韓清正 劉文博 呂太輝 遲江瑞 王楠 劉馨蔚 李林

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科 鄭州 450052

乳腺癌是我國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),以手術(shù)為主的放療、化療、系統(tǒng)治療相結(jié)合的綜合治療策略,極大提升了患者的預(yù)后效果,術(shù)后患者的5 a生存率已達(dá)70%以上[1-2]。其中靜脈通路化療在綜合治療中占有重要地位[3]。而經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的全植入式靜脈輸液港(totally implantable venous access port, TIVAP)因可有效避免化療藥物導(dǎo)致外周靜脈炎或藥物外滲造成的皮下組織壞死,已成為化療最常用的給藥途徑[4-5]。本研究對(duì)行化療的乳腺癌患者,采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入胸壁TIVAP的途徑給藥,現(xiàn)將TIVAP并發(fā)癥情況進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2019-10在我院乳腺外科經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入胸壁TIVAP的960例乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]:(1)自愿加入本研究者。(2)實(shí)施化療≥4周期。(3)一般狀況良好,無(wú)凝血功能障礙及其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有活動(dòng)性感染。(2)對(duì)導(dǎo)管成分過(guò)敏。(3)植入部位有放射治療史。共納入960例患者,均為女性,年齡50歲(范圍:24～71歲)。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺570例,經(jīng)左頸內(nèi)靜脈穿刺390例。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審批,患者均簽署知情同意書。

1.2TIVAP方法患者取平臥位,頭偏向一側(cè)。超聲掃查確定穿刺點(diǎn)、TIVAP座植入部位并進(jìn)行標(biāo)記。常規(guī)頸部、胸壁和肩部消毒、鋪巾。1%利多卡因溶液(含腎上腺素0.3 mg)局部浸潤(rùn)麻醉。超聲引導(dǎo)下使用18G穿刺針進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺,回抽見(jiàn)血液確認(rèn)穿刺成功后放入導(dǎo)絲,拔出穿刺針并固定導(dǎo)絲。在TIVAP座植入部位做2～3 cm切口,沿切口向足側(cè)制作3 cm×3 cm的囊袋,囊袋內(nèi)填入濕紗布?jí)浩戎寡Ｔ陬i部穿刺點(diǎn)處做0.5 cm切口,將可撕裂鞘沿導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。拔除導(dǎo)絲將靜脈導(dǎo)管沿可撕裂鞘送入頸內(nèi)靜脈,送入長(zhǎng)度為(患者身高/10-2)cm。拔除可撕裂鞘,夾閉靜脈導(dǎo)管末端防止血液流出及空氣進(jìn)入。用隧道針在囊袋與頸部穿刺點(diǎn)之間做一皮下隧道,將靜脈導(dǎo)管穿過(guò)皮下隧道,用連接套環(huán)連接導(dǎo)管與注射座。再次回抽確定TIVAP座及導(dǎo)管通暢后,將TIVAP座用縫線固定于囊袋內(nèi)?？晌站€縫合切口,術(shù)后常規(guī)行胸片檢查觀察導(dǎo)管位置。

1.3觀察指標(biāo)每周期化療前超聲復(fù)查TIVAP部位,檢查有無(wú)導(dǎo)管相關(guān)血栓形成。住院期間及護(hù)理TIVAP時(shí)檢查TIVAP部位有無(wú)感染、港座外露、翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管阻塞,以及導(dǎo)管相關(guān)血栓形成,由責(zé)任護(hù)士記錄在冊(cè)。

2 結(jié)果

960例患者中發(fā)生并發(fā)癥68例(7.1%)。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入TIVAP的570例中,發(fā)生并發(fā)癥25例(4.4%);左側(cè)頸內(nèi)靜脈置入TIVAP的390例中,發(fā)生并發(fā)癥43例(11.0%)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生率為2.6%(25/960),右側(cè)發(fā)生8例,左側(cè)17例,兩側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。均為癥狀性血栓,患者自感頸部置管區(qū)域脹痛,后經(jīng)血管彩超確診為血栓形成,發(fā)生在術(shù)后2周至3月不等。通過(guò)尿激酶沖管和全身抗凝治療,均繼續(xù)使用輸液港。導(dǎo)管異位率為1.9%(18/960),右側(cè)2例,左側(cè)16例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。異位至同側(cè)鎖骨下靜脈8例,對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈5例,對(duì)側(cè)頭臂靜脈4例,同側(cè)乳內(nèi)靜脈1例。均經(jīng)DSA技術(shù)調(diào)管成功。輸液港相關(guān)感染率為1.1%(11/960),經(jīng)局部清創(chuàng)、換藥、全身抗感染治療,8例好轉(zhuǎn)繼續(xù)使用輸液港,3例治療無(wú)效拔除。港座外露率為0.5%(5/960)。修剪皮緣縫合3例,移位港座2例,港座翻轉(zhuǎn)率為0.3%(3/960),通過(guò)向囊袋注射生理鹽水手法復(fù)位成功。導(dǎo)管阻塞率為0.6%(6/960),6例導(dǎo)管經(jīng)肝素、尿激酶沖管復(fù)通。見(jiàn)表1。

表1 右頸內(nèi)靜脈與左頸內(nèi)靜脈置入輸液港并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

乳腺癌患者需要根據(jù)治療方案規(guī)范經(jīng)靜脈輸注化療藥物[7]。由于化療藥物的刺激性較大,長(zhǎng)期通過(guò)外周體表淺靜脈途徑不僅容易造成血管彈性變差,而且一旦發(fā)生化療藥物滲漏還可引起局部皮膚硬腫甚至壞死[8]。故目前臨床上多采用TIVAP、中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)、外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)進(jìn)行化療[9]。與CVC、PICC比較,TIVAP屬于完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng),護(hù)理操作較為簡(jiǎn)單,患者可自由活動(dòng),是一種安全可靠的長(zhǎng)期靜脈化療通道,對(duì)提高患者的依從性和保證化療方案的實(shí)施具有重要意義[10-11]。

頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈均是TIVAP最常用的植入血管。經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺有導(dǎo)致氣胸、血胸、夾閉綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),而經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入的機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低[12-13]。TIVAP的常見(jiàn)并發(fā)癥有導(dǎo)管異位、血?dú)庑?、?dǎo)管阻塞、血栓形成、感染和港座外露等[14]。文獻(xiàn)報(bào)道的總體并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%～19.2%[15]。其中導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的發(fā)生率為1.06%～11.4%[16-17]。本探究中有68例(7.1%)患者發(fā)生并發(fā)癥,導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的發(fā)生率最高(2.6%),為癥狀性血栓形成;經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管的發(fā)生率低于左側(cè)頸內(nèi)靜脈,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因?yàn)橛覀?cè)頸內(nèi)靜脈管徑較左側(cè)粗,且與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一條直線,對(duì)導(dǎo)管管壁的沖洗力度更大。因此,盡可能選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管[18]。我們對(duì)經(jīng)血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)血栓形成的25例患者,未急于拔除癥狀性血栓靜脈港,先采用20 mL注射器注入(5 000 U/mL)尿激酶2 mL,并保留15 min后,將尿激酶和血塊抽出。重復(fù)灌注尿激酶直至導(dǎo)管復(fù)通。最后用肝素生理鹽水以脈沖方式?jīng)_凈導(dǎo)管并正壓封管[19]。經(jīng)超聲隨訪血栓全部消失,輸液港保留至化療或靶向治療結(jié)束。 導(dǎo)管異位亦是TIVAP常見(jiàn)的并發(fā)癥。若導(dǎo)管尖端異位位于上腔靜脈以外的其他靜脈內(nèi),輸液時(shí)會(huì)影響靜脈血流和輸注液體的流向,使患者感到局部不適,并可增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究中導(dǎo)管異位發(fā)生率為1.9%,與有關(guān)報(bào)告的結(jié)果一致[21-22]。其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位發(fā)生2例,左側(cè)16例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)橛覀?cè)頸內(nèi)靜脈至上腔靜脈的解剖路徑較直[23],而左側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左側(cè)頭臂靜脈后,向右轉(zhuǎn)彎方可通過(guò)上腔靜脈,導(dǎo)管末端易于上腔靜脈管壁形成銳角。提示若無(wú)特殊禁忌證,TIVAP時(shí)應(yīng)首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺[24]。本研究18例患者均在介入手術(shù)室采用DSA技術(shù)調(diào)管成功。

綜上所述,TIVAP對(duì)乳腺癌患者是一種較好的化療血管通路。其中經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺TIVAP的并發(fā)癥發(fā)生率低,故應(yīng)首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入。對(duì)實(shí)施左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺TIVAP的患者,應(yīng)做好導(dǎo)管相關(guān)血栓與導(dǎo)管尖端異位并發(fā)癥的防范。