周 彥

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸疝外科，遼寧 沈陽 110001）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床學(xué)科緊密聯(lián)系的橋梁，非常注重實(shí)踐操作和經(jīng)驗(yàn)的積累，其學(xué)科性質(zhì)對(duì)學(xué)生中醫(yī)臨床思維的形成和啟發(fā)均居于非常重要的地位［1］。作為低年資的中醫(yī)醫(yī)師，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)極度匱乏，臨床見習(xí)教學(xué)能讓其在接觸真實(shí)病例的同時(shí)快速掌握規(guī)范的中醫(yī)四診、病案書寫等技能要點(diǎn)，培養(yǎng)中醫(yī)思維邏輯［2］。目前臨床實(shí)習(xí)的培訓(xùn)方法較多，因此采用有效的過程教學(xué)評(píng)估方法對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)效果準(zhǔn)確評(píng)估尤為重要。迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）和操作技能直接觀察評(píng)估（DOPS）是目前較為常用的臨床教學(xué)效果評(píng)估量表，且在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)效果評(píng)估中應(yīng)用較少?；诖?，本研究分析Mini-CEX 和DOPS 在中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果評(píng)估中的一致性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月—2021 年12 月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的低年資臨床醫(yī)師34名作為研究對(duì)象，男28名，女6名；年齡23～30歲，平均（28.3±3.6）歲；教育背景：本科21 名，研究生13 名；職稱：均為初級(jí)職稱；工作時(shí)間：1年7名，2年16名，3年11名。

1.2 研究方法由帶教老師用Mini-CEX、DOPS 量表對(duì)34 名實(shí)習(xí)期臨床醫(yī)生的培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。實(shí)習(xí)生按照教學(xué)大綱、帶教計(jì)劃的相關(guān)要求進(jìn)行培訓(xùn)，包括入科教育、查房教學(xué)、臨床小講課、病例討論、中醫(yī)技能（中醫(yī)四診、中醫(yī)治療手法）培訓(xùn)等教學(xué)內(nèi)容。每2 周使用Mini-CEX、DOPS 量表分別對(duì)實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。連續(xù)帶教6 周，對(duì)3 次考核的評(píng)分結(jié)果進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 考核工具及方法Mini-CEX 評(píng)分量表包含病史收集、體格檢查、中醫(yī)辨證診斷、人文素養(yǎng)、醫(yī)患交流、組織效能及整體表現(xiàn)等7個(gè)維度。

DOPS評(píng)分量表則有中醫(yī)理論相關(guān)知識(shí)、中醫(yī)治法操作前準(zhǔn)備、人文素養(yǎng)及專業(yè)素質(zhì)、健康教育和醫(yī)患交流、隱私保護(hù)、中醫(yī)療法技能操作過程、操作中臨床判斷、無菌技術(shù)及整體表現(xiàn)9個(gè)維度。DOPS重點(diǎn)考核中醫(yī)四診望聞問切、針灸、推拿、中藥貼敷等內(nèi)科的臨床操作。每次考核時(shí)間為40 min，30 min為實(shí)習(xí)培訓(xùn)效果考核，10 min為考核反饋。考核反饋分為帶教老師和實(shí)習(xí)生2方面。

所有帶教老師均為中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院資深醫(yī)師，且都熟悉并掌握Mini-CEX 評(píng)估、DOPS 評(píng)估、反饋標(biāo)準(zhǔn)，確保實(shí)習(xí)生培訓(xùn)考核的同質(zhì)性。考核反饋時(shí)教師多給予鼓勵(lì)和肯定，提出正面積極的建議，避免指責(zé)、批評(píng)等負(fù)面意見?？己私Y(jié)果分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為4 級(jí)：（1）表現(xiàn)優(yōu)異，評(píng)分在7～9 分；（2）合格，評(píng)分4～6 分；（3）稍差，1～3分；（4）未觀察到，0分［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間行x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，組間行t檢驗(yàn)，多次檢測(cè)數(shù)據(jù)采用F檢驗(yàn)；Mini-CEX 與DOPS 量表考核結(jié)果的一致性采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）檢驗(yàn)，ICC＜0.4 分即一致性差；0.40～0.75間表示一致性良好；≥0.75 分表示一致性優(yōu)［4］。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Mini-CEX量表考核結(jié)果評(píng)分情況34 名實(shí)習(xí)生接受6 周實(shí)習(xí)培訓(xùn)，且均完成3 次培訓(xùn)考核及反饋評(píng)估。第1 次考核時(shí)實(shí)習(xí)生7 項(xiàng)評(píng)分普遍在3～5 分，其中中醫(yī)辨證診斷、人文素養(yǎng)、醫(yī)患交流及組織效能評(píng)分略低于其他3項(xiàng)（P＞0.05）。第2次考核時(shí)，實(shí)習(xí)生各項(xiàng)評(píng)分均在4～6 分，較第1 次考核時(shí)明顯升高（P＜0.05）。第3次考核時(shí)，各項(xiàng)能力評(píng)分在6～7 分，與第1 次、第2 次考核時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 34名實(shí)習(xí)生3次考核Mini-CEX量表結(jié)果評(píng)分情況比較 （± s，分）

表1 34名實(shí)習(xí)生3次考核Mini-CEX量表結(jié)果評(píng)分情況比較 （± s，分）

注：與第1次考核評(píng)分比較，1）P＜0.05；與第2次考核評(píng)分比較，2）P＜0.05。

P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001項(xiàng)目病史收集體格檢查中醫(yī)辨證診斷人文素養(yǎng)醫(yī)患交流組織效能整體表現(xiàn)人數(shù)34 34 34 34 34 34 34第1次考核4.60±0.74 4.11±0.80 3.62±0.66 3.75±0.71 3.60±0.53 3.46±0.85 4.05±0.63第2次考核5.83±0.521）5.23±0.611）4.70±0.371）4.32±0.421）4.28±0.551）4.47±0.491）5.12±0.741）第3次考核7.84±0.521）2）7.41±0.361）2）6.48±0.551）2）6.17±0.671）2）6.15±0.561）2）6.35±0.601）2）7.08±0.451）2）F值6.302 5.247 4.362 4.021 3.805 4.110 4.760

2.2 DOPS評(píng)分結(jié)果情況第1 次考核時(shí)實(shí)習(xí)生9 個(gè)項(xiàng)目評(píng)分主要在4～5 分，人文素養(yǎng)及專業(yè)素質(zhì)、健康教育和醫(yī)患交流、中醫(yī)療法技能操作過程及操作中臨床判斷評(píng)分相對(duì)較低。第2 次考核時(shí)，實(shí)習(xí)生各項(xiàng)評(píng)分均在5～6 分段，較第1 次考核時(shí)各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高（P＜0.05）。第3 次考核時(shí)，各項(xiàng)能力評(píng)分在6～7 分，與第1 次、第2 次考核時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3次考核DOPS評(píng)分結(jié)果情況比較 （± s，分）

表2 3次考核DOPS評(píng)分結(jié)果情況比較 （± s，分）

注：與第1次考核評(píng)分比較，1）P＜0.05；與第2次考核評(píng)分比較，2）P＜0.05。

項(xiàng)目中醫(yī)理論相關(guān)知識(shí)中醫(yī)治法操作前準(zhǔn)備人文素養(yǎng)及專業(yè)素質(zhì)健康教育和醫(yī)患交流隱私保護(hù)中醫(yī)療法技能操作過程操作中臨床判斷無菌技術(shù)整體表現(xiàn)P值＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01人數(shù)34 34 34 34 34 34 34 34 34第1次考核4.76±0.71 4.63±0.45 4.16±0.39 4.20±0.44 4.38±0.52 4.22±0.65 4.29±0.41 4.57±0.83 4.48±0.52第2次考核5.86±0.671）5.41±0.401）5.33±0.541）5.08±0.601）5.93±0.471）5.85±0.391）5.11±0.361）5.72±0.451）5.67±0.581）第3次考核6.53±0.531）2）6.33±0.621）2）5.92±0.371）2）5.84±0.411）2）6.85±0.601）2）7.10±0.381）2）6.04±0.711）2）7.03±0.661）2）6.82±0.721）2）F值3.674 3.317 2.841 2.633 4.736 6.201 4.252 5.841 4.662

2.3 Mini-CEX與DOPS考核評(píng)分的一致性檢驗(yàn)分別取Mini-CEX與DOPS量表中相同/類似的考核項(xiàng)目進(jìn)行分析，即“中醫(yī)辨證診斷-中醫(yī)理論知識(shí)”“人文素養(yǎng)-人文素養(yǎng)及專業(yè)素質(zhì)”“醫(yī)患交流-健康教育和醫(yī)患交流”“組織效能-中醫(yī)療法技能操作過程”“整體表現(xiàn)-整體表現(xiàn)”，且均以第3 次考核評(píng)分結(jié)果為準(zhǔn)。將5 個(gè)考核項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果分別錄入SPSS 軟件，統(tǒng)計(jì)分析2 種考核量表對(duì)同一項(xiàng)目考核的ICC 值，結(jié)果顯示2 種量表在“醫(yī)患交流”方面的評(píng)估一致性最高，“中醫(yī)辨證診斷-中醫(yī)理論知識(shí)”一致性最低，整體一致性良好。見表3。

表3 Mini-CEX與DOPS對(duì)臨床實(shí)習(xí)考核評(píng)分的一致性檢驗(yàn)

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是學(xué)習(xí)末期非常重要的階段，也是理論知識(shí)與實(shí)踐緊密結(jié)合的橋梁。對(duì)于中醫(yī)臨床學(xué)生而言，實(shí)習(xí)培訓(xùn)能夠幫助其明確知識(shí)結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化專業(yè)方向教育，更系統(tǒng)地學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能，逐漸成長(zhǎng)為一位合格的醫(yī)師。但目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)課程教學(xué)依然存在諸多問題，如實(shí)習(xí)初期帶教老師更傾向于采用課堂授課模式，無法調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的積極主動(dòng)性，導(dǎo)致實(shí)踐能力無法得到鍛煉［5］；實(shí)習(xí)后期部分帶教老師采用“放養(yǎng)式”管理，由實(shí)習(xí)生自行診療且沒有對(duì)整個(gè)診療過程進(jìn)行觀察指導(dǎo)，學(xué)生不能發(fā)現(xiàn)自己的問題也無法受到啟發(fā)并進(jìn)步［6］。為了解決實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問題，需要對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋，從而不斷地改進(jìn)教學(xué)方式。1969年美國教育家Bloom將形成性評(píng)價(jià)用于教學(xué)，并提出“診斷性評(píng)價(jià)-形成性評(píng)價(jià)-終結(jié)性評(píng)價(jià)”的體系，此后該形成性評(píng)價(jià)逐漸被應(yīng)用于各個(gè)學(xué)科的教育培訓(xùn)方式反饋中。在中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)帶教中開展形成性評(píng)價(jià)，可以反饋目前存在的問題，指導(dǎo)帶教老師不斷地改進(jìn)和優(yōu)化，從而提升實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性?；谛纬尚栽u(píng)價(jià)的帶教模式能夠準(zhǔn)確反映實(shí)習(xí)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床操作技能的掌握情況，以及時(shí)給予具有針對(duì)性的糾錯(cuò)和講解。最后進(jìn)行終結(jié)性評(píng)價(jià)，讓實(shí)習(xí)生充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，不斷強(qiáng)化自身專業(yè)素質(zhì)和技能。

翻閱國內(nèi)外應(yīng)用Mini-CEX 及DOPS 量表在醫(yī)學(xué)教學(xué)及實(shí)習(xí)培訓(xùn)中的相關(guān)文獻(xiàn)及經(jīng)驗(yàn)［7-9］，再結(jié)合中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一院中醫(yī)內(nèi)科的臨床工作特點(diǎn)，對(duì)2 個(gè)評(píng)估表的考核項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整并且用于實(shí)習(xí)生培訓(xùn)的考核工作中。Mini-CEX 是基于傳統(tǒng)臨床評(píng)估演練發(fā)展而來的評(píng)估方式，不僅操作簡(jiǎn)單，還能夠與正常的臨床工作同步，實(shí)現(xiàn)多次重復(fù)評(píng)估，更為全面地反饋實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效果及臨床水平。每次評(píng)估時(shí)間約為15～20 min，用時(shí)較少，不會(huì)給帶教老師及患者造成額外的工作壓力和精神壓力［10］。DOPS 評(píng)分量表的優(yōu)勢(shì)是可以對(duì)實(shí)習(xí)生臨床技能進(jìn)行全面評(píng)估，幫助實(shí)習(xí)生培養(yǎng)中醫(yī)思維，并且將中醫(yī)理論觀念逐漸與臨床技能操作相融合。實(shí)時(shí)評(píng)估后可以快速對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床能力進(jìn)行反饋和指導(dǎo)，加深其理解和記憶。此外，帶教老師能夠針對(duì)群體共性問題進(jìn)行集中解答，提升效率［11，12］。

本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)6 周實(shí)習(xí)帶教期的3 次評(píng)估發(fā)現(xiàn)，Mini-CEX 與DOPS 量表各項(xiàng)目評(píng)分均呈持續(xù)升高狀態(tài)，且在第3次評(píng)估時(shí)Mini-CEX 量表各項(xiàng)目評(píng)分均達(dá)到6 分以上，其中病史收集、體格檢查、整體表現(xiàn)評(píng)分均達(dá)到7 分以上。DOPS 量表各項(xiàng)目評(píng)分均達(dá)到5.8 分以上，其中7 分以上的項(xiàng)目包括中醫(yī)療法技能操作過程及無菌技術(shù)。提示2 種考核評(píng)估量表均能夠反饋實(shí)習(xí)生實(shí)踐中存在的問題，并且?guī)椭鷰Ы汤蠋熆焖僬莆涨闆r，適時(shí)給予針對(duì)性指導(dǎo)。關(guān)于Mini-CEX 與DOPS 量表在教學(xué)考核評(píng)估中的關(guān)聯(lián)效度、內(nèi)容效度，國內(nèi)學(xué)者研究較少，尤其是針對(duì)中醫(yī)實(shí)習(xí)生考核評(píng)估，缺乏權(quán)威的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，因此2 種評(píng)估手段的一致性一直以來都是業(yè)界難題。本研究通過對(duì)2 個(gè)量表的5 條項(xiàng)目進(jìn)行等效關(guān)聯(lián)，采用ICC值評(píng)估其一致性。結(jié)果顯示，5個(gè)等效關(guān)聯(lián)項(xiàng)目的ICC 值均在0.40～0.75，由此說明Mini-CEX 與DOPS量表在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)生帶教效果評(píng)估中一致性良好。

綜上所述，Mini-CEX與DOPS量表均能夠?qū)崟r(shí)反饋實(shí)習(xí)生帶教過程中存在的問題，幫助帶教老師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并適時(shí)指導(dǎo)，初步測(cè)試結(jié)果顯示2種量表在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)考核評(píng)估中一致性良好。但本研究也有一定的局限性：（1）醫(yī)院實(shí)習(xí)生人數(shù)較少，所以整個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一定偏倚；（2）本研究基于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)對(duì)Mini-CEX與DOPS量表的部分項(xiàng)目進(jìn)行改良，是否具有科學(xué)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。希望在以后的研究中咨詢業(yè)內(nèi)權(quán)威人士，針對(duì)中醫(yī)臨床教學(xué)特點(diǎn)對(duì)2種量表制定新的評(píng)估項(xiàng)目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并且擴(kuò)大樣本量，更準(zhǔn)確地評(píng)估Mini-CEX與DOPS量表在中醫(yī)內(nèi)科實(shí)習(xí)考核評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。