符博 王軍 王成宇 周玉賀 王叢巍 劉曉彤 吳啟哲 楊錦建 賈占奎

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450052

膀胱陰道瘺(vesicovaginal fistula,VVF)是指膀胱與陰道間通過瘺管相通,主要表現(xiàn)為尿液不自主從陰道流出及長期漏尿?qū)е碌耐怅幒屯尾坷^發(fā)皮炎[1]。嚴(yán)重影響患者的心身健康和生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致精神障礙[2]。膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)是治療VVF患者的主要方法,可經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔、經(jīng)膀胱等多種途徑施術(shù)[3]。對絕大多數(shù)低位VVF(膀胱三角區(qū)以下的瘺管)可經(jīng)陰道修復(fù);對于高位和復(fù)雜性VVF,可經(jīng)腹腔開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)。多項(xiàng)研究表明,腹腔鏡膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic vesicovaginal fistula repair,LVR)較開放手術(shù)具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),目前已成為首選的術(shù)式[4-5]。近年來,隨著機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展,機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)(robot-assisted laparoscopic vesicovaginal fistula repair,RALVR)已逐漸在臨床開展。本研究回顧性分析2018-01—2022-06我院收治的高位VVF患者的臨床和隨訪資料,比較RALVR與LVR的治療效果。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2022-06我院收治的高位VVF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)美藍(lán)試驗(yàn)、陰道鏡和膀胱鏡檢、計(jì)算機(jī)斷層攝影尿路造影(computed tomography urogram,CTU),或經(jīng)尿道膀胱造影確定瘺口的位置、大小、數(shù)目,以及與輸尿管口的關(guān)系。(2)除子宮切除術(shù)外,無其他腹腔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)放療所致的VVF。(2)多發(fā)瘺、合并膀胱腫瘤,以及其他泌尿生殖道瘺者。共納入58例患者,按照術(shù)式不同分為RALVR組(23例)和LVR組(35例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法留置尿管,對瘺口距輸尿管口較近(<1 cm)的患者,放置輸尿管支架管。根據(jù)尿常規(guī)及尿培養(yǎng)結(jié)果選擇合適抗生素控制感染。間斷沖洗膀胱,保持尿液清亮。術(shù)前3 a應(yīng)用安爾碘擦洗陰道,術(shù)前8 h禁食水并行腸道清潔。氣管插管靜吸復(fù)合全麻,患者取截石位,會陰部和陰道內(nèi)徹底消毒,于陰道留置碘伏紗布。更換硅膠尿管,氣囊注水10 mL并輕向外牽拉。常規(guī)消毒、鋪巾。RALVR組:取臍上緣切口,建立氣腹,維持腹壓12～15 mmHg。置入12 mm Trocar(鏡頭孔)和腹腔鏡。直視下兩側(cè)腹直肌外緣臍水平分別置入8 mm機(jī)械臂Trocar。平鏡頭孔水平,距右側(cè)8 mm Trocar約10 cm 置入12 mm Trocar作為輔助通道。改30°頭低位,置入器械分解粘連的腸管、膀胱及陰道間隙,將膀胱后壁與陰道前壁完全分開。垂直切口切開膀胱后壁,識別陰道瘺口的部位、大小、形態(tài)和數(shù)目。剪除瘺口周圍僵硬的纖維化瘢痕和炎癥組織,雙極電凝止血,3-0可吸收倒刺線全層連續(xù)縫合陰道壁瘺口。對瘺口較大或復(fù)發(fā)瘺,游離一段血運(yùn)良好的大網(wǎng)膜,用3-0可吸收倒刺線縫合固定于陰道前壁與膀胱后壁之間,填充膀胱陰道間隙。2-0可吸收倒刺線縫合膀胱后壁將整個(gè)膀胱封閉。留置20F導(dǎo)尿管,膀胱內(nèi)注水150 mL,檢查修復(fù)處無滲漏后將注水放出。陰道內(nèi)更換新碘附紗布。創(chuàng)面徹底止血,常規(guī)留置盆腔引流管,逐層關(guān)閉切口。LVR組:取臍下1.5 cm正中切口,氣腹針穿刺成功后接氣腹機(jī),置入10 mm Trocar。腹腔鏡監(jiān)視下于兩側(cè)腹直肌外緣臍下3 cm分別置入12 mm Trocar,右側(cè)髂嵴內(nèi)上方置入5 mm Trocar。手術(shù)步驟同RALVR組。2組術(shù)后均應(yīng)用敏感抗生素,定期復(fù)查血、尿常規(guī),必要時(shí)行尿細(xì)菌培養(yǎng)。盆腔引流管內(nèi)無引流物、復(fù)查術(shù)區(qū)周圍無明顯積液后拔除。留置尿管2～3周,應(yīng)用M受體阻滯劑或β3受體激動劑避免膀胱痙攣。復(fù)查膀胱造影,確定修補(bǔ)處無滲漏后拔除尿管。以無陰道漏尿定義為手術(shù)成功。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5 a。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)成功率。(2)并發(fā)癥:腸梗阻、尿路感染等。

2 結(jié)果

RALVR組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間均短于LVR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 2組術(shù)中出血量、手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

VVF是女性最常見的泌尿生殖瘺,主要表現(xiàn)為持續(xù)性陰道漏尿,漏尿的程度與瘺口的大小成正比。Hillary等[6]報(bào)道, 83.2%的VVF為外科手術(shù)所致,其中各種途徑子宮切除術(shù)所致的VVF占75.4%,另有12.7%的VVF與結(jié)直腸、泌尿外科、婦科等其他類型的盆腔手術(shù)相關(guān)。沈宏[1,7]等的研究發(fā)現(xiàn),我國婦科手術(shù)為引起VVF的主要病因。本研究58例VVF患者中5例(8.62%)與產(chǎn)傷相關(guān),各種途徑的子宮切除術(shù)占91.38%。

VVF可嚴(yán)重影響患者的生活和工作,需實(shí)施修補(bǔ)手術(shù),但對手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚無明確定論。傳統(tǒng)認(rèn)為,對VVF發(fā)生時(shí)間較長(>1周)的患者,需在3～6月待瘺口周圍炎癥水腫消退后再行手術(shù)治療[1,8]。我們認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)需根據(jù)患者的病情確定,在無感染及局部壞死脫落的情況下,即可進(jìn)行手術(shù)治療。本研究中2組手術(shù)均取得較高手術(shù)成功率。

膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)入路包括經(jīng)陰道途徑及經(jīng)腹途徑。Hillary等[6]的研究結(jié)果顯示,經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)VVF的成功率為90.8%,而經(jīng)腹途徑的修補(bǔ)成功率僅83.9%。但作者發(fā)現(xiàn)術(shù)式的選擇主要取決于醫(yī)生的偏好與經(jīng)驗(yàn)、瘺口的位置及患者的意愿,而不是循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對高位瘺、多發(fā)瘺、修補(bǔ)失敗的瘺,以及瘺口靠近輸尿管口和陰道狹窄的VVF患者,應(yīng)首選腹部入路[9]。

經(jīng)腹修補(bǔ)VVF(O’Connor術(shù)式)是泌尿外科醫(yī)生較常用的方式,可獲得清晰的手術(shù)視野和解剖層次,成功率極高,曾是治療VVF的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。與開放手術(shù)比較,腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)術(shù)式,具有術(shù)中出血少及術(shù)后患者疼痛輕、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[11]。自從1994年Nezhat等[12]報(bào)道第一例LVR以來,越來越多的研究證實(shí)了LVR的可靠性及有效性[4,13-14]。本研究中LVR的成功率達(dá)94.29%,與以上文獻(xiàn)中的成功率相符,充分說明了LVR治療VVF的可靠性。

LVR治療VVF的目的是達(dá)到解剖和功能恢復(fù),最大程度防止復(fù)發(fā)[15-16]。LVR的原則主要包括:(1)充分暴露瘺口,在良好手術(shù)視野下進(jìn)行手術(shù)。(2)完整切除瘺口及瘺管周圍瘢痕組織。(3)盡可能無張力縫合閉合瘺口,避免縫線重疊、局部缺血。(4)減少膀胱痙攣,保持導(dǎo)尿管引流通暢[16]。所以在處理VVF時(shí),良好的手術(shù)視野和操作空間相當(dāng)重要。本研究中RALVR的手術(shù)視野和操作空間均優(yōu)于LVR,而且機(jī)器人機(jī)械臂較腹腔鏡更為靈活,可以在較小的空間內(nèi)進(jìn)行精準(zhǔn)操作。雖然2組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但RALVR組患者術(shù)后引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間均短于LVR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明RALVR對周圍組織的損傷小,更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究中RALVR組的手術(shù)時(shí)間較LVR組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因在于:(1)RALVR可獲得更高放大倍數(shù)的三維視野,高度靈活的機(jī)械臂可避免LVR存在的支點(diǎn)效應(yīng),可控性高,有利于進(jìn)行精細(xì)縫合和精準(zhǔn)處理瘺口及其周圍組織。(2)術(shù)者坐姿施術(shù),有效緩解疲勞,有利于手術(shù)順利進(jìn)行。本研究的不足為非隨機(jī)對照研究,樣本量較小,結(jié)果尚需進(jìn)一步開展大樣本隨機(jī)對照研究予以證實(shí)。

綜上所述,對于高位VVF患者,RALVR與LVR具有相似的安全性和可行性,但RALVR具有靈活、高效,以及可縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等優(yōu)勢,更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。