魏旭東 張衛(wèi)民 郝安林 周福有

河南安陽市腫瘤醫(yī)院胸外科 安陽 455000

肺癌是一種具有較高發(fā)病率及病死率的惡性腫瘤[1]。也是我國最常見的癌癥類型和引起死亡的主要原因[2]。早期肺癌治療以肺癌根治術(shù)為首選術(shù)式,縱隔淋巴結(jié)清掃對術(shù)后準確系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)分期、治療,以及評價患者的預后具有重要意義[3]。但目前對于早期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者,是否行隆突下淋巴結(jié)(第7組)清掃尚未達成共識[4-5]。本研究以于我院行肺癌根治術(shù)并隆突下淋巴結(jié)清掃術(shù)的453例NSCLC患者為研究對象,探討NSCLC隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素,以期為NSCLC肺癌根治術(shù)中是否進行隆突下淋巴結(jié)清掃提供建議及參考。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2020-01—2022-11我院胸外科行肺癌根治術(shù)并隆突下淋巴結(jié)清掃術(shù)的NSCLC患者的臨床資料。納入標準:(1)均根據(jù)影像學和病理學檢查結(jié)果診斷為NSCLC[6]。(2)臨床資料完整。排除標準:(1)病變跨肺葉生長、合并其他腫瘤。(2)術(shù)前進行過抗腫瘤治療。共納入453例患者,男217例,女236例;年齡(63.36±9.18)歲(范圍:36～84歲)。

1.2研究方法收集患者的臨床及病理資料,包括性別、年齡(≤60歲、>60歲)、病變大小(≤3 cm、>3 cm)、病側(cè)(左側(cè)、右側(cè))、位置(上葉、中葉、下葉)、病理類型(腺癌、鱗癌)、分化程度(高分化、中分化及低分化)、神經(jīng)侵犯、脈管癌栓、胸膜侵犯。根據(jù)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為有隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。比較2組患者各變量間的差異,將單因素分析有統(tǒng)計學差異的變量納入Logistic回歸模型進行多因素分析,確定NSCLC隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。選用卡方檢驗進行單因素分析;采用Logistic回歸模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1單因素分析隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素453例患者中23例(5.1%)患者發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。單因素分析結(jié)果顯示,分化程度、胸膜侵犯、脈管癌栓為NSCLC隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 NSCLC的臨床病理特征與隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[n(%)]

2.2Logistic回歸分析隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic回歸模型進行多因素分析。結(jié)果顯示,分化程度、胸膜侵犯、脈管癌栓分化程度、胸膜侵犯、脈管癌栓為NSCLC隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Logistic回歸分析

3 討論

肺癌根治術(shù)雖能為臨床提供準確的分期、檢測隱匿性轉(zhuǎn)移,并提高患者的生存率;但系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)創(chuàng)傷程度重,能夠增加出血量、延長手術(shù)時間而提升術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[7-9]。故有研究建議,應根據(jù)早期NSCLC的位置選擇淋巴結(jié)清掃的區(qū)域[10-11];但也有研究表示,僅行區(qū)域淋巴結(jié)清掃會增加腫瘤復發(fā)率[12]。

一項對pT1期的NSCLC的研究中發(fā)現(xiàn),縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28%～42%,N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為17%～23%,N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9%～24%[13-14]。發(fā)生N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中,上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見,為47.5%;其次是隆突下淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移率為27.8%;下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常少見,轉(zhuǎn)移率僅為1.6%[15]。本研究中的隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.1%,可能與本研究中pT1患者較多有關(guān)。有研究顯示,在不同pT分期中,pT1分期中的隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最低[16]。謝遠才等[17]的研究提示,縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置與腫瘤部位存在聯(lián)系,轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)出區(qū)域性。肺上葉癌的隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比肺中下葉癌低,差異有統(tǒng)計學意義;左右側(cè)肺癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的差異無統(tǒng)計學意義。本研究中,左右側(cè)肺癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的差異無統(tǒng)計學意義,且肺上葉癌隆突下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率比肺中下葉癌低,差異有統(tǒng)計學意義。可能與肺癌縱隔淋巴結(jié)淋巴回流相關(guān),即上葉肺癌多先轉(zhuǎn)移至上縱隔淋巴結(jié),很少累及隆突下及下縱隔淋巴結(jié),而下葉肺癌一般會先累及隆突下淋巴結(jié),然后再累及上縱隔區(qū)域淋巴結(jié)。基于上述肺癌特異性的淋巴回流理論,國內(nèi)外關(guān)于肺癌特異性、選擇區(qū)域淋巴結(jié)清掃的研究越來越多[18-22]。

CT是目前評價術(shù)前NSCLC有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及明確T分期最常用的檢測手段,但由于CT只能顯示淋巴結(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及大小,對于淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)無法再進一步判斷[23],故存在一定的假陽性、假陰性率。研究表明,普通CT對于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性為70%～80%,敏感性約為60%[24]。術(shù)中根據(jù)縱隔淋巴結(jié)大小、質(zhì)地,以及顏色判斷有無轉(zhuǎn)移,具有主觀性和局限性。雖然縱隔鏡、支氣管內(nèi)超聲引導穿刺活檢、PET-CT等檢查,為判斷有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了更為準確的依據(jù)[25-26],但存在費用高且具有一定風險,故不宜于在臨床廣泛開展。

綜上所述,目前關(guān)于NSCLC術(shù)中開展隆突下淋巴結(jié)清掃臨床尚未達成共識。NSCLC發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總體概率不高,分化程度、胸膜侵犯、脈管癌栓是決定其是否發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。本研究為回顧性研究,具有一定局限性,未來需要進行更多研究證實,從而真正實現(xiàn)精準治療。