方 利 蒲友敏 張湖海 潘乾廣 謝 攀 張 軍 趙洪雯

腎內(nèi)科是一門專業(yè)性較強、基礎理論知識要求較高、與其他學科密切相聯(lián),是引導學生從臨床理論知識走向臨床實踐,培養(yǎng)診斷疾病的臨床思維能力的學科[1]。大多數(shù)醫(yī)學生認為內(nèi)科學知識面廣,涉及醫(yī)學各個基礎學科的知識點,識記困難,學生容易產(chǎn)生厭倦和排斥心理,從而導致學習態(tài)度散漫,學習熱情低下[2]。PAD課堂是指“講授(presentation)、內(nèi)化吸收(assimilation)和討論(discussion)”的教學模型(圖1),核心理念是把一半課堂時間分配給教師進行講授知識系統(tǒng)的主干、重點與難點,另一半分配給學生以討論的形式進行交互式學習,對于不便于表達和復雜的內(nèi)容進一步的強化、理解和掌握[3]。思維導圖可以將枯燥的、零碎的知識點串聯(lián)在一起形成圖畫,便于學生記憶,正所謂“一圖勝過千言”,是一種全面、層次感與邏輯清晰的思維工具[4]。讓學習者感受高效記憶方法的效率,提升學習興趣,學生更容易理解和掌握,已用于醫(yī)學各課程中,取得較好的效果[5～7]。而本研究采用PAD輔以思維導圖教學模式與傳統(tǒng)教學模式進行對比,現(xiàn)將結(jié)果進行報道。

圖1 對分課堂的基本流程(摘自張學新對分課堂中國教育的新智慧)

一、資料與方法

1.一般資料:選取2022年7月在筆者醫(yī)院見習的63名五年制臨床醫(yī)學本科見習生,平均年齡為22.45±0.26歲, 實驗組:32名見習生采取PAD輔以思維導圖教學。對照組:31名見習生采取傳統(tǒng)教學,兩組見習時長均為6學時,所授內(nèi)容、課時數(shù)、授課教師職稱相同(表1),均應用理論知識對臨床疾病進行分析并解決問題,均在見習結(jié)束前立即進行理論考試及教學質(zhì)量評估。

表1 實驗組課時設計與教學內(nèi)容安排

2.方法:(1)傳統(tǒng)教學方式:課前預習(基礎理論)-課堂式教學(教師講授)-課后復習(自學)-考核(試卷)形式進行。對臨床典型病例采用“教師-學生”的單向傳遞灌輸方式講授相關(guān)理論知識,如疾病的發(fā)病病因、機制、診斷方法、鑒別診斷和治療等逐一進行講解,做到事無巨細、全面覆蓋,見習生根據(jù)重點做好相應筆記,把理論與臨床病例相結(jié)合,對病例進行分析、解決問題。(2)PAD輔以思維導圖:教師依據(jù)教學內(nèi)容確定主題,應用PAD進行精講重點、難點,課間要求分成4人一小組,生生間相互提出問題進行討論、師生互動,課后可查閱相關(guān)資料,第2次上課前以思維導圖為例展示,給予學生答疑解惑。

以“蛋白尿”為例,將其作為思維導圖的關(guān)鍵詞,因蛋白尿誘因較多、復雜,如尿蛋白是腎臟本身的慢性腎小球腎炎、或腎間質(zhì)、腎小管、腫瘤或者藥物等,甚至泌尿系統(tǒng)臨近器官、全身疾病也可引起蛋白尿,使其成為腎內(nèi)科泌尿系統(tǒng)疾病教學的重點、難點。讓學生以“蛋白尿”為中心思考:蛋白尿是真性蛋白尿還是假性蛋白尿?其來源在哪里?判斷標準是什么?若是真性蛋白尿,應該怎樣進行區(qū)分?來源于腎小球性還是腎小管性,或是混和性蛋白尿、溢出性蛋白尿、組織性蛋白尿?其蛋白尿形成的機制是什么?這些蛋白尿臨床中是什么疾病導致的?教師講授其基本概念,做到“精講留白”,課間4人一組進行分組討論,生生、師生互動,課后對所學知識進行消化吸收,待下一次見習時通過思維導圖形式把各個知識要點串聯(lián)起來,以清晰的脈絡形式給學生答疑解惑,使學生對所學知識有更深一步的理解和掌握,從而達到透過現(xiàn)象(蛋白尿)認識疾病的本質(zhì)(疾病本身)的目的,在整個教學過程中,學生始終積極參與貫穿其中(圖1、圖2)。

圖2 蛋白尿的思維導圖

3.評價指標及統(tǒng)計分析:(1)理論考核評價評估方式主要以所學理論知識進行出題,通過理論知識(客觀題45分、病歷分析35分、簡答題20分)考試成績進行評估。按統(tǒng)一標準進行閱卷,評估學生理論知識的掌握情況及對臨床病例的分析、解決問題的綜合分析能力。(2)教學質(zhì)量評價見習結(jié)束前,本次所有五年制本科見習生對此次課堂的效果反饋進行教學效果評估,采用“能、否”的問卷調(diào)查方式對“鍛煉學生的自主學習能力、主動學習探索知識的能力、發(fā)揮學生的主觀能動性、提高學生學習的自覺性、調(diào)動學習熱情及上課更集中注意力,培養(yǎng)臨床思維,達到分析、解決問題”等8個方面進行評估。

二、結(jié) 果

1.比較兩組學生成績:實驗組學生客觀題、病歷分析、簡答題及總成績高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),詳見表2。

表2 兩組理論考核的比較 (分,

2.比較兩組學習效果:主動探索知識的能力、主觀能動性、學習的自覺性、學習熱情、上課集中注意力、臨床思維、分析、解決問題的能力高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),詳見表3。

表3 兩組教學質(zhì)量的比較[n(%)]

三、討 論

臨床見習是在醫(yī)學生學習內(nèi)科學與臨床實踐中穿插進行的一門實踐課程,目的是讓醫(yī)學生對臨床疾病產(chǎn)生濃厚的求知欲,為今后更加深入的理論學習打下基礎。傳統(tǒng)的見習方式是學生詢問患者病史,帶教教師隨之講解與教科書上相關(guān)的理論知識,這種重復“填鴨式”的教學模式只是理論知識的重復灌輸,而忽視學生學習的主觀能動性和生生、師生互動的實時反饋。學生的學習處于被動狀態(tài),學習興趣及課程的參與度不高,注意力不集中,因而不能較好地理解和掌握知識整體結(jié)構(gòu)和框架,缺乏分析問題、解決問題的能力。

PAD的核心理念是將傳統(tǒng)課堂教學的優(yōu)點與討論式課堂的優(yōu)點有機結(jié)合,把一半課堂時間分配給教師講授知識系統(tǒng)的主干,精講、細講重點與難點,另一半分配給學生以討論的形式進行交互式學習。類似傳統(tǒng)課堂(教師講授在先,學生學習在后)與討論式課堂(強調(diào)生生、師生互動,鼓勵自主性學習)相結(jié)合的方式。PAD的優(yōu)勢基于網(wǎng)絡發(fā)展和大數(shù)據(jù)爆發(fā)的時代背景,授課者可以讓學生借助手機上網(wǎng)搜索授課內(nèi)容難以理解、掌握的知識點,對存在的疑惑生生互動,解惑困難時師生互動,這樣,就能把手機影響教學質(zhì)量的負面效應轉(zhuǎn)變?yōu)榉战虒W的正面效應,目前PAD這種新型教學模式在高校教育改革中取得一定的成效[8]。無論是在基礎醫(yī)學的英語摘要寫作、細胞生物學、預防醫(yī)學、遺傳學、口腔頜面腫瘤學、人體解剖學等應用,還是在臨床醫(yī)學麻醉專業(yè)、臨床醫(yī)學本科、診斷學等方面均取得了較好的教學效果[9～21]?？梢?PAD在醫(yī)學教學中得到了一定的應用并取得實效,具有較強的生命力和適應性。然而,對分課堂過分強調(diào)知識系統(tǒng)的主干、重點與難點,常常使學生忽略記憶性細節(jié)知識,造成基礎知識不扎實的問題,而思維導圖可對知識細節(jié)進行梳理總結(jié),達到便于記憶、理解和掌握的目的。崔銀潔等[22]在康復教學中應用PAD結(jié)合思維導圖教學模式對學生學習成績及臨床思維的培養(yǎng)與建立取得了一定的教學效果。PAD和思維導圖結(jié)合不僅共同加強發(fā)散思維與邏輯思維的培養(yǎng),而且在知識獲得方面互相補充,重點與細節(jié)全面覆蓋,激發(fā)學生學習熱情,達到高效學習的目標。

本研究應用PAD輔以思維導圖的教學模式在腎內(nèi)科尿蛋白的教學,無論從主動探索知識的能力、主觀能動性、學習的自覺性、學習熱情、上課集中注意力,還是臨床思維,分析、解決問題的能力等方面均取得了較好的教學效果。這可能與傳統(tǒng)見習教學的單純讓學生詢問患者病史,帶教教師隨之講解與教科書上相關(guān)的理論知識相比,學生更容易發(fā)揮對尿蛋白發(fā)生的原因產(chǎn)生濃厚的興趣,據(jù)此使用思維導圖的方式引出,對學生更具有吸引力。課后,學生進行生生互動的方式,共同討論,彌補知識的不足,克服了師生互動的膽怯感、不懂裝懂的心理。下次課前使用思維導圖的方式答疑解惑,使學生對學知識有更深刻的理解和掌握。故兩種教學方法的聯(lián)合應用適合課程本身特點且有助于課程核心目標的順利完成,具有一定的結(jié)合優(yōu)勢,值得進一步推廣。