崔松嶺 吳世勇 劉時(shí)標(biāo) 郭學(xué)利

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科 鄭州 450052

腦卒中是成人致死、致殘的首位病因,其中缺血性腦卒中占85%左右[1]。我國缺血性卒中發(fā)病率約為145/10萬人,且呈逐年上升及年輕化趨勢(shì)[2]。25%～30%的頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中密切相關(guān)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)是治療頸動(dòng)脈狹窄的重要措施,對(duì)于狹窄程度為50%～99%的有癥狀的低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者和狹窄程度在70%～99%的無癥狀患者,CEA被推薦作為一線治療方案[3]。但術(shù)后并發(fā)癥不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,也限制了CEA的臨床應(yīng)用。本研究以頸動(dòng)脈狹窄行CEA的患者為研究對(duì)象,探討圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的影響因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2022-03—2022-09于我院血管外科行CEA的110例頸動(dòng)脈狹窄患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥40歲。(2)符合頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)符合手術(shù)指征并行CEA治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)頸部放療、頸動(dòng)脈璞等所致的非動(dòng)脈硬化性狹窄。(2)同期接受其他手術(shù)治療者。(3)病歷資料不完整。最終納入110例患者,男 92 例,女 18例,年齡63.85歲(范圍:43～89歲)。根據(jù)圍術(shù)期是否出現(xiàn)并發(fā)癥分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組。

1.2方法術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂分析、頭頸部CTA、頸部血管超聲等相關(guān)檢查。服用抗血小板藥物及他汀類降脂藥物。監(jiān)測(cè)并穩(wěn)定術(shù)前血壓,根據(jù)影像學(xué)結(jié)果及術(shù)中情況選擇傳統(tǒng)或外翻式CEA。阻斷頸動(dòng)脈前按1 mg/kg劑量靜脈注入肝素并適當(dāng)提升血壓。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)腦氧及動(dòng)脈血壓。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)果及術(shù)中評(píng)估決定是否使用轉(zhuǎn)流管及血管補(bǔ)片。仔細(xì)沖洗動(dòng)脈管腔,開放頸動(dòng)脈前靜脈給予甘露醇降低腦顱壓,常規(guī)放置引流管。開放后維持血壓低于基礎(chǔ)血壓的10%～20%,觀察患者的意識(shí)、四肢活動(dòng)和相關(guān)并發(fā)癥情況。術(shù)后第1～3 天復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等,術(shù)后1周時(shí)復(fù)查頸部超聲或頭頸聯(lián)合CTA,如出現(xiàn)并發(fā)癥則行相關(guān)檢查及治療。

1.3信息采集(1)基線資料:年齡、性別、BMI。(2)并存疾病:高脂血癥、高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、外周血管疾病、慢性腎功能不全等。(3)影像學(xué)資料:手術(shù)部位、狹窄程度、是否合并對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄。(4)實(shí)驗(yàn)室資料:血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖。(5)術(shù)中情況:手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間,是否使用轉(zhuǎn)流管、是否使用補(bǔ)片。(6)術(shù)后并發(fā)癥:腦卒中、心血管事件、腦過度灌注綜合征、神經(jīng)損傷、頸部血腫、感染、死亡等。

2 結(jié)果

2.1CEA圍術(shù)期并發(fā)癥分布情況110例行CEA的頸動(dòng)脈狹窄患者中, 42例(38.2%)圍術(shù)期出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,其中10例同時(shí)合并2種及以上并發(fā)癥。 總并發(fā)癥42例,其中神經(jīng)損傷23例,過度灌注綜合征8例,頸部血腫4例,腦卒中6例(腦梗死5例、腦出血1例),心肌梗死2例,頸動(dòng)脈血栓形成2例,其他并發(fā)癥10例(肝腎功能損傷6例、肺部感染4例)。術(shù)后預(yù)后不良者7例,其中偏癱3例、死亡4例。

表1 110例CEA患者圍術(shù)期并發(fā)癥分布情況

2.2CEA圍術(shù)期并發(fā)癥的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示:大腦前動(dòng)脈重度狹窄/閉塞、使用補(bǔ)片為CEA圍術(shù)期并發(fā)癥的影響因素。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3CEA圍術(shù)期并發(fā)癥的多因素分析以是否出現(xiàn)并發(fā)癥為因變量,以是否合并大腦前動(dòng)脈重度狹窄、是否使用補(bǔ)片等因素為自變量,進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示:大腦前動(dòng)脈重度狹窄/閉塞、使用補(bǔ)片為CEA圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

表2 110例CEA患者圍術(shù)期并發(fā)癥的單因素分析

表3 110例CEA患者圍術(shù)期并發(fā)癥的多因素分析

3 討論

腦過度灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)是CEA后的嚴(yán)重并發(fā)癥,總發(fā)生率為0%～3%[4],亦有報(bào)道可達(dá)14%[5]。一般在術(shù)后第1～4天出現(xiàn)癥狀,以同側(cè)頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作,以及局灶性神經(jīng)功能缺損為特征。本研究中,CHS的發(fā)病率為7.3%,以頭痛及精神障礙為主要癥狀,在術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生,均伴有血壓明顯升高,部分患者收縮壓甚至高達(dá)200 mmHg。

圍術(shù)期腦卒中是指術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的缺血性腦卒中和出血性腦卒中,多發(fā)生在術(shù)側(cè),主要為缺血性腦卒中及前循環(huán)卒中,是CEA圍術(shù)期的主要死因[6-7]。一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告顯示,圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率約為2.15%,而與其相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)較無卒中患者增加約40倍[8]。另一項(xiàng)研究顯示,圍術(shù)期卒中/病死率高達(dá)7%[9]。對(duì)此,指南要求有癥狀患者預(yù)期圍術(shù)期卒中/病死率應(yīng)<6%,無癥狀患者應(yīng)<3%[10]。顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhage, ICH)即出血性腦卒中,是CHS的最嚴(yán)重后果,一項(xiàng)大型研究報(bào)道顯示,CEA術(shù)后ICH的發(fā)病率為0.42%,180 d內(nèi)的病死率高達(dá)43.3%[11]。本研究發(fā)生1例(0.9%),癥狀出現(xiàn)于術(shù)后第5天,表現(xiàn)為手術(shù)對(duì)側(cè)肢體偏癱,血壓明顯升高,影像學(xué)檢查提示術(shù)側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。CHS的病理生理機(jī)制可能為腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制、壓力感受器、三叉神經(jīng)血管反射受損等[4]。多數(shù)CHS患者經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler,TCD)測(cè)量,大腦中動(dòng)脈的腦血流速度顯著升高,通常可增加150%～300%[5]。因?yàn)榇竽X中動(dòng)脈的直徑不會(huì)因自動(dòng)調(diào)節(jié)而改變,所以血流速度的變化可反映大腦的灌注狀態(tài)。通過TCD測(cè)量術(shù)后大腦中動(dòng)脈血流量變化,是預(yù)防及檢測(cè)CHS的一項(xiàng)簡(jiǎn)便且實(shí)用的手段。CHS的發(fā)生與高血壓關(guān)系密切,有文獻(xiàn)認(rèn)為,收縮壓>180 mmHg可反映顱內(nèi)的高灌注狀態(tài),因其存在于81%的CHS患者[12]。控制血壓是防治CHS的首要措施,但應(yīng)避免使用硝酸鹽類和鈣通道阻滯劑等具有腦血管擴(kuò)張作用的降壓藥物,因其可加重腦水腫而加重患者的頭痛等癥狀[13]。依達(dá)拉奉可通過抑制脂質(zhì)過氧化和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、改善腦水腫和組織損傷等多種機(jī)制,可用于CHS的治療。甘露醇和皮質(zhì)類固醇等減輕腦水腫的藥物在臨床中也廣泛應(yīng)用。缺血性腦卒中較為常見,本研究共發(fā)生5例(4.5%),癥狀出現(xiàn)于術(shù)后2 h～5 d,其中死亡2例、偏癱2例。圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生與術(shù)中腦灌注不足、術(shù)中斑塊脫落栓塞、術(shù)后血栓形成等密切相關(guān)。轉(zhuǎn)流管盡管可以改善術(shù)中腦灌注情況,但也增加了斑塊脫落、血栓形成、動(dòng)脈夾層等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),并不推薦常規(guī)放置轉(zhuǎn)流管以預(yù)防圍術(shù)期腦卒中。指南推薦的轉(zhuǎn)流管放置指征包括:(1)對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞。(2)頸動(dòng)脈反流壓<50 mmHg。(3)術(shù)中不能耐受頸動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)者。(4)術(shù)中經(jīng)顱TCD檢查顯示大腦中動(dòng)脈血流減少者。(5)通過術(shù)中腦電圖或體感誘發(fā)腦電監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)腦缺血者。(6)顱內(nèi)Willis環(huán)代償不全者。(7)既往有過大卒中行CEA者[10]。術(shù)中腦電圖、體感誘發(fā)電位和經(jīng)顱TCD監(jiān)測(cè)都是可靠的腦灌注評(píng)估工具,可用于預(yù)測(cè)圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。非同側(cè)腦卒中的發(fā)生率約為0.6%,可能與對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈的狹窄和閉塞有關(guān)[15]。圍術(shù)期腦卒中的預(yù)防措施包括:阻斷頸動(dòng)脈前將血壓提升20 mmHg;術(shù)中仔細(xì)剝離和沖洗;圍術(shù)期抗血小板治療及抗凝治療等。

顱神經(jīng)損傷(cranial nerve injury, CNI)是CEA術(shù)后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為3%～27%,以迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支損傷較多見,舌咽神經(jīng)等損傷罕見;大多由于術(shù)中過度牽拉所致,通常在術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)恢復(fù),舌咽神經(jīng)的恢復(fù)率最高,迷走神經(jīng)的恢復(fù)率最低[16]。約8%的CNI是持續(xù)性的[17]。本研究中共出現(xiàn)CNI 23例(20.9%),其中舌下神經(jīng)損傷15例,面神經(jīng)損傷10例,迷走神經(jīng)損傷1例;3例患者同時(shí)合并舌下神經(jīng)及面神經(jīng)損傷。一項(xiàng)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn),頸動(dòng)脈分叉處存在與舌下神經(jīng)交叉的小靜脈與術(shù)后舌下神經(jīng)損傷密切相關(guān)[18],提示解剖學(xué)變異與神經(jīng)損傷的相關(guān)性。有報(bào)道稱圍術(shù)期使用地塞米松可以減少CEA期間一過性CNI的發(fā)生率,但不會(huì)減少永久性CNI的發(fā)病率[19]。

頸部血腫是CEA術(shù)后危重的并發(fā)癥,發(fā)病率為5.5%[20]。血腫壓迫氣管可引起呼吸困難或窒息,大多需再次手術(shù)清除血腫,部分危重患者需行氣管切開術(shù)以挽救生命。再次手術(shù)的后果很嚴(yán)重,心肌梗死、腦卒中的發(fā)生率和病死率明顯升高[21]。本研究共出現(xiàn)頸部血腫4例,發(fā)生在術(shù)后第1～6天。4例患者均行急診血腫清除術(shù),3例患者預(yù)后良好,1例術(shù)后合并急性腎衰竭、肺部感染、呼吸衰竭,行氣管切開術(shù),最終死亡。術(shù)前使用氯吡格雷、術(shù)后未使用魚精蛋白與頸部血腫的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[22]。魚精蛋白是肝素的特異性拮抗劑,可用于逆轉(zhuǎn)術(shù)中肝素化。一項(xiàng)研究表明,使用魚精蛋白可使嚴(yán)重出血事件減少50%,并且不會(huì)增加心肌梗死、腦卒中的發(fā)生率或圍術(shù)期病死率[21]。術(shù)中嚴(yán)密縫合頸動(dòng)脈、充分止血,可減少頸部血腫的發(fā)生率。

本研究統(tǒng)計(jì)得到的與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素,大腦前動(dòng)脈狹窄/閉塞與前循環(huán)腦卒中的高發(fā)生率較一致。因此加強(qiáng)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估可有助于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群;而補(bǔ)片的影響似乎與目前的研究相悖,原因是本研究使用補(bǔ)片的病例較少。仍需后續(xù)多中心、大樣本量數(shù)據(jù)的研究。

綜上所述,盡管CEA有較高的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率,但大部分并發(fā)癥是一過性的,因此,CEA仍是一種安全的手術(shù)方式。預(yù)防圍術(shù)期腦卒中、頸部血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥,對(duì)降低術(shù)后傷殘/病死率具有重要意義。