重手術(shù)后的疼痛和住院時間。但磁性牽開器在夾緊肝臟時由于受力面積小,存在撕裂小部分肝組織的風(fēng)險。本研究將自制的一種新型切口保護牽開器套裝挑肝裝置,用于行TLRG治療的胃癌患者?？梢噪S時調(diào)整腸鉗手柄位置,制作挑肝裝置所需時間僅需9.0～14.0 s,手術(shù)視野的暴露效果滿意。不但有效降低了手術(shù)難度和并發(fā)癥風(fēng)險,而且無需額外的耗材和戳孔。

綜上所述,在TLRG中行食管-空腸端側(cè)吻合時,應(yīng)用自制的一種新型切口保護牽開器套裝挑肝裝置,根據(jù)杠桿原理將肝臟左外葉挑起,可充分顯露食管裂孔周圍區(qū)域的手術(shù)視野。對向食管殘端放置抵釘座和精準(zhǔn)進行食管空腸吻合具有重要價值,而且無需額外的耗材和戳孔即可將肝左外葉牽開。是一種簡單、易行、安全、可靠的顯露手術(shù)視野的方法。