高 山 李 鵬 劉芳秀 劉 銘 馬廣斌 賈夢龍 楊 楊 于龍?zhí)丁?/p>

（1.濰坊市中醫(yī)院東院區(qū)脊柱骨科，山東 濰坊 261000；2.濰坊市中醫(yī)院醫(yī)療部，山東 濰坊 261000）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折不愈合由德國醫(yī)生Kümmell 于1895 年 首 次 報(bào) 道，故 又 稱“Kümmell’s病”［1］。對于無神經(jīng)癥狀的Kümmell’s 病，臨床多采取經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphoplasty，PKP）治療［2］。濰坊市中醫(yī)院脊柱骨科在采取PKP 治療無神經(jīng)癥狀Kümmell’s病的同時(shí)，術(shù)后予以補(bǔ)腎祛瘀方劑（威靈骨康顆粒）及針刺法，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年5 月—2021 年5 月濰坊市中醫(yī)院脊柱骨科收治的Kümmell’s病患者50例，隨機(jī)分為觀察組及對照組（各25 例），共完成全程隨訪43 例（觀察組22例、對照組21例）。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、病程、病椎比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)濰坊市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者的書面同意。

表1 2組骨Kümmell’s病患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Kümmell’s 病的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：側(cè)位X線示傷椎塌陷，CT示椎體內(nèi)真空裂隙征（IVC），MRI 示裂隙區(qū)域存在積液征；（2）絕經(jīng)后女性及60 歲以上男性，骨密度（Bone mineral density，BMD）T＜-2.5；（3）無手術(shù)禁忌證、符合手術(shù)指征、同意手術(shù)者；（4）受傷＞4 周，僅1 個(gè)責(zé)任椎體者；（5）堅(jiān)持治療并完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折者；（2）骨折塊移位，骨塊侵占椎管≥30%，存在神經(jīng)癥狀者；（3）依從性差，不能配合手術(shù)者。

1.3 治療方法觀察組及對照組均采用PKP 術(shù)式，手術(shù)操作均參照相關(guān)的手術(shù)規(guī)范進(jìn)行，所有手術(shù)均由同組醫(yī)生完成［3］。

2組術(shù)后第1天均加用維D鈣咀嚼片［安士制藥（中山）有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140154，每片含維生素D3100 IU（2.5 μg），碳酸鈣750 mg（相當(dāng)于鈣300 mg）］，每次2 片，每天1 次；骨化三醇膠丸（上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150011，每粒0.25 μg），每次1粒，每天1次。

對照組在此基礎(chǔ)上加用仙靈骨葆膠囊［國藥集團(tuán)同濟(jì)堂（貴州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20025337，0.5 g×30粒/盒］，每次3粒，每天3次。

觀察組加用威靈骨康顆粒及針刺法。威靈骨康顆粒為中藥配方顆粒，組方為威靈仙10 g，續(xù)斷10 g，熟地黃20 g，桂枝12 g，蜂房12 g，雞血藤15 g，土鱉蟲10 g，地龍10 g，制川烏6 g，制草烏6 g，骨碎補(bǔ)10 g，淫羊藿20 g，鹿銜草20 g，甘草6 g。每日1 劑，沖服，每天2次。補(bǔ)腎祛瘀針刺法：腎俞、足三里、太溪、懸鐘，均雙側(cè)取穴，補(bǔ)法，使用一次性無菌針灸針（無錫佳健醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152200225，0.3 mm×40 mm）于患者呼氣時(shí)依次將針刺入淺、中、深層，得氣后重插輕提重復(fù)9 次，吸氣時(shí)將針直接提到淺層，此為1 遍。至針下產(chǎn)生熱感，留針15～20 min，每10 min行針1 次，患者吸氣時(shí)將針拔出。隨后，膈俞、血海、委中點(diǎn)刺放血，用瀉法；大腸俞及阿是穴用平補(bǔ)平瀉法，得氣為度，留針30 min取針。

服用維D鈣咀嚼片、骨化三醇膠丸、仙靈骨葆膠囊、威靈骨康顆粒維持12 周，針刺以7 d 為1 個(gè)療程，每個(gè)療程間隔1周，共4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)比較2組的視覺模擬量表（VAS）評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分以及中醫(yī)證候評分。ODI 評分包括疼痛程度、日常生活自理能力等選項(xiàng)，由輕至重計(jì)0～100分。中醫(yī)證候評分依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］制定，包括腰背疼痛、翻身疼痛、腰膝酸軟、下肢疼痛、下肢痿弱、肌肉抽搐、脊柱壓痛及總積分，每項(xiàng)由輕至重計(jì)0～5分，共35分。

影像指標(biāo)包括椎體前緣高度（Anterior vertebral height，AVH）、椎體后凸角度（Kyphotic angle，KA）及BMD。KA采用責(zé)任椎體側(cè)位上下終板延長線所成夾角。

術(shù)后隨訪12 周，于術(shù)前、術(shù)后1 d 及術(shù)后1、4、8、12 周隨訪，記錄VAS、ODI、中醫(yī)證候評分，于術(shù)前、術(shù)后12周測AVH、KA、BMD。

療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］將臨床療效分為顯效、有效、無效。顯效：疼痛消失，ODI改善＞70%，AVH、BMD 增加，KA 減?。挥行В禾弁淳徑?，ODI 改善＞30%且≤70%，AVH、BMD、KA 改善或無變化；無效：疼痛緩解不顯，ODI 改善≤30%，AVH、KA、BMD 改善或無變化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。計(jì)量資料比較，采用單因素方差分析或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS、ODI、中醫(yī)證候評分2 組患者術(shù)后VAS、ODI、中醫(yī)證候評分均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組術(shù)后4、8、12周VAS、ODI、中醫(yī)證候評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他節(jié)點(diǎn)，2 組指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組Kümmell’s病患者VAS、ODI、中醫(yī)證候評分比較 （± s，分）

注：與本組術(shù)前比較，1）P＜0.05。

術(shù)后12周2.73±0.771）3.24±0.701）5.184 0.028 26.41±2.201）28.33±2.711）6.577 0.014 10.18±2.381）11.48±1.601）4.328 0.044指標(biāo)VAS組別觀察組對照組例數(shù)22 21 F值P值ODI 觀察組對照組22 21 F值P值中醫(yī)證候評分觀察組對照組22 21 F值P值術(shù)前8.77±0.75 8.61±0.80 0.419 0.521 82.18±6.31 84.38±4.04 1.833 0.183 27.64±2.38 27.19±2.38 0.377 0.543術(shù)后1 d 2.32±0.651）2.43±0.681）0.300 0.587 26.68±2.511）25.95±2.991）0.752 0.391 10.95±1.961）11.48±1.571）0.921 0.343術(shù)后1周2.59±0.671）2.67±0.731）0.127 0.724 27.14±2.231）28.52±2.861）3.166 0.083 10.64±2.191）11.29±1.421）1.314 0.258術(shù)后4周2.67±0.661）3.19±0.601）7.246 0.010 26.23±2.331）27.86±2.741）4.425 0.042 10.55±2.221）11.76±1.611）4.198 0.047術(shù)后8周2.59±0.731）3.05±0.591）5.029 0.030 25.64±2.421）27.67±2.731）6.682 0.013 10.36±2.191）11.62±1.691）4.393 0.042

2.2 AVH、KA、BMD 2 組術(shù)后AVH、KA、BMD 均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組術(shù)后12 周AVH、KA、BMD 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組Kümmell’s病患者AVH、KA、BMD比較 （± s）

表3 2組Kümmell’s病患者AVH、KA、BMD比較 （± s）

注：與本組術(shù)前比較，1）P＜0.05。

組別觀察組對照組F值P值例數(shù)22 21術(shù)前術(shù)后12周BMD/（g/cm3）0.86±0.051）0.87±0.031）0.835 0.366 AVH/mm 14.80±1.52 15.00±1.20 0.226 0.637 KA/°18.00±3.40 19.00±4.18 0.753 0.391 BMD/（g/cm3）0.79±0.05 0.78±0.07 0.068 0.796 AVH/mm 19.40±1.461）18.80±1.741）1.479 0.231 KA/°6.00±0.811）6.20±0.881）0.619 0.436

2.3 療效觀察組總有效率為95.45%（21/22），對照組總有效率為95.24%（20/21），2 組比較，總體療效相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組Kümmell’s病患者療效比較

3 討論

Kümmell’s病以胸、腰背部疼痛、活動受限為主要臨床表現(xiàn)，伴有漸進(jìn)性出現(xiàn)的脊柱后凸畸形，甚至伴脊髓、神經(jīng)受壓的神經(jīng)癥狀。本病依據(jù)影像及臨床癥狀分為3期，1 期、2 期首選PKP。PKP 在局部麻醉下操作，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)中利用球囊后凸成形，能恢復(fù)椎體高度，降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，快速緩解疼痛［5，6］。Kümmell’s病的中醫(yī)病機(jī)主要包括腎虛和血瘀2個(gè)方面。腎藏精，主骨、生髓。腎精不足則髓化生無源，骨骼失養(yǎng)；骨折日久，椎體內(nèi)外瘀血停滯，痹阻經(jīng)脈，不通則痛。所以本病以瘀血痹阻為標(biāo)，腎虛骨枯為本。治療上主張補(bǔ)腎壯骨、祛瘀通痹。本研究中，我們在補(bǔ)腎祛瘀原則的指導(dǎo)下，制定威靈骨康顆粒與針刺相結(jié)合的方案對患者進(jìn)行治療。

威靈骨康顆粒是濰坊市中醫(yī)院骨科元老——譚磊主任醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)方劑。該方劑主要功效為補(bǔ)腎填精壯骨、祛瘀通絡(luò)止痛。方中熟地黃、淫羊藿、威靈仙為君，3味溫藥合用，既能補(bǔ)腎填精、強(qiáng)筋壯骨，又能祛風(fēng)通絡(luò)、除痹止痛，有助于消除骨折日久而造成的瘀血痹阻。續(xù)斷、骨碎補(bǔ)為骨折病常用組合，起到補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、續(xù)骨折、止痹痛的作用；鹿銜草性溫，除補(bǔ)益肝腎之外，尚能溫通經(jīng)脈、祛風(fēng)除痹；土鱉蟲、蜂房、地龍逐痰破積、祛風(fēng)通絡(luò)；雞血藤補(bǔ)血活血通絡(luò)，此7種藥物共為臣藥。桂枝溫通經(jīng)脈，川烏、草烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，3味溫藥為佐，加強(qiáng)溫通經(jīng)脈、除痹痛的功效。甘草為使，調(diào)和諸藥。此外，采取補(bǔ)腎祛瘀針刺法，其中雙側(cè)腎俞、足三里、太溪、懸鐘使用補(bǔ)法，雙側(cè)膈俞、血海、委中點(diǎn)刺放血，大腸俞及阿是穴行平補(bǔ)平瀉法。諸穴配伍，針對Kümmell’s病腎虛血瘀的本質(zhì)，使瘀得祛、腎得補(bǔ)、筋骨得養(yǎng)，達(dá)到改善腰背部疼痛，促進(jìn)人體恢復(fù)的目的。

本次研究中2 組患者從術(shù)后1 d 至術(shù)后第12 周，各觀察節(jié)點(diǎn)的VAS、ODI、中醫(yī)證候評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；且2 組患者術(shù)后12 周AVH、KA、BMD 均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；2 組總有效率均在95%以上，但總體臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明2種方案臨床療效均較好，均能顯著改善疼痛，提高生活質(zhì)量，改善中醫(yī)證候，并能增加椎體前緣高度，降低脊柱后凸角度，增加骨密度，均可作為Kümmell’s病的綜合治療方案。但從術(shù)后4周開始至術(shù)后12周，觀察組VAS、ODI、中醫(yī)證候評分改善更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而2 組AVH、KA、BMD 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說明觀察組自術(shù)后第4 周起至12 周，在緩解Kümmell’s 病PKP 術(shù)后殘留疼痛、提高術(shù)后生活質(zhì)量等方面優(yōu)于對照組，效果更持久；而在增加椎體前緣高度、降低椎體后凸角度、增加骨密度等方面，2組作用相當(dāng)。

綜上，補(bǔ)腎祛瘀治則指導(dǎo)下制定的威靈骨康顆粒與針刺相結(jié)合的治療方案在緩解Kümmell’s病患者PKP 術(shù)后殘留疼痛、提高術(shù)后生活質(zhì)量等方面效果更好，效果更持久，可促進(jìn)患者更快地恢復(fù)日常生活能力，值得研究推廣。