趙曉英,郭志梅Δ,?；巯?袁 軍,司麗英,常志霞

1.河北省中醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房,河北石家莊 050000;2.河北省中醫(yī)院針灸科,河北石家莊 050000

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染性疾病,該病具有傳染性強(qiáng)、傳播迅速、易感染等特點(diǎn)[1]。主要臨床表現(xiàn)為不同程度發(fā)熱、干咳、呼吸困難,部分患者可伴有鼻塞流涕、咽痛和腹瀉,嚴(yán)重者可快速發(fā)展為急性呼吸系統(tǒng)綜合征,導(dǎo)致死亡[2]。由于兒童免疫功能不成熟,該病患兒感染率及住院率上升,COVID-19嚴(yán)重威脅兒童健康與安全[3],更要引起廣泛關(guān)注。目前,對(duì)兒童危重型COVID-19的相關(guān)報(bào)道有限,因此有必要及時(shí)開(kāi)展相關(guān)流行病學(xué)與臨床研究,不斷提高對(duì)兒童危重型感染的認(rèn)識(shí)和防治。本研究分析總結(jié)了3例兒童危重型COVID-19的臨床特征、治療預(yù)后等,以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 結(jié)合患兒的接觸史、臨床表現(xiàn)和SARS-CoV-2核酸結(jié)果,根據(jù)《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[4]及《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識(shí)(第五版)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn),3例患兒被確診為新型冠狀病毒感染者,臨床分型為危重型,其中2例新生兒為國(guó)內(nèi)報(bào)道年齡最小的危重型患兒,第3例患兒為國(guó)內(nèi)首例報(bào)道的兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征。

病例1,男,出生5 min,2022年12月11日就診于河北省中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱本院)。第5胎,第2產(chǎn),孕41+1周,因其母親“SARS-CoV-2感染”而行剖宮產(chǎn),出生體質(zhì)量 3 800 g,羊水、臍帶、胎盤(pán)、阿氏評(píng)分均正常。患兒生后一般情況可,抱入消毒好的轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱中轉(zhuǎn)入本院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)隔離病區(qū)。出生后1 h出現(xiàn)呼吸困難,皮膚發(fā)紺,病情進(jìn)行性加重,給予“氣管插管術(shù)、呼吸機(jī)輔助呼吸”治療。其母親為COVID-19確診患者(2022年12月10日SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性),無(wú)其他病史。查體:體溫36.3℃,心率140次/分,呼吸90次/分,經(jīng)皮血氧飽和度92%(呼吸機(jī)模式AC,吸氣峰壓26 cmH2O,呼氣末正壓6.5 cmH2O,呼吸頻率40次/分,氧濃度85%),反應(yīng)欠佳,全身未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn),吸氣性三凹征陽(yáng)性,雙肺呼吸音對(duì)稱、粗糙,可聞及濕啰音,心腹查體無(wú)異常,四肢活動(dòng)自如,四肢末端涼,毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3 s。

病例2,女,出生5 min,2022年12月5日就診于本院。第1胎,第1產(chǎn),孕40+4周,因其母親合并“SARS-Cov-2感染”行剖宮產(chǎn),出生體質(zhì)量3 500 g,羊水、臍帶、胎盤(pán)、阿氏評(píng)分均正常,患兒一般情況可,抱入消毒好的轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱中轉(zhuǎn)入本院NICU隔離病區(qū)。出生后1.5 h出現(xiàn)呼吸困難,皮膚發(fā)紺,病情進(jìn)行性加重,給予“氣管插管術(shù)、呼吸機(jī)輔助呼吸”治療。其母為COVID-19確診患者(2022年12月4日SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性),無(wú)其他病史。查體:體溫36.5℃,心率110次/分,呼吸72次/分,經(jīng)皮血氧飽和度93%(呼吸機(jī)模式AC,吸氣峰壓 25 cmH2O,呼氣末正壓5 cmH2O,呼吸頻率40次/分,氧濃度90%),反應(yīng)欠佳,全身未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn),吸氣性三凹征陽(yáng)性,雙肺呼吸音對(duì)稱、粗糙,可聞及濕啰音,心腹查體無(wú)異常,四肢活動(dòng)自如,四肢末端涼,毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3 s。

病例3,男,2歲,2022年11月22日因“發(fā)熱3 d,呼吸困難1 d”轉(zhuǎn)診于本院?；純簽?3+2周早產(chǎn)兒,2020年12月8日出生,因患有重度支氣管肺發(fā)育不良,2020年12月8日至2022年9月6日(共22個(gè)月)持續(xù)行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療,2022年9月7日改為無(wú)創(chuàng)輔助通氣。2022年10月22日行法洛五聯(lián)征手術(shù)治療,術(shù)后呼吸機(jī)參數(shù)無(wú)變化。有COVID-19患者接觸史(其母親2022年11月18日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性)。2022年11月19日患兒發(fā)熱,體溫39.8 ℃,SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性,2022年11月21日患兒出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、心率增快、抽搐,為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入本院,給予“氣管插管術(shù)、呼吸機(jī)輔助呼吸”治療。查體:體溫39.8℃,心率160次/分,呼吸68次/分,經(jīng)皮血氧飽和度90%(呼吸機(jī)模式AC,吸氣峰壓30 cmH2O,呼氣末正壓9 cmH2O,呼吸頻率40次/分,氧濃度90%),神志不清楚,面色欠紅潤(rùn),全身未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn),明顯吸氣性三凹征,雙肺呼吸音粗,可聞及濕啰音,心音低鈍,未聞及病理性雜音,腹部膨隆、軟,肝肋下4 cm可觸及,質(zhì)軟,脾肋下3 cm可觸及,質(zhì)軟,四肢無(wú)自主活動(dòng),四肢末端涼,毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3 s。

1.2影像學(xué)檢查 病例1第1天X線片顯示:兩肺透光度降低,可見(jiàn)散在細(xì)顆粒影; 第7天X線片顯示:兩肺病變加重;第25天X線片顯示:兩肺滲出有所吸收。病例2第1天X線片顯示:兩肺透光度減低,雙肺多發(fā)斑點(diǎn)狀、斑片狀高密度影;第7天X線片顯示:兩肺病變加重;第25天肺部CT顯示:兩肺多發(fā)片狀密度增高影,炎癥未明顯吸收。病例3第1天X線片顯示:兩肺紋理增多、紊亂,右肺多發(fā)小斑片狀高密度影;第30天X線片顯示:兩肺紋理增多、紋理,炎癥有所吸收。

1.3輔助檢查 病例1和病例2入院后立即采集口咽拭子標(biāo)本,檢測(cè)顯示SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性。病例1～3的SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間分別為5 d、5 d和10 d。病例1首次心臟彩超結(jié)果(2022年12月12日):肺動(dòng)脈高壓(中度,60 mm Hg),左心室收縮功能減低[左心室射血分?jǐn)?shù)(LEVF)為50%]。病例2首次心臟彩超結(jié)果(2022年12月9日):肺動(dòng)脈高壓(中度,50 mm Hg),左心室收縮功能減低(LEVF為51%)。病例3首次心臟彩超結(jié)果(2022年11月23日):左心室收縮功能減低(LEVF為47%)。3例患兒肝功能、心肌酶、尿便常規(guī)、顱腦及腎臟超聲均正常。其余檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 3例患兒輔助檢查結(jié)果

1.4臨床特點(diǎn) 病例1和病例2的母親在分娩前1 d確診感染SARS-CoV-2?；純撼錾笫装l(fā)表現(xiàn)為呼吸困難,無(wú)鼻塞、流涕、咳嗽、發(fā)熱癥狀。入院后出現(xiàn)心力衰竭(肝脾腫大,全身水腫,心臟射血分?jǐn)?shù)低)、休克(毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3 s,血壓低,脈搏氧灌注指數(shù)和灌注變異指數(shù)異常)、肺出血、消化道出血、全身硬腫。病例3入院后高熱不退(體溫>39.5 ℃,5 d),伴有干咳、流涕、心力衰竭(肝脾腫大,全身水腫,心臟射血分?jǐn)?shù)低)、肺出血、嘔吐、消化道出血、少尿、驚厥癥狀。

2 結(jié) 果

3例患兒于NICU隔離房間由醫(yī)護(hù)人員采用二級(jí)防護(hù)進(jìn)行護(hù)理診治,藥物使用情況見(jiàn)表2。經(jīng)積極綜合治療后,3例患兒病情均得以及時(shí)控制,分別于治療30 d、25 d、50 d時(shí)改為無(wú)創(chuàng)輔助通氣。病例1和病例2于治療39 d和37 d時(shí)成功撤離呼吸機(jī),痊愈出院。病例3自2022年12月16日起持續(xù)少尿(<1 mL/kg·d),每天給予利尿藥物治療,尿量仍無(wú)改善,腎臟超聲、腎功能正常。3例患兒流行病學(xué)史、診斷和治療流程圖見(jiàn)圖1。

表2 3例患兒藥物使用情況

圖1 3例患兒流行病學(xué)史、診斷和治療流程圖

3 討 論

自2019年12月以來(lái),COVID-19在全球范圍內(nèi)迅速蔓延,人群普遍易感,傳播力和破壞性極強(qiáng),嚴(yán)重影響了社會(huì)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。兒童作為一個(gè)特殊弱勢(shì)群體,免疫力低下,細(xì)胞免疫和體液免疫發(fā)育不完善,易受病原體感染[6]。目前關(guān)于兒童危重型SARS-CoV-2感染報(bào)道較少,檢索到已報(bào)道的3例重型COVID-19新生兒均以發(fā)熱起病(發(fā)病年齡分別為感染后第4、5、7天)[7-9],感染原因考慮與家庭密切接觸有關(guān)。本研究中的2例新生兒以呼吸困難為首發(fā)癥狀,住院期間體溫正常?？紤]傳播途徑和發(fā)病年齡可能影響首發(fā)癥狀。因此,對(duì)疑似母嬰垂直傳播的新生兒需密切監(jiān)測(cè)呼吸情況。與桂明珠等[10]的研究不同,本文中2例新生兒核酸陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間較短,可能與標(biāo)本采集、患兒年幼、免疫功能不完善、病毒載量較低影響結(jié)果有關(guān)。此外,有研究證實(shí),如果患兒在宮內(nèi)感染SARS-CoV-2,可誘發(fā)母體炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)逐步產(chǎn)生抗體對(duì)抗病毒,可加快新生兒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間[11]。

本文中2例新生兒的母親在分娩前1 d確診感染SARS-CoV-2,分娩過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員均佩戴手術(shù)口罩與嬰兒無(wú)接觸,在三級(jí)防護(hù)下娩出新生兒,出生后立即單間隔離,工作人員采用二級(jí)防護(hù)進(jìn)行診療及護(hù)理,所有與嬰兒接觸的醫(yī)護(hù)人員的核酸結(jié)果均為陰性,提示該病可能存在垂直傳播。陳求凝等[11]對(duì)11例新生兒感染病例研究中,也提出存在母嬰垂直傳播的可能性。本研究證實(shí)了宮內(nèi)感染對(duì)新生兒影響極大,可導(dǎo)致出生后合并多臟器損傷,病程較長(zhǎng),病情危重。

有研究報(bào)道SARS-CoV-2通過(guò)與呼吸道血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ(ACE2)受體結(jié)合而致病。ACE2受體在呼吸道、腎、心、腸道、腦、血管內(nèi)皮等人體多種細(xì)胞均有表達(dá),當(dāng)病毒與受體結(jié)合時(shí),直接造成多臟器損傷[5]。因此,可解釋本研究的3例患兒感染后出現(xiàn)肺出血、消化道出血、腎功能受損、驚厥、心功能不全等多系統(tǒng)受累情況。病例1和病例2病情危重,但無(wú)發(fā)熱,分析原因在于:(1)2例患兒為剖宮產(chǎn)娩出,剖宮產(chǎn)時(shí)使用麻醉藥物可能會(huì)影響大腦體溫調(diào)節(jié)中樞,進(jìn)而降低新生兒體溫;(2)2例患兒生后不久出現(xiàn)呼吸困難,新生兒缺氧時(shí)腦的血氧供應(yīng)不足,易造成腦組織損傷,影響新生兒體溫中樞功能[12]。

COVID-19的藥物治療在危重型兒童患者中經(jīng)驗(yàn)有限,本研究的治療方案是在成人治療經(jīng)驗(yàn)中加以調(diào)整。鑒于IVIG在重癥COVID-19救治中取得了一定效果[13],3例患兒在發(fā)病初期均使用IVIG。根據(jù)文獻(xiàn)[5]的治療方案,病例1和病例2短期內(nèi)使用地塞米松減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。幾十年來(lái),穴位按摩已被證明對(duì)足月嬰兒和早產(chǎn)兒都有積極作用[14],3例患兒均實(shí)施合谷穴按摩,從目前本院臨床應(yīng)用效果來(lái)看,穴位按摩有一定的療效。3例患兒采取綜合治療方案后,病情得以迅速控制,病例1和病例2患兒痊愈出院。病例3自恢復(fù)期出現(xiàn)尿少,給予利尿藥物治療,尿量仍無(wú)增加,可能與SARS-CoV-2感染后腦部病變引起抗利尿激素分泌失調(diào)所致[15]。也可能因SARS-CoV-2與腎臟ACE2受體結(jié)合,導(dǎo)致腎損傷,影響尿量。

本文通過(guò)對(duì)3例兒童危重型COVID-19病例分析,以期為臨床危重型COVID-19患兒的診治提供參考。該研究的仍有不足之處,未對(duì)感染的孕婦做臍血、羊水提取,未證實(shí)SARS-CoV-2母嬰傳播途徑,在今后的研究中需要不斷完善。