劉圣文 趙春臨

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450052

我國(guó)胃癌的發(fā)病率和病死率分別高居全部惡性腫瘤的第2、3位[1]。目前根治性手術(shù)仍是胃癌綜合治療的重要一環(huán)。由于胃癌患者的免疫力低下,加之手術(shù)創(chuàng)傷等,術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腹腔感染,可延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用,甚至導(dǎo)致死亡[2-3]。因此,探討胃癌根治術(shù)后患者發(fā)生腹腔感染的相關(guān)因素,并采取針對(duì)性防治措施,是有效降低腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[4]。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2018-06—2021-06于我院胃腸外科行胃癌根治術(shù)治療的胃癌患者的臨床資料。選取50例術(shù)后發(fā)生腹腔感染的患者作為感染組,另選取同期術(shù)后未發(fā)生腹腔感染的50例患者作為非感染組。術(shù)后腹腔感染的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、明顯腹膜炎體征,伴有白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞明顯升高。(2)腹腔引流液或穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。(3)腹部超聲、CT 等影像學(xué)檢查,或經(jīng)再次手術(shù)探查證實(shí)存在腹腔內(nèi)感染(如膿性滲出、腹腔膿腫等)。(4)腹腔引流持續(xù)時(shí)間>1 周,引流量>200 mL/d。不具備上述標(biāo)準(zhǔn)的患者納入非感染組。

1.2研究方法

1.2.1 基線資料調(diào)查 設(shè)計(jì)基線資料填寫(xiě)表,收集患者的性別(男、女)、年齡(<60歲、≥60歲)腫瘤部位(上1/3、中1/3、下1/3)、腫瘤直徑 (<5 cm、≥5 cm)、TNM 分期(Ⅰ期、Ⅱ～Ⅳ期)、貧血(是、否)、低蛋白血癥(是、否)、糖尿病(是、否),以及手術(shù)方式(開(kāi)腹、腹腔鏡)、切口長(zhǎng)度(<10 cm、≥10 cm)、術(shù)中出血量(<200 mL、≥200 mL)、手術(shù)時(shí)間(<3 h、≥3 h)。

1.2.2 危險(xiǎn)因素分析 對(duì)行胃癌根治手術(shù)患者的基礎(chǔ)資料先行單因素分析,將其中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸分析,最終確定胃癌根治術(shù)后患者發(fā)生腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1胃癌根治術(shù)后腹腔感染相關(guān)因素的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示,術(shù)前合并低蛋白血癥及糖尿病、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與胃癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔感染有關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 胃癌根治術(shù)后腹腔感染相關(guān)因素的單因素分析[n(%)]

2.2胃癌根治術(shù)后腹腔感染危險(xiǎn)因素的Logistics回歸分析將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步納入 Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示,合并低蛋白血癥、合并糖尿病、切口長(zhǎng)度≥10 cm是影響胃癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 胃癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔感染的多因素 Logistic 回歸分析

3 討論

雖然內(nèi)鏡等診斷技術(shù)已在我國(guó)普及開(kāi)展,但由于目前尚未進(jìn)行全國(guó)性胃癌篩查[5],故進(jìn)展期胃癌的比例仍高達(dá)80%以上,因此,以根治性手術(shù)為主的綜合策略仍是目前胃癌治療的主要模式[6]。盡管胃癌根治術(shù)的質(zhì)量和圍術(shù)期的管理水平取得了顯著提升,但術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高[7-8]。其中術(shù)前并存疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的禁食等,均可導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降,造成術(shù)后腹腔感染,不但延長(zhǎng)住院時(shí)間,而且可因感染性休克、多器官功能衰竭而威脅患者的生命。因此,針對(duì)易發(fā)生術(shù)后腹腔感染的患者,需要對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析,并采取相應(yīng)防治措施,最大限度降低術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率,提升患者的生存率[9]。

Chen等[10]的研究發(fā)現(xiàn),與開(kāi)腹手術(shù)比較,腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。但I(xiàn)nokuchi 等[11]的薈萃分析表明,腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)組和開(kāi)放手術(shù)組間的腹腔膿腫發(fā)生率差異不顯著。有研究結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)是影響胃癌根治術(shù)后腹腔感染發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因?yàn)檩^長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間意味手術(shù)較為困難,或術(shù)中發(fā)生了醫(yī)源性損傷,或與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和工作量相關(guān)[12-13]。部分學(xué)者[14]認(rèn)為,貧血會(huì)影響患者的免疫屏障,術(shù)后易受病原菌侵襲,通常會(huì)在圍術(shù)期進(jìn)行輸血,以改善患者的貧血狀態(tài),降低術(shù)后感染率。但有研究[15]認(rèn)為,輸血可抑制機(jī)體 T 細(xì)胞的數(shù)量和功能而降低免疫功能,增加術(shù)后感染率。林文君等[16]則觀察到,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和切口較大,可增加術(shù)中出血量和術(shù)后術(shù)區(qū)滲血的概率。若未及時(shí)將出血引流干凈,凝血塊有助于細(xì)菌大量繁殖而引發(fā)腹腔感染。亦有文獻(xiàn)資料顯示,聯(lián)合臟器切除與術(shù)后腹腔感染呈正相關(guān)[17-18]。即便如此,當(dāng)腫瘤侵犯鄰近臟器時(shí),為達(dá)到R0 切除,聯(lián)合切除仍被確定為胃癌根治性手術(shù)患者長(zhǎng)期生存的最重要指標(biāo)[19]。關(guān)于糖尿病患者容易發(fā)生術(shù)后感染,可能與脂質(zhì)代謝紊亂、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙、血小板功能異常、血管粥樣硬化等生理機(jī)制導(dǎo)致的吻合口和殘端血供不良增加瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),以及高血壓和糖尿病常常并存,共同導(dǎo)致血管損傷有關(guān)[20-21]。J?nsson 等[22]指出,膠原蛋白合成取決于組織氧合,因此血液供應(yīng)不足時(shí)可干擾吻合口愈合。Li 等[23]學(xué)者亦認(rèn)為,術(shù)前低蛋白血癥是患者術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究通過(guò)病例對(duì)照分析,探討了影響胃癌根治術(shù)后患者發(fā)生腹腔感染的相關(guān)因素。結(jié)果顯示,術(shù)前合并低蛋白血癥、合并糖尿病和切口長(zhǎng)度是影響胃癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于手術(shù)時(shí)長(zhǎng)不是影響胃癌術(shù)后發(fā)生腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能與本研究為單中心數(shù)據(jù)造成的部分偏倚有關(guān)。因此,建議實(shí)施胃癌根治術(shù)的醫(yī)生,盡量通過(guò)縮短術(shù)前住院時(shí)間、減少院內(nèi)感染的機(jī)會(huì),并采取有效措施糾正低蛋白血癥、控制血糖,改善患者的免疫功能等,在規(guī)范操作的前提下,縮短手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間,以最大程度降低術(shù)后腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)[24]。

綜上所述,合并低蛋白血癥、合并糖尿病、切口長(zhǎng)度≥10 cm是胃癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素。針對(duì)上述各種危險(xiǎn)因素,需要外科醫(yī)生術(shù)前積極糾正患者的合并癥,在不影響規(guī)范手術(shù)操作的前提下盡量縮短手術(shù)切口和手術(shù)時(shí)間,以有效降低術(shù)后腹腔感染的發(fā)生概率。本研究來(lái)自單中心機(jī)構(gòu),樣本量有限,具有一定局限性,因此選擇性偏差可能導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)存在偏倚。今后需進(jìn)行多中心、大樣本研究,進(jìn)一步探討影響胃癌根治術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素,為臨床提供參考。