劉善賢 王磊 張紅赟 鄭杰 邢振義

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453099

動(dòng)脈硬化閉塞性腦血管病是一類(lèi)由動(dòng)脈粥樣硬化病變引起的腦動(dòng)脈閉塞性疾病,多由單一動(dòng)脈阻塞起始,逐漸累及周?chē)鷦?dòng)脈,引起慢性閉塞相應(yīng)癥狀,多見(jiàn)于大、中型動(dòng)脈,腦血管病變亦常見(jiàn)[1]。其病理改變主要為動(dòng)脈粥樣斑塊及其內(nèi)部出血或破裂,引起管腔狹窄或閉塞,導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血液供應(yīng)不足[2]。但這種出血往往不會(huì)累及血管壁,而僅能導(dǎo)致繼發(fā)性血栓形成。隨著微小血栓逐漸累積,管腔進(jìn)一步狹窄或閉塞,引起缺血等綜合表現(xiàn)。本病以老年患者多發(fā),發(fā)病年齡多在50～70歲,男性多于女性,女性?xún)H占8%～10%[3]。本研究擬通過(guò)病例對(duì)照分析,以探討顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)治療動(dòng)脈硬化閉塞性腦血管病的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2020-01—2021-12收治的動(dòng)脈硬化閉塞性腦血管病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有頻繁發(fā)作的腦部缺血臨床癥狀;經(jīng)血管造影提示單側(cè)慢性大腦前/中動(dòng)脈閉塞(動(dòng)脈閉塞),且對(duì)側(cè)動(dòng)脈狹窄程度<50%?；蛉毖詿熿F病(煙霧病)。(2)腦卒中MRS評(píng)分為0～2分。(3)藥物治療2 a仍存在缺血癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并大面積腦梗死、其他可能導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)改變疾病、重要臟器實(shí)質(zhì)性功能障礙、腫瘤、血液病、未良好控制的糖尿病,以及精神類(lèi)疾病或認(rèn)知障礙者。(2)對(duì)本研究所涉及的所有治療方案有禁忌證或藥物過(guò)敏史者。(3)妊娠期或哺乳期女性。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)脈硬化閉塞性腦血管病患者73例,依據(jù)不同治療方案分為顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)組(手術(shù)組,43例)和藥物治療組(對(duì)照組,30例)?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

1.2治療方法對(duì)照組采取藥物治療:治療策略由醫(yī)生綜合判斷病情后與家屬商討共同決定。包括抗凝、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)藥物,以及支持治療和對(duì)癥處理。手術(shù)組采用顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù):術(shù)前1周停止應(yīng)用抗凝藥物。首選臨床癥狀嚴(yán)重的一側(cè),若兩側(cè)癥狀相近,則選擇風(fēng)險(xiǎn)較小的半球手術(shù)。全身麻醉,取平臥位,頭托墊起頭部使上半身抬高,頭部向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾。取額顳部弧形切口行顱骨開(kāi)窗。依次分離骨膜及顳肌,注意避開(kāi)翼點(diǎn)與腦膜中動(dòng)脈。對(duì)于慢性大腦前動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞患者,可通過(guò)影像學(xué)模擬技術(shù)將STA位置繪于患者頭皮,根據(jù)位置建立手術(shù)切口。沿腦膜中動(dòng)脈兩側(cè)依次分離硬膜,放射狀分離其余部分硬膜,動(dòng)脈硬化閉塞性腦血管病斷離其中一支STA后穿過(guò)顳肌。選擇合適的受血?jiǎng)用}血管,顯微鏡下應(yīng)用微型動(dòng)脈瘤夾臨時(shí)夾斷STA并充分修剪其頂支,再游離MCA顳后支,使用2枚動(dòng)脈瘤夾阻斷血管,以10-0Prolene顯微縫線(xiàn)行STA-MCA 顳后支動(dòng)脈端吻合術(shù)。吻合過(guò)程中維持系統(tǒng)血壓20～30 mmHg,同時(shí)給予腦組織保護(hù)藥物、抗凝藥物。注意血流阻斷時(shí)間不超過(guò)30 min。吻合結(jié)束時(shí)行血液一過(guò)性試驗(yàn)。提示吻合口暢通的前提下縫合硬膜,將顳肌與硬膜固定縫合,整理顱骨各骨瓣,常規(guī)皮下置引流管,依次縫合顳肌及頭皮層。關(guān)窗時(shí)注意調(diào)整骨瓣高度高于周?chē)B骨,以防壓迫腦組織。術(shù)后行血管造影以驗(yàn)證吻合段通透性。2組患者均獲6個(gè)月隨訪(fǎng)。

1.3觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)(1)手術(shù)組的近期效果:術(shù)中進(jìn)行血液一過(guò)性試驗(yàn)及腦血管造影,評(píng)價(jià)吻合段血管的暢通性,術(shù)后進(jìn)行腦血流造影,統(tǒng)計(jì)新生血管生成率。(2)2組患者腦部血流動(dòng)力學(xué)狀況:隨訪(fǎng)期間,定期行CT引導(dǎo)下灌注掃描,觀察患者腦部基底層面血流灌注情況。選擇患側(cè)血流量(CBF)的相對(duì)值 rCBF,將術(shù)后測(cè)量值與術(shù)前(治療前)比較。如升高>0.05,為腦部血流動(dòng)力學(xué)改善;若下降>0.05,表示腦部血流動(dòng)力學(xué)惡化。介于兩者之間表示腦部血流動(dòng)力學(xué)無(wú)變化。(3)隨訪(fǎng)期間2組患者的缺血發(fā)生情況及神經(jīng)功能狀況:包括短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、可逆性神經(jīng)功能障礙(RIND)、進(jìn)展性腦卒中,以及完全性腦卒中發(fā)生例數(shù)。(4)末次隨訪(fǎng),采用改良版 Rankin 評(píng)分量表[4]評(píng)價(jià)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)效果:計(jì)0～5分。0分為完全無(wú)癥狀;1分為盡管有癥狀,但未見(jiàn)明顯殘障;2分為輕度殘障;3分為中度殘障;4分為重度殘障;5分為嚴(yán)重殘障。

2 結(jié)果

2.1基線(xiàn)資料2組患者的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線(xiàn)資料比較

2.2手術(shù)組患者的近期效果40 例(93.02%)患者術(shù)中吻合段血管的暢通性良好,3例術(shù)中吻合段血管通暢性欠佳。25例(58.14%)術(shù)后顯示明顯新生血管生成。

2.32組患者遠(yuǎn)期腦部血流動(dòng)力學(xué)狀況6個(gè)月隨訪(fǎng)期間,手術(shù)組腦部血流動(dòng)力學(xué)改善32例,無(wú)明顯變化9例,2例患者出現(xiàn)腦血流動(dòng)力學(xué)情況惡化。對(duì)照組患者僅有5例腦血流動(dòng)力學(xué)改善,出現(xiàn)6例惡化。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者遠(yuǎn)期腦部血流動(dòng)力學(xué)狀況比較[n(%)]

2.42組患者遠(yuǎn)期卒中等發(fā)生情況6個(gè)月的隨訪(fǎng)中,手術(shù)組僅發(fā)生TIA、RIND各1例,未發(fā)生進(jìn)展性及完全性腦卒中。對(duì)照組發(fā)生15例TIA,12例RIND,進(jìn)展性腦卒中4例,完全性腦卒中4例。2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者遠(yuǎn)期卒中發(fā)生情況

2.52組患者Rankin評(píng)分情況2組患者治療前的Rankin評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);末次隨訪(fǎng),對(duì)照組與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)組的Rankin評(píng)分低于治療前,并低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者Rankin評(píng)分情況分)

3 討論

腦動(dòng)脈粥樣硬化可引起動(dòng)脈硬化閉塞性腦血管病,一旦形成動(dòng)脈閉塞,會(huì)導(dǎo)致腦組織缺血,具有較高的病死率和致殘率。腦血管內(nèi)皮受損可啟動(dòng)血小板及凝血機(jī)制,引發(fā)血栓形成,當(dāng)血栓增大至足以閉塞腦血管時(shí),則造成腦部供血缺失發(fā)生卒中[5]。藥物雖能緩解患者的病情,但遠(yuǎn)期血流動(dòng)力學(xué)狀況及神經(jīng)功能仍在緩慢惡化。顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)是利用顱外血液循環(huán),改善顱內(nèi)供血的一種手術(shù),通常選擇較發(fā)達(dá)的STA或顳深動(dòng)脈及腦膜中動(dòng)脈,從而保證多條供血途徑的暢通和腦組織血供充足[6]。

本研究通過(guò)對(duì)收治的73例動(dòng)脈硬化閉塞性腦血管病患者的臨床資料進(jìn)行分析,比較了藥物與顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)的遠(yuǎn)期效果。結(jié)果顯示,手術(shù)組43例患者在術(shù)中進(jìn)行血液一過(guò)性試驗(yàn)及腦血管造影檢查,有40例(93.02%)吻合段血管的暢通性良好,僅3例通暢性欠佳。術(shù)后25例(58.14%)患者可見(jiàn)明顯新生血管生成。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)期間,手術(shù)組中有32例患者的腦部血流動(dòng)力學(xué)改善,9例未見(jiàn)明顯變化,2例惡化。對(duì)照組30例患者中僅有5例腦血流動(dòng)力學(xué)改善,6例惡化,19例無(wú)明顯變化。遠(yuǎn)期卒中結(jié)果顯示,手術(shù)組僅發(fā)生TIA、RIND各1例,未發(fā)生進(jìn)展性及完全性腦卒中;對(duì)照組發(fā)生15例TIA,12例RIND,進(jìn)展性和完全性腦卒中各4例。2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪(fǎng)時(shí),對(duì)照組患者的Rankin評(píng)分與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;手術(shù)組患者的Rankin評(píng)分低于治療前,并低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)治療動(dòng)脈硬化閉塞性腦血管病的優(yōu)勢(shì):(1)在顯微鏡下實(shí)施顯微血管手術(shù),便于精準(zhǔn)操作。手術(shù)時(shí)間短于其他腦組織手術(shù),能明顯降低腦卒中發(fā)生率[7]。(2)可重建閉塞的腦血管,緩解閉塞血管所導(dǎo)致的缺血,降低卒中發(fā)生率[8]。(3)可重建顱外供血系統(tǒng),提高局部腦組織血流灌注,豐富灌注下的腦組織,提升對(duì)抗卒中的能力[9]。(4)可減輕其他已經(jīng)出現(xiàn)血栓的血管壓力,降低血管負(fù)荷,從而降低出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)[10]。(5)有研究指出[11],手術(shù)期間患者的腦組織處于缺血臨界狀態(tài),當(dāng)新的血運(yùn)建立時(shí),大量新鮮血液涌入,能使神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)程度短時(shí)間提升,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)。

綜上所述,顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)治療動(dòng)脈硬化閉塞性腦血管病,療效較好,能降低遠(yuǎn)期卒中發(fā)生率,并在一定程度上促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)。