趙旭東 高貝貝 葛夢(mèng)君 趙雅莉 李 雷

心力衰竭(congestive hearts failure, CHF)是由于心臟功能不全引起的臨床綜合征,可導(dǎo)致患者活動(dòng)耐力下降、體液潴留及呼吸困難。近年來(lái)心力衰竭治療領(lǐng)域取得了較大進(jìn)展,但老年患病率、病死率和再住院率仍居高不下[1]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是一種新型的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor neprilysin inhibitor,ARNI),已被證明可以減少射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)患者的病死率和住院率[2]。但是,它對(duì)老年HFrEF患者的生活質(zhì)量的影響國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道少見(jiàn)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:回顧性選取2020年10月～2021年10月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的因冠心病導(dǎo)致新發(fā)HFrEF患者86例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②血壓≥110/60mmHg(1mmHg=0.133kPa);③左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)<40%;④紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association, NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí);⑤臨床情況相對(duì)穩(wěn)定,無(wú)CHF急性發(fā)作,無(wú)心律失常,近3個(gè)月及研究隨訪期間無(wú)急性冠脈綜合征及心臟再同步治療;⑥肝臟、腎臟功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或ARNI等治療藥物過(guò)敏患者;②治療過(guò)程出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓;③血鉀≥5.5mmol/L;④有腦血管疾病、肺部疾病、精神疾病、惡性腫瘤、貧血及其他運(yùn)動(dòng)受限疾病;⑤使用抗抑郁或抗焦慮藥物;⑥臨床資料不全。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào):XYFY2020-KL226-02),患者知情同意后納入本研究。

2.研究方法:應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者應(yīng)用依那普利(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司;起始劑量5mg,每日2次)治療,不能耐受者改為纈沙坦(常州四藥制藥有限公司;起始劑量40mg,每日1次)治療;觀察組患者應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦(北京諾華制藥有限公司;起始劑量25mg,每日2次)。兩組患者均參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》進(jìn)行治療3個(gè)月[3]。治療方案中基本藥物包括:利尿劑為托拉塞米(南京正科醫(yī)藥股份有限公司)、β受體拮抗劑為琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司)、醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯(江蘇正大豐海制藥有限公司)、洋地黃類(lèi)藥物為地高辛(上海上藥信誼藥廠有限公司)。入院后收集患者的一般資料及病史,完成肝腎功能、電解質(zhì)、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)等指標(biāo)檢測(cè)、心功能評(píng)定及生活質(zhì)量評(píng)分。肝腎功能、電解質(zhì)等檢測(cè)由COBAS800型全自動(dòng)生化分析儀(德國(guó)羅氏公司)完成。治療3個(gè)月評(píng)價(jià)臨床療效,再次行心功能評(píng)定及生活質(zhì)量評(píng)分。

3.臨床療效評(píng)估:治療后CHF基本控制或心功能改善≥2個(gè)級(jí)別判定為顯效;治療后心功能改善1個(gè)級(jí)別判定為有效;治療后心功能無(wú)明顯改善或加重判定為無(wú)效。臨床有效率(%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%[4]。治療期間安全性評(píng)估,包括癥狀性低血壓和血管性水腫、腎功能異常、高血鉀等。

4. 心臟功能評(píng)估:(1)心臟彩超:儀器為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的VIVIDE9型心臟彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)。采用改良雙平面Simpson法測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)、LVEF,由一位對(duì)本試驗(yàn)不知情的高年資的主治醫(yī)生操作完成。(2)NT-proBNP:采用熒光素增強(qiáng)免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。(3)6min步行試驗(yàn)(6-minute walk test, 6-MWT):是一種簡(jiǎn)單易行、安全方便的次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),通過(guò)評(píng)定CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)價(jià)CHF嚴(yán)重程度和療效。要求患者在平直走廊里盡可能快地行走,測(cè)定6min的步行距離。當(dāng)患者出現(xiàn)胸痛、呼吸急促、頭暈、出汗、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀時(shí)終止該試驗(yàn)。

5.生活質(zhì)量評(píng)估:采用簡(jiǎn)明老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment, CGA)包括基本日常生活活動(dòng)(basic activities of daily living, BADL)和工具性日常生活活動(dòng)(instrumental activities of daily living, IADL)量表來(lái)評(píng)估生活質(zhì)量的指標(biāo)[5]。(1)BADL功能評(píng)定量表滿分為100分,<20分為極嚴(yán)重功能缺陷,生活完全需要依賴;20分≤評(píng)分<40分為生活需要極大幫助;40分≤評(píng)分<60分為生活需要幫助;≥60分為生活基本自理。(2)IADL功能評(píng)估量表滿分為24分,分值越低,依賴性越強(qiáng)。

結(jié) 果

1.兩組患者的基線資料比較:兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、心功能分級(jí)構(gòu)成比、收縮壓、舒張壓、合并疾病(高血壓、糖尿病、脂代謝異常)、肌酐、胱抑素C、血鉀、血鈉等基線資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.兩組患者的臨床療效比較:觀察組患者的臨床治療有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.872,P=0.030),詳見(jiàn)表2。兩組各有2例患者因嚴(yán)重低血壓退出本研究,其余均未出現(xiàn)神經(jīng)性水腫、腎功能不全、高鉀血癥等不良反應(yīng)。

表2 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

3.兩組患者的心臟功能相關(guān)指標(biāo)比較:兩組患者組內(nèi)比較治療前后LVEDD、LVEF、NT-proBNP、6-MWT,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。兩組患者組間比較治療后LVEDD、LVEF、NT-proBNP、6-MWT,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的心臟功能指標(biāo)比較

4.患者的生活質(zhì)量指標(biāo)比較:兩組患者治療前后BADL評(píng)分、IADL評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。兩組患者治療后BADL評(píng)分、IADL評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的生活質(zhì)量指標(biāo)比較分)

結(jié) 果

CHF是心血管疾病的終末階段,尤其老年HFrEF患者病情復(fù)雜,臨床療效差,不僅影響老年患者的心臟功能恢復(fù),而且還造成其生活質(zhì)量明顯下降。最新研究表明,生活質(zhì)量下降又是各種類(lèi)型CHF患者死亡及再次住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6～8]。老年HFrEF患者生活質(zhì)量下降,增加了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又加劇此類(lèi)患者病情惡化,生活質(zhì)量進(jìn)一步下降[9]。因此,臨床上治療CHF要兼顧提高心臟功能和改善生活質(zhì)量。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是全球首個(gè)ARNI類(lèi)藥物,可同時(shí)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)和腦啡肽酶(neprilysin, NEP),起到排鈉利尿、擴(kuò)張血管和改善心室重塑的作用。PARADIGM-HF研究發(fā)現(xiàn),沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者,能夠降低主要終點(diǎn)事件(CHF住院或心血管死亡)風(fēng)險(xiǎn)20%,降低次要終點(diǎn)事件全因死亡風(fēng)險(xiǎn)16%,并改善患者生活質(zhì)量[10]。

本研究觀察了沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)老年HFrEF患者心臟功能及生活質(zhì)量的影響。經(jīng)過(guò)3個(gè)月臨床治療結(jié)果顯示,無(wú)論使用傳統(tǒng)的依那普利或纈沙坦,還是使用新型藥物沙庫(kù)巴曲纈沙坦,均能夠改善心臟功能及生活質(zhì)量;但與對(duì)照組比較,沙庫(kù)巴曲纈沙坦可更進(jìn)一步減少LVEDD,提高LVEF,降低NT-proBNP,延長(zhǎng)6-MWT距離。由于沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以提高CHF患者血漿B型利鈉肽的濃度,但不影響NT-proBNP的濃度,故本研究選擇監(jiān)測(cè)NT-proBNP作為評(píng)價(jià)治療效果的生物學(xué)標(biāo)志物[11]。另外,使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療,老年HFrEF患者的生活質(zhì)量也較對(duì)照組明顯提高,這與國(guó)外研究報(bào)道一致[12]。因此,沙庫(kù)巴曲纈沙坦較傳統(tǒng)藥物可更明顯改善心臟功能以及提高生活質(zhì)量。但是這種新藥改善生活質(zhì)量的作用機(jī)制目前尚不清楚。

有研究表明,可能原因是沙庫(kù)巴曲纈沙坦能夠抑制RAAS活性,降低交感神經(jīng)興奮性,減少水鈉潴留,減輕臨床癥狀,同時(shí)抑制NEP生成,增加利鈉肽濃度,從而減輕心室重構(gòu)[13,14]。另外,沙庫(kù)巴曲纈沙坦還可以降低白細(xì)胞介素(interleukin, IL)-33、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)等炎性細(xì)胞因子水平,可能原因是沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以增加環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷的生成,促進(jìn)一氧化氮合成酶的合成,抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),降低炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生[15,16]。也有研究認(rèn)為,經(jīng)沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療后老年患者的抑郁和焦慮癥狀明顯改善[17]。因此,沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以減輕心室重構(gòu)、抑制炎性反應(yīng)、改善心理狀態(tài)等,提高心臟功能、增加運(yùn)動(dòng)耐力,進(jìn)而改善生活質(zhì)量。

綜上所述,沙庫(kù)巴曲纈沙坦是新型的CHF治療藥物,也是一種神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)劑,具有抑制RAAS、增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的有益作用。它不但可以改善老年HFrEF患者的心臟功能,還可以改善患者的生活質(zhì)量,是治療老年CHF的理想藥物。但本研究樣本量較小,隨訪期較短,故需要開(kāi)展更多試驗(yàn)、更長(zhǎng)時(shí)間研究評(píng)估沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)老年患者生活質(zhì)量的影響。